胶质瘤合并认知障碍个案护理

胶质瘤合并认知障碍个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，56岁，已婚，退休小学教师，因“间断头痛3个月，加重伴记忆力下降1周”于202X年X月X日入院。既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病病史，无手术、外伤及药物过敏史。家族史：母亲患高血压，无遗传病及肿瘤家族史。患者家庭关系和睦，子女均在本地工作，可提供照顾。（二）现病史与入院情况患者3个月前无明显诱因出现间断性前额部胀痛，休息后可缓解，未予重视；1个月前头痛频率增加，伴恶心，外院头颅CT提示“左额叶占位性病变”；1周前头痛加重，记忆力明显下降，不能回忆当天事件，偶尔认错家人，伴行走不稳，无抽搐及意识障碍。入院时查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；GCS评分12分（睁眼4分，回答问题3分，指令动作5分），神志清楚，精神差，前额部压痛（+）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；左侧肢体肌力4级，右侧5级，双侧肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；闭目难立征（+），直线行走不能，指鼻试验左侧欠稳准。（三）专科评估神经系统评估：神志清楚，前额部压痛（+），眼球活动正常，无眼震；左侧肢体肌力4级，右侧5级，闭目难立征（+），直线行走不能，左侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，无吞咽及构音障碍。认知功能评估：简易精神状态检查表（MMSE）评分18分（总分30分），其中定向力5分（时间定向2分、地点定向3分）、记忆力1分、注意力和计算力2分、回忆能力1分、语言能力9分，提示中度认知障碍；蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分14分（总分30分），视空间与执行功能2分、注意力2分、延迟回忆1分，提示记忆、注意力、视空间功能全面受损。日常生活能力评估：Barthel指数评分55分（总分100分），进食8分、洗漱3分、穿衣5分、如厕5分、行走5分、上下楼梯0分、洗澡0分、二便控制各10分、床椅转移9分，提示中度日常生活能力受损，需他人协助。心理状态评估：焦虑自评量表（SAS）标准分65分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）标准分52分（轻度抑郁），患者情绪低落，对治疗缺乏信心，主诉“记性差，以后是累赘”。（四）辅助检查结果头颅MRI（入院前3天，外院）：左额叶见3.5cm×4.0cm×3.8cm类圆形异常信号影，T1WI低信号、T2WI及FLAIR高信号，边界欠清，增强扫描呈不均匀环形强化，周围脑组织水肿明显，左侧脑室前角受压，中线结构轻度右移（0.3cm），考虑高级别胶质瘤（WHOIII-IV级）。头颅CT（入院当天）：左额叶占位性病变伴周围水肿，中线结构轻度右移，未见出血灶。实验室检查：血常规WBC6.5×10⁹/L、N58%、Hb125g/L、PLT230×10⁹/L；血生化GLU5.6mmol/L、BUN5.2mmol/L、Cr78μmol/L、ALT28U/L、AST25U/L，电解质及凝血功能均正常。其他检查：心电图示窦性心律，胸部CT、腹部超声未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍与胶质瘤压迫脑组织致颅内压升高有关。依据：患者GCS评分12分，精神差，偶尔出现短暂意识模糊，对周围环境反应迟钝，颅内压监测偶超200mmH2O（正常80-180mmH2O）。（二）记忆障碍与左额叶肿瘤侵犯记忆中枢致脑组织损伤有关。依据：MMSE18分、MoCA14分，患者不能回忆当天早餐内容、就诊原因，对熟悉物品偶尔叫错名称，远期记忆（子女出生年月）相对保留。（三）肢体活动障碍（左侧）与肿瘤压迫运动神经通路有关。依据：左侧肢体肌力4级，闭目难立征（+），直线行走不能，Barthel指数行走项目仅5分，需他人搀扶行走。（四）营养失调：低于机体需要量与食欲下降、认知障碍致进食不规律有关。依据：患者BMI20.3kg/m²（接近正常下限），近1个月体重下降3kg，主诉“没胃口”，进食速度慢，偶尔漏食，前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。（五）焦虑与疾病预后不确定、认知下降致自我认同降低有关。依据：SAS标准分65分，患者情绪低落，频繁询问“病能治好吗”，夜间入睡困难、易醒。（六）有受伤的风险与认知障碍（判断力下降）、肢体活动障碍（行走不稳）有关。依据：患者曾在床边站立险些跌倒，偶尔试图触摸病房电源，左侧肌力下降致行走需搀扶。（七）知识缺乏（患者及家属）与对胶质瘤疾病知识、认知障碍护理方法不了解有关。依据：家属询问“胶质瘤会传染吗”“记性差怎么照顾”，患者不能说出服用药物名称及作用。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-2周）意识障碍减轻：GCS评分提升至13-14分，神志清楚，无明显意识模糊发作，颅内压稳定在正常范围。记忆功能改善：MMSE评分提升1-2分，能准确回忆当前日期、主管护士姓名，常用物品识别正确率≥80%。肢体活动提升：左侧肌力恢复至4+级，能在他人轻扶下直线行走10米以上，闭目难立征转为（±）。营养状况维持：体重无下降，BMI稳定在20.3kg/m²左右，进食量较入院增加10%-15%。焦虑缓解：SAS标准分降至50分以下，夜间入睡时间＜30分钟，睡眠时间6-7小时/晚。无受伤事件：能在提醒下避开危险物品，行走主动寻求协助。知识掌握：家属能正确执行1-2项记忆及康复训练，患者能说出1种药物名称及作用。（二）长期目标（入院3-4周，出院后1个月）意识稳定：GCS评分14-15分，定向力基本正常。认知改善：MMSE20-22分、MoCA16-18分，近期重要事件回忆准确，物品识别正确率≥90%。肢体功能提升：左侧肌力5-级，能独立直线行走30米以上，Barthel指数≥80分，基本生活自理。营养良好：体重增加1-2kg，BMI21-22kg/m²，白蛋白≥35g/L，营养均衡。心理良好：SAS≤40分、SDS≤50分，对康复有信心，情绪稳定。护理掌握：家属能独立完成所有护理操作，识别病情变化并处理，患者能说出所有药物信息。四、护理过程与干预措施（一）急性意识障碍的护理病情监测：每2小时测生命体征，每1小时行GCS评分，每4小时用无创颅内压监测仪测颅内压。若BP＞150/90mmHg、P＜60次/分，或GCS评分下降≥1分，立即报告医生；颅内压＞200mmH2O时，遵医嘱予20%甘露醇250ml快速静滴（30分钟内滴完），用药后30分钟复查。每2小时观察瞳孔及肌力，若瞳孔不等大或肌力下降，警惕脑疝，备好抢救器械。呼吸道管理：取床头抬高30°卧位，头偏向一侧防误吸；每2小时翻身拍背，痰液黏稠时予生理盐水5ml+氨溴索15mg雾化吸入（每天2次，每次15分钟）；鼻导管吸氧2-3L/min，维持血氧饱和度＞95%，低于93%时调整氧流量。环境管理：保持病房安静，温度22-24℃、湿度50%-60%，光线柔和，减少刺激，每天通风2次（每次30分钟）。（二）记忆障碍的护理个性化记忆训练：每天上午10点、下午3点各训练30分钟。定向力训练：告知患者日期、科室、医护姓名，让其重复；实物联想训练：用患者熟悉的水杯、家属照片，展示后5分钟让其回忆名称及用途，正确后用该水杯饮水强化记忆；注意力训练：用“数字划消”法（划掉1-50中的“3”），每天1次，记录正确率并调整难度；远期记忆唤醒：每天聊患者工作经历、子女趣事，促进记忆关联。环境提示：病房门口贴床号姓名，卫生间贴图片标识，常用物品（水杯、毛巾）固定放床头柜左侧并贴标签，床头放提示板记录当天重要事项（如“10点CT检查”），用彩色大字书写。情感支持：与患者交流时语速慢、语气温和，重复2-3次；患者自卑时安慰“慢慢训练会好”；指导家属每天陪伴1-2小时，聊家庭琐事，避免指责“你又忘了”。（三）肢体活动障碍的护理康复训练：与康复师协作，每天上午9点、下午4点各训练40分钟。肌力训练：左上肢屈伸肘、肩关节外展内收（每次10-15次，2组），左下肢屈伸膝、踝背伸跖屈（同前），主动困难时协助被动运动；平衡训练：先坐床边双足着地扶床（5-10分钟，2组），再站立（家属保护），闭眼站立5秒渐至15秒；行走训练：家属扶患者左侧，指导步幅30cm、速度10-15步/分，每次5-10米，渐增至20米，训练后休息10分钟。并发症预防：每2小时翻身，用气垫床（压力20-30mmHg），温水擦浴骨隆突处并涂润肤露，防压疮；每2小时指导踝泵运动（10-15次），每天测下肢腿围，腿围增1cm以上时予气压治疗（每天2次，30分钟/次），防深静脉血栓；卧床时左膝垫5cm软枕、踝部垫足垫，保持功能位，防关节畸形。（四）营养失调的护理饮食计划：与营养师制定每天1800kcal饮食（蛋白质90g、碳水247g、脂肪50g），选择易消化食物（鸡蛋、鱼肉、蔬菜粥），少量多餐（每天5-6餐：7:00、10:00、12:00、15:00、18:00、21:00），每餐300-400ml，进食时取半坐位防呛咳，必要时协助喂食。食欲改善：按患者口味做软烂食物（如冬瓜排骨汤、蔬菜粥），进食时家属陪伴，避免治疗操作干扰；食欲差时遵医嘱予甲地孕酮分散片160mgqd，观察有无恶心反应。营养监测：每周测体重，记录进食量，计算热量摄入；每周复查血常规、白蛋白，前白蛋白＜200mg/L时予瑞素500mlqd口服补充。（五）焦虑的护理心理沟通：每周重评SAS、SDS，每天沟通15-20分钟，解答疑问“胶质瘤可通过治疗延长生存期”，避免隐瞒病情；鼓励患者说需求，及时安慰。放松训练：每天上午8点、晚上8点各做10分钟腹式呼吸（吸气5秒鼓腹、呼气7秒收腹），下午播放古典音乐（30-40分贝）20分钟，助其放松。家庭支持：指导家属多鼓励患者，避免焦虑情绪传递；建议子女每周探视3-4次，每次≥1小时，聊开心事；需时联系宗教人士给予精神支持。（六）有受伤风险的护理环境改造：移除病房尖锐物品、热水瓶，电源插座装1.5m以上，床旁及卫生间装扶手，地面铺防滑垫，夜间开地灯；常用物品放伸手可及处，呼叫铃贴彩色标签。防护措施：白天家属/护工陪伴，夜间每30分钟巡视；躁动时遵医嘱用腕部约束带（松紧可伸1-2指），每2小时放松15-20分钟，观察皮肤；用Morse量表每天评跌倒风险，高风险者戴黄腕带、床头贴标识。安全教育：每天用简单语言讲“按铃求助，不摸电源”，配合手势演示；向家属发“防跌倒手册”，教跌倒后应急处理（评估意识、拨急救电话），现场模拟考核。（七）知识缺乏的护理疾病教育：向患者用图片讲“胶质瘤非传染病，需手术化疗”，每天10分钟，让其重复重点；向家属详讲病因、治疗、预后，发“护理指南”，每周开30分钟家属座谈会答疑。用药教育：列药物卡片（硝苯地平、甘露醇等），每天讲1种药物的剂量、作用、注意事项（如“硝苯地平不嚼碎”），让患者复述；向家属讲不良反应（甘露醇致多尿），发用药清单，指导协助服药。技能培训：教家属记忆及康复训练方法，现场操作纠正；教病情变化识别（头痛加重、抽搐）及处理，情景模拟练习，每周考核。五、护理反思与改进（一）护理成效4周护理后，患者GCS评分15分，颅内压稳定；MMSE22分、MoCA18分，近期事件回忆准确；左侧肌力5-级，能独立走30米，Barthel指数85分；体重54kg（增2kg），白蛋白38g/L；SAS38分、SDS45分，情绪稳定；无受伤事件，家属能独立护理，患者能说出所有药物信息。（二）存在问题认知训练个性化不足：前期抽象记忆训练占比50%，患者正确率仅40%，实物记忆正确率85%，未充分发挥优势。家属教育深度不够：家属对出院后居家改造、复发识别掌握不足，出院考核复发迹象识别正确率仅60%。夜间防护漏洞：第3周患者夜间自行下床取水杯险些跌倒，因呼叫铃稍远、巡视间隔1小时较长。（三）改进措施优化认知训练：入院时增