胶质肉瘤放化疗同步个案护理

胶质肉瘤放化疗同步个案护理一、案例背景与评估（一）主诉右侧头痛伴右侧肢体乏力2个月，加重1周，胶质肉瘤术后1个月拟行放化疗同步治疗。（二）现病史患者男性，52岁，退休工人，2个月前无明显诱因出现右侧持续性胀痛，视觉模拟评分（VAS）3-4分，伴右侧肢体乏力、持物不稳，行走时向右侧偏斜，未予诊治。1周前头痛加重，VAS评分升至5-6分，夜间难以入睡，右侧肢体乏力加剧，无法独立上下楼梯，遂于202X年X月X日就诊于我院神经内科。门诊头颅MRI平扫+增强示：右额颞叶见不规则占位性病变，大小约3.2cm×2.8cm×2.5cm，边界不清，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，增强扫描呈不均匀环形强化，周围脑组织水肿明显，中线结构向左移位约0.5cm，考虑高级别胶质瘤。以“颅内占位性病变”收入院后，于202X年X月X日在全麻下行“右额颞叶占位病变切除术”，术后病理示：胶质肉瘤（WHOIV级）。术后患者头痛缓解，右侧肢体肌力恢复至4级，术后1个月为进一步行放化疗同步治疗，于202X年X月X日再次入院。（三）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地社区规范进行。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高172cm，体重62kg，BMI20.9kg/m²。意识清楚，精神尚可，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，双侧肌张力正常，肱二头肌、膝腱反射等生理反射存在，巴宾斯基征等病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。（五）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞4.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50%-70%），血红蛋白130g/L（正常参考值120-160g/L），血小板220×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；肝肾功能示谷丙转氨酶28U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常参考值8-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐75μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质示血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L）；凝血功能示凝血酶原时间11.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值31-43秒），纤维蛋白原2.5g/L（正常参考值2-4g/L）。影像学检查：术后头颅MRI（202X年X月X日）示右额颞叶术后改变，术区未见明显肿瘤残余，周围脑组织水肿较术前减轻，中线结构居中；胸部CT示双肺未见明显结节及实变影，心影大小形态正常，纵隔淋巴结无肿大；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显器质性病变。病理检查：术后病理（病理号：202X-XXXX）示右额颞叶胶质肉瘤，WHOIV级，免疫组化：GFAP（部分+），Vimentin（+），S-100（部分+），Ki-67指数约40%，CD34（血管+），EMA（-），IDH1（-），ATRX（部分缺失）。（六）病情评估总结患者为中年男性，胶质肉瘤（WHOIV级）术后恢复期，无放化疗禁忌证，拟行“调强放疗+替莫唑胺化疗”同步治疗。目前生命体征平稳，但存在多重护理风险：放化疗可能诱发头痛加重、骨髓抑制（感染风险）、胃肠道反应（营养风险），患者右侧肢体肌力未完全恢复（自我照顾能力缺陷），且对治疗预后及副作用存在焦虑，需通过全面护理干预保障治疗安全，减少并发症。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与肿瘤术后残余脑组织水肿、放化疗刺激脑组织有关。相关依据：患者有明确头痛病史，放疗后可能因辐射损伤引发脑组织反应性水肿，入院时VAS评分1-2分，需警惕疼痛加重；临床研究显示，胶质肉瘤放化疗患者头痛发生率约60%，多与脑组织受刺激相关。（二）有感染的风险与放化疗导致骨髓抑制（白细胞、中性粒细胞减少）、皮肤黏膜屏障受损有关。相关依据：替莫唑胺化疗后7-14天易出现白细胞低谷，患者入院时白细胞4.5×10⁹/L，放化疗后可能降至3.0×10⁹/L以下；放疗可损伤右额颞部皮肤黏膜，增加局部感染及全身感染风险，且患者机体免疫力随治疗进展可能进一步下降。（三）焦虑与对胶质肉瘤预后不确定、担忧放化疗副作用及治疗经济负担有关。相关依据：患者入院后多次提及“担心放化疗没用，以后会瘫痪”“化疗掉头发影响形象”，睡眠时长较平时减少1-2小时（每晚5-6小时），焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑，正常参考值<50分）；家属透露患者因治疗费用问题存在隐性担忧。（四）营养失调：低于机体需要量的风险与放化疗导致食欲下降、恶心呕吐、味觉改变及肿瘤本身消耗有关。相关依据：患者BMI20.9kg/m²（正常下限），放化疗可引发胃肠道反应，导致进食量减少；胶质肉瘤为高消耗性疾病，若能量摄入不足，易出现体重下降、白蛋白降低，影响治疗耐受性，临床数据显示此类患者放化疗期间营养不良发生率约45%。（五）自我照顾能力缺陷与右侧肢体肌力4级（轻度减退）、放化疗后疲劳综合征有关。相关依据：患者右侧肢体持物稳定性差，穿衣、洗漱需10-15分钟（较正常人群延长5-8分钟）；放化疗后疲劳发生率达80%，可进一步降低肢体活动耐力，增加跌倒风险。（六）知识缺乏与对胶质肉瘤放化疗方案、副作用应对措施及康复护理要点不了解有关。相关依据：患者主动询问“放疗每天都要做吗？要做多久”“化疗药吃了不舒服该怎么办”“胳膊没力气能不能锻炼”，无法准确复述放化疗流程及复查要求，表明其对治疗护理知识存在明显认知空白。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理目标：放化疗期间患者头痛VAS评分维持在3分以下，无因疼痛影响睡眠及放疗配合的情况。护理计划：①疼痛评估：每日8:00、20:00采用VAS评分法评估头痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素，突发疼痛加重时立即评估并报告医生；②药物干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（prn），VAS评分≥4分时及时调整用药（如曲马多缓释片50mg口服，q12h）；③非药物干预：指导患者每日进行2次放松训练（缓慢深呼吸、渐进式肌肉放松，每次10-15分钟），头痛时给予头部冷敷（毛巾包裹冰袋，避免冻伤皮肤），每次15分钟，间隔1小时可重复。（二）针对“有感染的风险”的护理计划与目标护理目标：住院放化疗期间患者无感染发生，体温维持在36.0-37.2℃，血常规白细胞≥3.5×10⁹/L，无呼吸道、泌尿道及皮肤黏膜感染症状。护理计划：①监测措施：每日早中晚各测体温1次，体温≥37.3℃时每4小时复测；化疗前1天、化疗后第3天、第7天、第14天复查血常规，关注白细胞及中性粒细胞计数；观察患者有无咳嗽咳痰、尿频尿急、皮肤红肿等感染征象；②预防措施：病房每日通风2次（每次30分钟），含氯消毒剂（500mg/L）擦拭高频接触部位1次；限制探视（每次≤2人），禁止感冒人员探视；指导患者七步洗手法洗手，复方氯己定含漱液漱口（每日4次），放疗区域皮肤避免摩擦抓挠，穿宽松棉质衣物；③用药干预：白细胞<3.0×10⁹/L时，遵医嘱皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子300μg（qd），直至白细胞≥3.5×10⁹/L。（三）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：干预2周后患者SAS评分降至50分以下，睡眠恢复至每晚7-8小时，能主动沟通治疗问题，情绪稳定。护理计划：①心理评估：每周复评SAS评分1次，每日沟通15-20分钟，明确焦虑诱因；②干预措施：讲解放化疗有效性（如临床数据显示同步治疗可延长生存期6-8个月）及副作用可控性（如止吐药有效率达90%）；邀请治疗效果良好的患者分享经验，指导家属多给予情感支持，避免提及负面话题；③睡眠改善：指导规律作息（22:00-7:00），睡前避免使用电子产品，必要时遵医嘱给予唑吡坦片5mg口服（qn）。（四）针对“营养失调”的护理计划与目标护理目标：放化疗期间患者体重维持在60kg以上，白蛋白≥35g/L，无明显恶心呕吐（每日呕吐≤1次）。护理计划：①营养评估：每周测体重1次，每2周复查白蛋白；每日评估食欲（记录进食量占平时比例）及胃肠道反应；②饮食指导：制定高蛋白高热量饮食计划（每日鸡蛋2个、牛奶500ml、瘦肉/鱼肉100-150g），少食多餐（每日5-6餐），恶心时选择清淡易消化食物（粥、蒸蛋），味觉改变时调整食物口味（如酸甜口味水果）；③对症干预：化疗前30分钟遵医嘱给予昂丹司琼片8mg口服，呕吐频繁时静脉补充复方氨基酸、脂肪乳；白蛋白<35g/L时邀请营养科会诊，制定肠内营养方案。（五）针对“自我照顾能力缺陷”的护理计划与目标护理目标：出院前患者右侧肢体肌力恢复至5级，能独立完成日常活动，无跌倒发生。护理计划：①肌力评估：每周采用肌力分级法评估右侧肢体肌力1次，观察日常活动能力；②康复训练：每日10:00、16:00进行肢体训练（握弹力球10分钟、肘关节屈伸15分钟、行走20分钟），循序渐进增加强度；指导生活能力训练（先穿右侧肢体衣物、使用防滑垫洗漱）；③安全防护：病房放置防滑垫，清除障碍物，呼叫器置于伸手可及处，指导起身“三部曲”（躺30秒→坐30秒→站30秒）。（六）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：出院前患者能复述放化疗方案、3种副作用应对措施及2项康复要点，准确回答复查时间。护理计划：①宣教内容：讲解放疗方案（调强放疗，每日2Gy，每周5次，共25次）、化疗方案（替莫唑胺270mg/d，连服5天，每28天1周期，共6周期）；副作用应对（恶心用止吐药、脱发戴假发、疲劳多休息）；康复要点（肢体训练每日2次）及复查计划（每周查血常规，每周期查MRI）；②宣教方式：口头讲解+图文手册+视频演示，每日随机提问1-2个知识点，补充未掌握内容；③家属宣教：同步指导家属协助患者训练及观察病情，提升家庭护理能力。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理实施患者入院第2天开始放疗，放疗第3天出现右侧额颞部胀痛，VAS评分4分，无恶心呕吐。护士评估疼痛后，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复评VAS评分降至2分，患者主诉头痛缓解。放疗第5天，患者再次出现头痛（VAS3分），护士指导其进行缓慢深呼吸放松训练（15分钟），并给予头部冷敷（15分钟），干预后VAS评分降至1分。整个治疗期间，患者头痛最高VAS评分4分，通过药物与非药物联合干预，均控制在3分以下，每晚睡眠7-8小时，未因疼痛延迟或取消放疗。（二）感染预防的护理实施患者入院第4天开始服用替莫唑胺（270mg/d），化疗第3天（入院第6天）复查血常规：白细胞3.2×10⁹/L，中性粒细胞1.92×10⁹/L，体温36.8℃，无感染症状。护士加强体温监测（每日4次），指导患者外出佩戴口罩，每日用复方氯己定含漱液漱口4次，病房每日通风消毒。化疗第7天（入院第10天），血常规示白细胞2.8×10⁹/L，中性粒细胞1.4×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子300μg皮下注射（qd），连续3天。化疗第10天（入院第13天），血常规恢复至白细胞5.6×10⁹/L，中性粒细胞3.5×10⁹/L，停用升白药物。住院28天期间，患者体温始终维持在36.0-37.1℃，无咳嗽、尿频、皮肤红肿等感染症状，顺利完成10次放疗及1周期化疗。（三）焦虑情绪的护理实施入院初期，护士每日与患者沟通，针对其“担心复发”的顾虑，讲解胶质肉瘤放化疗同步治疗的临床疗效（如5年生存率较单纯手术提高15%）；针对“费用担忧”，协助联系医院社工部申请大病救助，缓解经济压力。入院第7天，患者SAS评分降至55分，主诉“觉得有希望了”；入院第14天，邀请同病房完成2周期治疗的患者交流经验，患者SAS评分降至45分，睡眠恢复至每晚7小时；出院时（入院第28天），SAS评分40分，能主动询问“下次化疗需要带什么东西”，情绪稳定。（四）营养支持的护理实施化疗第1天，患者出现轻微恶心，进食量减少10%，护士遵医嘱提前给予昂丹司琼8mg口服，调整饮食为每日5餐（如早餐小米粥+鸡蛋、上午加餐牛奶、午餐面条+清蒸鱼、下午加餐苹果、晚餐粥+瘦肉末豆腐）。化疗第3天，患者恶心加重，进食量减少30%，护士进一步调整饮食（将鱼肉改为鸡肉末、蔬菜切碎煮软），指导其进食时细嚼慢咽。化疗第5天，恶心缓解，进食量恢复至平时80%。每周测体重，入院第7天体重61.5kg，第14天61kg，第28天61.5kg，体重维持稳定；出院前复查白蛋白36g/L，无营养不良表现。（五）自我照顾能力提升的护理实施入院第2天起，护士指导患者进行康复训练：握弹力球（从轻度弹力开始，逐渐增加强度）、肘关节屈伸（初始无负重，1周后加1kg哑铃）、行走训练（从10分钟逐渐延长至20分钟）。入院第7天，患者右侧肢体持物稳定性改善，穿衣时间缩短至5分钟；入院第14天，肌力恢复至4+级，能独立行走20分钟；入院第21天，肌力达5-级，可自主洗漱、进食；出院时，肌力恢复至5级，能独立上下楼梯，住院期间无跌倒发生。（六）健康宣教的实施入院第1天发放图文手册，讲解放化疗方案；入院第3天，通过短视频演示放疗皮肤护理方法，患者掌握“避免摩擦、用温和护肤品”；入院第7天，针对恶心症状补充宣教“闻柠檬片缓解恶心”；入院第14天，考核复查知识，患者能准确回答“每