脚气病个案护理

脚气病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，45岁，建筑工人，因“双下肢进行性无力伴麻木1周，加重伴心悸2天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。近半年来，因工地食堂饮食单一，主食以精白米面为主，极少食用粗粮、肉类及新鲜蔬菜。每日工作时长约10小时，体力消耗较大，出汗较多。（二）现病史患者1周前无明显诱因出现双足麻木，呈对称性，自足尖向上逐渐蔓延至小腿，伴有双下肢无力，行走时感下肢沉重，易疲劳。未予重视，自行口服“维生素片”（具体不详）后症状无缓解。2天前上述症状加重，出现心悸、气促，活动后明显，夜间偶有胸闷不适，遂来我院就诊。（三）体格检查一般情况：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等。皮肤黏膜：双足及小腿皮肤干燥，无皮疹、出血点，趾间未见糜烂、渗液。神经系统：双下肢肌张力降低，膝腱反射、跟腱反射减弱。双足痛觉、触觉减退，以远端明显，呈“袜套样”分布。闭目难立征阳性。心血管系统：心率110次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。其他：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。（四）辅助检查血常规：白细胞5.8×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L。血生化：血清维生素B₁浓度35nmol/L（正常参考值70-180nmol/L），丙酮酸1.8mmol/L（正常参考值0.05-0.11mmol/L），乳酸3.5mmol/L（正常参考值0.5-2.2mmol/L）。肝肾功能、电解质均在正常范围。心电图：窦性心动过速，心率110次/分，Q-T间期延长。肌电图：双下肢周围神经源性损害，运动及感觉神经传导速度减慢。胸部X线：心影略增大。（五）诊断结果结合患者病史、临床表现及辅助检查，诊断为维生素B₁缺乏症（脚气病），混合型（干性+湿性）。二、护理问题与诊断（一）活动无耐力与维生素B₁缺乏导致周围神经病变、肌肉无力有关。患者双下肢无力，行走困难，活动后心悸、气促明显，日常生活自理能力下降。（二）感觉紊乱与周围神经受损有关。患者双下肢出现麻木、痛觉及触觉减退，呈“袜套样”分布，影响其对环境的感知和自我保护能力。（三）营养失调：低于机体需要量与长期饮食结构不合理、维生素B₁摄入不足有关。患者近半年饮食单一，以精白米面为主，缺乏富含维生素B₁的食物。（四）潜在并发症：心力衰竭与维生素B₁缺乏导致心肌代谢障碍、心功能受损有关。患者已有心悸、气促症状，心电图示窦性心动过速、Q-T间期延长，心影略增大，存在心力衰竭的潜在风险。（五）焦虑与疾病症状明显、担心预后有关。患者因双下肢无力、心悸等症状影响工作和生活，对疾病的恢复存在担忧。（六）知识缺乏与对脚气病的病因、治疗及预防知识不了解有关。患者发病前未意识到饮食均衡的重要性，自行服用不明维生素片，缺乏相关疾病知识。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者活动耐力有所提高，能在床上自主翻身、坐起，下床行走时无明显心悸、气促。患者双下肢麻木感减轻，痛觉、触觉有所恢复，未发生因感觉异常导致的意外伤害。患者了解维生素B₁的重要性，能配合调整饮食结构，每日维生素B₁摄入量达到推荐值（男性1.4mg/d）。患者心悸、气促症状缓解，心率控制在90次/分以内，未发生心力衰竭。患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通病情。患者能说出脚气病的常见病因、治疗方法及预防措施。（二）长期目标（出院时）患者活动耐力明显改善，能独立完成日常生活自理活动，如洗漱、穿衣、行走等。患者双下肢感觉基本恢复正常，无感觉紊乱相关并发症发生。患者养成良好的饮食习惯，饮食结构合理，血清维生素B₁浓度恢复至正常范围。患者心功能正常，心电图检查无异常，未发生心力衰竭等并发症。患者情绪稳定，对疾病预后有信心。患者及家属能掌握脚气病的预防知识，避免疾病复发。四、护理过程与干预措施（一）活动与休息护理评估患者活动耐力：每日评估患者双下肢无力程度、心悸、气促情况，根据患者耐受程度制定活动计划。入院第1-2天，协助患者在床上进行被动肢体活动，如踝泵运动、膝关节屈伸等，每次10-15分钟，每日3次。逐步增加活动量：入院第3-4天，指导患者在床上自主翻身、坐起，逐渐过渡到床边坐立，每次5-10分钟，每日2-3次。活动过程中密切观察患者心率、呼吸变化，若出现心悸、气促加重，立即停止活动并卧床休息。提供安全的活动环境：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，床边安装扶手，协助患者行走时使用助行器，防止跌倒。保证充足休息：指导患者保证每日8-9小时睡眠，避免劳累，减少不必要的活动，以减轻心脏负担。（二）感觉异常护理评估感觉障碍程度：每日检查患者双下肢痛觉、触觉情况，记录感觉恢复或加重的范围和程度。预防意外伤害：告知患者避免接触过热、过冷的物体，防止烫伤或冻伤。穿宽松、柔软的鞋袜，避免足部受压、摩擦。协助患者修剪指甲时动作轻柔，防止损伤皮肤。促进感觉恢复：遵医嘱给予维生素B₁肌肉注射，每次100mg，每日1次。同时指导患者进行足部按摩，从足尖向足跟方向轻轻揉搓，每次10分钟，每日2次，以促进血液循环，改善感觉功能。（三）营养支持护理制定个性化饮食计划：与营养科医生共同为患者制定饮食方案，增加富含维生素B₁的食物摄入，如粗粮（玉米、小米、燕麦）、豆类、瘦肉（猪肉、牛肉）、蛋类、坚果（花生、核桃）等。每日保证主食中粗粮占比不低于1/3，瘦肉50-100g，蛋类1个。饮食指导：向患者讲解各类食物中维生素B₁的含量及烹饪技巧，告知患者维生素B₁易溶于水且不耐高温，建议采用蒸、煮等烹饪方式，避免长时间高温油炸。指导患者少量多餐，避免暴饮暴食，以促进消化吸收。监测营养状况：每周监测患者体重变化，定期复查血清维生素B₁浓度、丙酮酸及乳酸水平，评估营养改善情况。入院第3天，患者血清维生素B₁浓度升至50nmol/L，丙酮酸1.2mmol/L，乳酸2.8mmol/L；入院第7天，血清维生素B₁浓度65nmol/L，丙酮酸0.8mmol/L，乳酸2.0mmol/L。（四）病情观察与并发症预防密切监测生命体征：每4小时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压，重点观察心率变化，记录心率、心律。若心率持续超过100次/分，或出现心律失常，及时报告医生处理。观察心功能情况：观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状，监测尿量变化，若出现尿量减少、下肢水肿，提示可能发生心力衰竭，立即通知医生并配合治疗。用药护理：遵医嘱给予维生素B₁肌肉注射，注意观察注射部位有无红肿、疼痛等不良反应。对于心悸明显者，遵医嘱给予小剂量β受体阻滞剂（如美托洛尔）口服，每次12.5mg，每日2次，监测用药后心率变化，避免心率过低。氧疗护理：对于活动后气促明显的患者，给予鼻导管吸氧，流量2-3L/min，改善心肌缺氧状况。（五）心理护理评估焦虑程度：通过与患者交流，了解其焦虑的原因和程度，采用焦虑自评量表（SAS）进行评估，患者入院时SAS评分65分（中度焦虑）。心理疏导：向患者解释脚气病的病因、治疗方法及预后，告知只要及时补充维生素B₁，预后良好，消除其顾虑。鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其诉说，给予安慰和支持。建立良好的护患关系：关心患者的生活需求，主动为其提供帮助，增强患者的信任感和安全感。争取家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同帮助患者树立战胜疾病的信心。入院第5天，再次评估患者SAS评分降至50分（轻度焦虑）。（六）健康教育疾病知识宣教：向患者及家属讲解脚气病的发生与维生素B₁缺乏的关系，介绍常见的临床表现和并发症，提高对疾病的认识。饮食指导：详细讲解富含维生素B₁的食物种类及烹饪方法，强调饮食均衡的重要性，避免长期食用精白米面，指导患者制定家庭饮食计划。用药指导：告知患者补充维生素B₁的重要性，指导其出院后继续口服维生素B₁片，每次10mg，每日3次，坚持服用1个月，不可自行停药。预防复发：告知患者在日常生活中要注意劳逸结合，避免过度劳累，保持良好的饮食习惯，定期进行健康体检。对于从事重体力劳动、高温作业等人群，应适当增加维生素B₁的摄入量。五、效果评价与数据分析（一）活动耐力评价入院1周后，患者双下肢无力症状明显改善，能独立完成床上翻身、坐起，下床行走50米无明显心悸、气促，活动耐力较入院时明显提高。出院时，患者能独立行走200米以上，可完成洗漱、穿衣等日常生活自理活动。（二）感觉功能评价入院1周后，患者双下肢麻木感减轻，痛觉、触觉范围较前扩大，“袜套样”感觉减退区域缩小。出院时，双下肢感觉基本恢复正常，闭目难立征阴性，未发生因感觉异常导致的意外伤害。（三）营养状况评价入院1周后，患者饮食结构明显改善，每日能按计划摄入富含维生素B₁的食物。血清维生素B₁浓度升至65nmol/L，丙酮酸0.8mmol/L，乳酸2.0mmol/L，各项指标较入院时明显好转。出院时，血清维生素B₁浓度85nmol/L，丙酮酸0.08mmol/L，乳酸1.5mmol/L，均恢复至正常范围。患者体重较入院时增加1kg。（四）心功能评价入院3天后，患者心悸、气促症状缓解，心率控制在85-90次/分。入院1周后，心电图检查示窦性心律，心率80次/分，Q-T间期恢复正常。胸部X线复查心影大小正常。住院期间未发生心力衰竭等并发症。（五）心理状态评价出院时，采用SAS量表再次评估患者焦虑程度，评分降至35分（无焦虑），患者情绪稳定，对疾病预后充满信心，能积极配合出院后的康复计划。（六）知识掌握程度评价通过提问方式评估患者及家属对脚气病相关知识的掌握情况，患者能准确说出脚气病的病因、治疗方法及预防措施，知晓富含维生素B₁的食物种类，家属也能配合制定家庭饮食计划，知识掌握良好。六、护理反思与改进（一）护理成效本次护理通过制定个性化的活动计划、加强感觉异常护理、提供营养支持等措施，有效改善了患者的活动耐力和感觉功能，促进了维生素B₁水平的恢复，预防了心力衰竭等并发症的发生。心理护理和健康教育的实施，减轻了患者的焦虑情绪，提高了患者及家属对疾病的认识和自我护理能力，为疾病的康复和预防复发奠定了基础。（二）存在不足患者入院初期，由于对其工作性质和饮食情况了解不够详细，在制定饮食计划时未能充分考虑患者的工作强度和营养需求，导致初期饮食方案调整不够精准。在感觉异常护理中，虽然采取了预防意外伤害的措施，但对患者足部皮肤的观察不够细致，未及时发现患者足底部一处轻微的压红，经及时处理后未造成严重后果。健康教育的方式较为单一，主要以口头讲解为主，患者及家属可能存在记忆不牢固的情况，影响健康教育的效果。（三）改进措施加强入院评估：在患者入院时，详细询问其职业特点、工作强度、饮食习惯等信息，联合营养科医生进行综合评估，制定更精准、个性化的饮食和护理计划。细化感觉异常护理：增加对患者双下肢皮肤的观察频率，每日检查足部皮肤状况，特别是受压部位，及时发现并处理潜在的皮肤问题，避免压疮等并发症的发生。丰富健康教育方式：采