结肠癌个案护理

结肠癌个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，58岁，已婚，农民。因“反复腹痛伴便血3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。吸烟30年，每日约10支，偶有饮酒史。家族中无类似疾病患者。（二）现病史患者3月前无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，呈阵发性隐痛，每次持续约10-20分钟，可自行缓解。同时伴有排便习惯改变，由原来的每日1次变为每日3-4次，粪便不成形，偶带暗红色血便，量不多，无黏液及里急后重感。未予重视，未行特殊治疗。1周前上述症状加重，腹痛频率增加，程度加剧，便血次数增多，每日2-3次，量较前增多，伴乏力、食欲减退，体重较3月前下降约5kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“结肠占位性病变”收入院。（三）体格检查T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，贫血貌。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，4-5次/分。双下肢无水肿。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，红细胞3.2×10¹²/L，血红蛋白85g/L，血小板256×10⁹/L；血清白蛋白32g/L；癌胚抗原（CEA）45ng/ml；糖类抗原19-9（CA19-9）80U/ml。肠镜检查：进镜至降结肠，距肛门约40cm处可见一溃疡性肿物，大小约3.5cm×4.0cm，表面凹凸不平，质脆，触之易出血，活检4块。病理回报：（降结肠）腺癌。腹部增强CT：降结肠肠壁增厚，可见软组织肿块影，大小约3.8cm×4.2cm，增强扫描不均匀强化，周围脂肪间隙模糊，可见肿大淋巴结，最大直径约1.2cm。肝、胆、胰、脾未见明显异常，未见腹腔积液。胸部X线片：双肺野清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）诊断降结肠癌（cT3N1M0，ⅢB期）；中度贫血。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肿瘤侵犯肠壁及周围组织、肠道痉挛有关患者主诉左下腹阵发性隐痛，近1周疼痛加重，VAS评分5-7分，影响睡眠及日常活动。（二）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲减退、便血有关患者近3月体重下降5kg，血红蛋白85g/L，血清白蛋白32g/L，均低于正常水平，食欲减退，进食量较前减少约1/3。（三）焦虑：与疾病诊断、担心治疗效果及预后有关患者入院后表现为情绪紧张，频繁向医护人员询问病情，夜间入睡困难，对手术及后续治疗存在恐惧心理。（四）潜在并发症：出血、肠梗阻、感染、吻合口瘘患者目前已有便血症状，肿瘤生长可能导致肠腔狭窄引发肠梗阻；手术创伤可能增加感染及吻合口瘘的风险。（五）知识缺乏：与对结肠癌疾病知识、治疗方法及术后康复知识不了解有关患者及家属对疾病的发生发展、治疗方案、术后注意事项等知识知晓甚少，多次询问相关问题。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划目标：患者住院期间疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下，不影响睡眠及日常活动。具体措施：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如放松训练、音乐疗法等。（二）营养支持计划目标：患者营养状况得到改善，住院期间体重维持稳定或略有增加，血红蛋白升至90g/L以上，血清白蛋白升至35g/L以上。具体措施：制定个性化饮食方案，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食；必要时遵医嘱给予静脉营养支持；监测营养指标变化。（三）心理护理计划目标：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能积极配合治疗及护理，睡眠改善。具体措施：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听其诉说，给予心理疏导；介绍疾病相关知识及成功案例，增强其治疗信心。（四）并发症预防计划目标：患者住院期间不发生严重出血、肠梗阻、感染及吻合口瘘等并发症，或并发症能得到及时发现和处理。具体措施：密切观察病情变化，监测生命体征及排便情况；做好术前肠道准备及术后护理；指导患者正确活动及饮食。（五）健康宣教计划目标：患者及家属能掌握结肠癌相关知识、治疗方法及术后康复注意事项，能正确进行自我护理。具体措施：采用多种形式进行健康宣教，如口头讲解、发放宣传资料、示范操作等；定期评估患者及家属的掌握情况，及时补充讲解。四、护理过程与干预措施（一）术前护理疼痛护理：入院后每4小时评估患者疼痛程度，记录VAS评分。患者入院时VAS评分6分，遵医嘱给予曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次。用药后30分钟、1小时、2小时分别评估疼痛程度，患者用药后1小时VAS评分降至3分。同时指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次；播放患者喜欢的音乐，转移其注意力。通过上述措施，患者术前疼痛得到有效控制，VAS评分维持在2-3分。营养支持：入院后为患者制定饮食计划，每日给予瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品等高蛋白食物，新鲜蔬菜、水果等高维生素食物，避免辛辣、刺激性食物。指导患者少食多餐，每日5-6餐。监测患者体重，每周测量1次。入院时体重52kg，1周后体重52.5kg。由于患者血红蛋白及血清白蛋白较低，遵医嘱给予输注红细胞悬液2U，静脉滴注白蛋白10g，每日1次，连续3天。复查血常规及血清白蛋白：血红蛋白92g/L，血清白蛋白34g/L。心理护理：主动与患者及家属沟通，了解其心理状态。向患者介绍结肠癌的治疗方法及预后，告知手术的必要性及安全性，介绍我院此类手术的成功案例。鼓励患者表达自己的担忧和恐惧，耐心解答其疑问。安排同病房术后恢复良好的患者与其交流，分享经验。夜间巡视时，观察患者睡眠情况，对于入睡困难者，给予温水泡脚、听轻柔音乐等措施。经过心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗及护理，睡眠质量改善。肠道准备：术前3天指导患者进食流质饮食，如米汤、菜汤等。术前1天口服复方聚乙二醇电解质散进行肠道清洁，首次服用600-1000ml，以后每隔10-15分钟服用1次，每次250ml，直至排出无色透明水样便。密切观察患者排便情况及有无不适反应，患者过程顺利，无恶心、呕吐等不良反应。术前晚及术晨清洁灌肠。健康宣教：向患者及家属讲解术前准备的目的及配合要点，如禁食禁水时间、备皮范围等。介绍手术流程、术后可能出现的不适及应对方法。指导患者进行术后床上翻身、咳嗽排痰等训练，教会患者使用腹带保护伤口的方法。（二）术后护理病情观察：术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟记录1次，直至生命体征平稳。观察伤口敷料有无渗血、渗液，如有异常及时报告医生处理。妥善固定腹腔引流管及导尿管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质及量，做好记录。术后24小时内腹腔引流液为暗红色血性液体，量约200ml；导尿管引流尿液淡黄色，量约800ml。疼痛护理：术后患者出现伤口疼痛，VAS评分4-5分，遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，用药后30分钟评估疼痛程度，VAS评分降至2分。之后每4小时评估疼痛，必要时遵医嘱继续用药。指导患者采用放松疗法缓解疼痛，如缓慢深呼吸、听音乐等。营养支持：术后禁食禁水，胃肠减压，待肠蠕动恢复、肛门排气后，逐渐恢复饮食。术后第3天患者肛门排气，拔除胃管，开始进少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食、软食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化食物，如鸡汤、鱼汤、米粥、面条等，避免产气食物及生冷、硬固食物。术后1周复查血常规及血清白蛋白：血红蛋白88g/L，血清白蛋白33g/L，遵医嘱继续静脉补充营养。管道护理：保持腹腔引流管通畅，避免受压、扭曲、堵塞。观察引流液的颜色、性质及量，术后第1-2天为暗红色血性液体，逐渐转为淡红色，量逐渐减少，术后第5天引流液量约50ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。导尿管保持通畅，每日进行尿道口护理2次，术后第3天夹闭导尿管，定时开放，训练膀胱功能，术后第5天拔除导尿管，患者能自行排尿。活动指导：术后第1天协助患者床上翻身，每2小时1次，促进肠蠕动恢复。术后第2天鼓励患者在床上坐起，适当活动四肢。术后第3天协助患者下床站立，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。指导患者活动时保护伤口，避免牵拉引起疼痛。并发症预防：出血：密切观察生命体征及伤口敷料、引流液情况，如出现血压下降、脉搏加快、引流液鲜红色且量增多等情况，及时报告医生处理。感染：保持伤口敷料清洁干燥，定期更换敷料。遵医嘱应用抗生素，观察体温变化及有无感染迹象。指导患者咳嗽时用手按压伤口，避免腹压增加导致伤口裂开。吻合口瘘：观察患者有无腹痛、腹胀、发热等症状，监测腹腔引流液有无粪臭味。指导患者避免过早进食固体食物，保持排便通畅，避免腹压增加。肠梗阻：观察患者有无腹痛、呕吐、停止排气排便等症状，如出现异常及时处理。（三）化疗期间护理患者术后2周开始行辅助化疗，采用FOLFOX方案（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）。用药护理：严格按照医嘱配制化疗药物，注意药物的浓度、剂量及滴速。奥沙利铂静脉滴注时需注意保暖，避免接触冷物，防止出现神经毒性反应。氟尿嘧啶采用微量泵持续静脉输注，确保用药准确。密切观察患者有无化疗不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、白细胞减少等。不良反应护理：胃肠道反应：化疗第1天患者出现恶心、呕吐，遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射，症状缓解。指导患者进食清淡、易消化食物，少量多餐，避免油腻、刺激性食物。骨髓抑制：化疗后第3天复查血常规：白细胞3.2×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子皮下注射，促进白细胞生成。监测血常规变化，每周2次。神经毒性：患者出现手足麻木感，指导其注意保暖，避免接触冷水及冷物，适当进行手足按摩，促进血液循环。营养支持：化疗期间患者食欲进一步减退，指导其进食开胃、易消化的食物，如山楂、酸奶、粥等。必要时遵医嘱给予静脉营养支持，维持患者营养状况。心理护理：化疗不良反应可能导致患者情绪低落，鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持。介绍化疗的必要性及不良反应的应对方法，增强其治疗信心。五、效果评价与数据分析（一）疼痛管理效果患者入院时VAS评分6分，经过术前止痛治疗及非药物干预，术前VAS评分维持在2-3分。术后疼痛VAS评分4-5分，经药物治疗后降至2分。出院时患者无明显疼痛，VAS评分0分。疼痛管理效果良好，达到预期目标。（二）营养状况改善患者入院时体重52kg，血红蛋白85g/L，血清白蛋白32g/L。经过术前营养支持，1周后体重52.5kg，血红蛋白92g/L，血清白蛋白34g/L。术后1周体重51.5kg，血红蛋白88g/L，血清白蛋白33g/L。出院时体重52kg，血红蛋白90g/L，血清白蛋白35g/L。营养状况较入院时有所改善，基本达到预期目标。（三）心理状态改善入院时患者焦虑评分（汉密尔顿焦虑量表）20分，存在明显焦虑。经过心理护理，术前焦虑评分降至10分，情绪稳定。出院时焦虑评分8分，无明显焦虑情绪，能积极面对疾病，配合后续治疗。（四）并发症发生情况患者住院期间未发生严重出血、肠梗阻、感染及吻合口瘘等并发症，仅化疗期间出现轻度胃肠道反应及骨髓抑制，经对症处理后缓解。并发症预防措施有效。（五）健康知识掌握情况通过健康宣教，患者及家属对结肠癌相关知识、治疗方法及术后康复注意事项的掌握程度明显提高。出院时进行问卷调查，合格率达到90%，基本达到预期目标。六、护理反思与改进（一）护理反思疼痛管理方面：虽然患者疼痛得到有效控制，但在疼痛评估的及时性和准确性上仍有提升空间。有时因工作繁忙，未能严格按照每4小时评估1次的要求进行，可能影响疼痛治疗的及时性。营养支持方面：患者术后营养状况改善不够理想，可能与患者食欲减退、消化吸收功能尚未完全恢复有关。在饮食指导的个性化和精细化方面有待加强，未能根据患者的具体口味和饮食习惯制定更合适的饮食方案。心理护理方面：虽然患者焦虑情绪得到缓解，但在与患者沟通的深度和广度上还不够。未能充分了解患者内心深处的担忧和需求，心理疏导的针对性有待提高。健康宣教方面：采用的宣教方式较为单一，主要以口头讲解和发放资料为主，患者及家属的参与度不够高。对于一些重点内容，如术后康复训练的方法和注意事项，可能存在理解不透彻的情况。（二）改进措施加强疼痛评估管理：建立疼痛评估登记本，明确专人负责，确保每4小时按时评估患者疼痛程度，并及时记录。对于疼痛评分≥4分的患者，及时报告医生处理，调整止痛方案。同时，加强与患者的沟通，指导其正确评估自身疼痛，提高疼痛评估的准确性。优化营养支持方案：与营养师合作，根据患者的具体情况制定个性化的饮食方案，考虑患者的口味和饮食习惯，增加食物的多样性和趣味性，提高患者的