结肠癌根治术后肠造口并发症个案护理

结肠癌根治术后肠造口并发症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，62岁，已婚，退休工人，因“排便习惯改变伴便血3月余”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现排便次数增多，由每日1次增至3-4次，便中带暗红色血液，量约5-10ml/次，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐。自行口服“痔疮药”（具体不详）后症状无缓解，遂至当地医院就诊，肠镜检查示：乙状结肠距肛门20cm处见一约3.0cm×2.5cm菜花样肿物，病理活检提示“腺癌”。为求进一步治疗来我院，门诊以“乙状结肠癌”收入胃肠外科。患者既往有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。吸烟30年，每日20支，已戒烟5年；饮酒20年，每日约2两白酒，已戒酒3年。家族中无恶性肿瘤病史。（二）入院评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。2.专科检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肛门指检：距肛门7cm以内未触及肿物，指套退出无染血。3.辅助检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；生化检查：白蛋白38g/L，总胆红素15.2μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L；肿瘤标志物：CEA8.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA19-935U/ml（正常参考值0-37U/ml）；腹部增强CT示：乙状结肠肠壁增厚，可见一强化肿物，大小约3.2cm×2.8cm，侵犯肠壁全层，周围脂肪间隙模糊，未见明显肿大淋巴结，肝脾未见转移灶。（三）手术过程与术后情况患者入院后完善相关术前检查，无明显手术禁忌证，于2025年3月15日在全身麻醉下行“腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术+降结肠双腔造口术”。手术过程顺利，术中出血约150ml，未输血，手术时间约210分钟。术后安返胃肠外科ICU，给予心电监护、吸氧、补液、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq12h）、抑酸（泮托拉唑40mgivqd）、营养支持（复方氨基酸250mlivgttqd、脂肪乳250mlivgttqd）等治疗。术后第1天：患者神志清楚，体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。造口黏膜红润，水肿明显，直径约4cm，造口周围皮肤完整，无渗血、渗液。胃肠减压引流出淡黄色液体约150ml，腹腔引流管引流出淡红色液体约80ml。患者诉切口疼痛，VAS评分5分，遵医嘱给予地佐辛5mgivq6h止痛。术后第3天：体温38.2℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压125/75mmHg。造口黏膜仍红润，水肿较前减轻，造口周围皮肤出现红肿，范围约5cm×4cm，伴有少量淡黄色渗液，患者诉造口周围皮肤瘙痒、疼痛。腹腔引流管引流出淡黄色液体约50ml，胃肠减压已拔除，开始少量流质饮食。血常规示白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75%。术后第5天：体温37.8℃，脉搏86次/分，呼吸19次/分，血压132/82mmHg。造口周围皮肤红肿范围扩大至6cm×5cm，部分皮肤出现糜烂、渗液增多，呈黄绿色，有异味。造口黏膜颜色稍变暗，水肿基本消退。患者诉造口周围疼痛加剧，VAS评分7分，影响睡眠。复查血常规：白细胞9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例70%；生化检查：白蛋白32g/L。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损与肠造口周围皮肤受粪便刺激、造口护理不当、局部感染有关。患者术后第3天出现造口周围皮肤红肿，第5天出现糜烂、渗液，符合皮肤完整性受损的诊断。（二）疼痛与手术切口疼痛、造口周围皮肤炎症刺激有关。患者术后第1天切口疼痛VAS评分5分，术后第5天造口周围疼痛VAS评分7分，影响睡眠，支持该诊断。（三）体温过高与造口周围皮肤感染、手术创伤应激有关。患者术后第3天体温38.2℃，第5天体温37.8℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，符合体温过高的诊断。（四）营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁食时间较长、消化吸收功能紊乱、造口液丢失有关。患者术后第5天白蛋白32g/L，低于正常范围，支持该诊断。（五）焦虑与对肠造口的不适应、担心并发症预后、生活质量下降有关。患者常向医护人员询问造口恢复情况，情绪紧张，夜间睡眠差，表现出明显的焦虑情绪。（六）知识缺乏与对肠造口护理知识不了解、缺乏自我护理技能有关。患者及家属在入院时对肠造口的护理方法、并发症预防等知识一无所知，术后无法正确进行造口护理。三、护理计划与目标（一）护理目标1.患者造口周围皮肤红肿、糜烂逐渐愈合，渗液减少至消失，皮肤完整性恢复。2.患者疼痛程度减轻，VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善。3.患者体温恢复至正常范围（36.0-37.2℃），感染得到有效控制。4.患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重稳定或略有增加。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理，对造口护理有信心。6.患者及家属掌握肠造口自我护理知识和技能，能独立进行造口护理。（二）护理计划1.皮肤完整性受损护理计划：加强造口周围皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，选择合适的造口袋，遵医嘱使用药物促进皮肤愈合。2.疼痛护理计划：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取非药物止痛措施，如分散注意力、放松训练等。3.体温过高护理计划：监测体温变化，给予物理降温或药物降温，遵医嘱调整抗生素，加强补液。4.营养失调护理计划：根据患者病情制定合理的饮食计划，给予肠内或肠外营养支持，监测营养指标变化。5.焦虑护理计划：与患者建立良好的护患关系，加强沟通交流，给予心理疏导，鼓励家属给予情感支持。6.知识缺乏护理计划：制定个性化的健康宣教计划，采用多种宣教方式，如口头讲解、示范操作、图文资料等，向患者及家属传授造口护理知识和技能。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理干预1.造口周围皮肤评估：每日用造口评估工具（DET评分）对造口周围皮肤进行评估，记录皮肤红肿、糜烂、渗液的范围和程度。术后第3天DET评分：皮肤发红（D=2分），侵蚀（E=1分），组织增生（T=0分），总分为3分；术后第5天DET评分：皮肤发红（D=3分），侵蚀（E=2分），组织增生（T=0分），总分为5分；术后第7天DET评分：皮肤发红（D=2分），侵蚀（E=1分），组织增生（T=0分），总分为3分；术后第10天DET评分：皮肤发红（D=1分），侵蚀（E=0分），组织增生（T=0分），总分为1分；术后第14天DET评分：0分，皮肤恢复正常。2.造口护理操作：每次更换造口袋前，用温水轻轻清洁造口周围皮肤，避免使用肥皂或刺激性清洁剂。清洁后用柔软的毛巾或纸巾轻轻拍干皮肤，禁用摩擦方式。观察造口黏膜颜色、形态及水肿情况，确保造口血运良好。测量造口大小，选择合适尺寸的造口袋，造口袋的开口应比造口大1-2mm，避免过紧压迫造口或过松导致粪便渗漏。粘贴造口袋时，先将造口周围皮肤涂抹皮肤保护剂（如3M皮肤保护膜），待干燥后再粘贴造口袋，增强造口袋的附着力，保护皮肤免受粪便刺激。3.药物应用：遵医嘱给予造口周围皮肤涂抹氧化锌软膏，每日2-3次，保护皮肤免受刺激，促进皮肤修复。对于糜烂、渗液明显的区域，先用生理盐水清洁，再用碘伏消毒，然后涂抹重组人表皮生长因子凝胶，每日2次，促进创面愈合。术后第7天，造口周围皮肤渗液减少，糜烂面缩小，继续上述药物治疗；术后第10天，糜烂面基本愈合，停止使用重组人表皮生长因子凝胶，继续使用氧化锌软膏至皮肤完全恢复。4.造口袋更换频率：根据造口排出物的量和性质及时更换造口袋，一般每日更换1-2次，如有渗漏应立即更换。更换时动作轻柔，避免损伤造口周围皮肤。记录造口袋更换时间、造口排出物的颜色、性状和量。（二）疼痛的护理干预1.疼痛评估：采用VAS评分法每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、疼痛部位、性质和持续时间。术后第1天至第3天，患者切口疼痛明显，VAS评分5-6分；术后第4天至第6天，造口周围皮肤疼痛加剧，VAS评分6-7分；术后第7天至第10天，疼痛逐渐减轻，VAS评分3-4分；术后第11天至第14天，疼痛基本缓解，VAS评分1-2分。2.药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，术后第1天至第3天，给予地佐辛5mgivq6h；术后第4天，因造口周围皮肤疼痛加剧，遵医嘱调整为地佐辛5mgivq4h；术后第7天，疼痛减轻，改为地佐辛5mgivq8h；术后第10天，疼痛基本缓解，停用静脉止痛药物，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3gpobid，必要时服用。用药后观察药物疗效和不良反应，如有无恶心、呕吐、头晕等，发现异常及时报告医生处理。3.非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，避免压迫造口和切口。通过听音乐、看电视、与家属聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。给予腹部按摩，促进肠蠕动恢复，减轻腹胀引起的疼痛。教会患者放松训练，如深呼吸、缓慢呼气，每次10-15分钟，每日2-3次，缓解紧张情绪，减轻疼痛感受。（三）体温过高的护理干预1.体温监测：每4小时测量患者体温一次，记录体温变化情况。术后第3天体温38.2℃，第4天38.5℃，第5天37.8℃，第6天37.5℃，第7天恢复至37.0℃，之后持续正常。2.降温措施：当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位），每次15-20分钟，每4小时一次。鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000-2500ml，促进散热和毒素排出。必要时遵医嘱给予药物降温，如对乙酰氨基酚0.5gpoprn，体温超过38.5℃时服用。3.感染控制：遵医嘱留取造口周围渗液进行细菌培养和药敏试验，结果提示为大肠埃希菌感染，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感。继续给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq12h抗感染治疗，疗程共7天。加强造口护理，保持造口周围皮肤清洁干燥，避免感染加重。观察患者有无其他感染征象，如切口红肿、渗液、咳嗽、咳痰等，发现异常及时处理。（四）营养失调的护理干预1.营养评估：每周监测血常规、生化指标（白蛋白、前白蛋白、总蛋白等）、体重变化，评估患者营养状况。术后第1天白蛋白38g/L，第5天32g/L，第10天34g/L，第14天36g/L；体重术后第1天65kg，第7天63kg，第14天64kg。2.营养支持：术后早期给予肠外营养支持，复方氨基酸250mlivgttqd、脂肪乳250mlivgttqd、葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g+维生素B60.2givgttqd，保证每日能量供应。术后第3天拔除胃肠减压后，开始少量流质饮食，如米汤、稀藕粉，每次50-100ml，每2-3小时一次，观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适。术后第5天过渡到半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、烂面条等，逐渐增加饮食量和种类。术后第7天改为软食，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鱼肉、鸡肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、油腻、生冷、产气食物。3.饮食指导：根据患者造口排出物的情况调整饮食，如出现腹泻，减少高纤维食物的摄入；出现便秘，增加膳食纤维和饮水量。指导患者少食多餐，细嚼慢咽，养成良好的饮食习惯。每日记录饮食摄入量和种类，评估营养摄入情况。（五）焦虑的护理干预1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行心理评估，入院时SAS评分65分（中度焦虑），术后第5天SAS评分70分（重度焦虑），术后第10天SAS评分50分（轻度焦虑），术后第14天SAS评分40分（无焦虑）。2.沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因和需求。向患者解释肠造口的目的、术后恢复过程、并发症的处理方法，让患者了解病情，减轻对未知的恐惧。鼓励患者表达自己的感受，给予情感支持和安慰，增强患者战胜疾病的信心。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者沟通交流，如何给予患者心理支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪。4.放松训练：教会患者放松训练方法，如渐进式肌肉放松、冥想等，每日指导患者练习2-3次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，减轻焦虑。（六）知识缺乏的护理干预1.健康宣教计划：根据患者及家属的文化程度、接受能力制定个性化的健康宣教计划，分阶段进行宣教。术后第1-3天，讲解肠造口的基本知识、术后注意事项；术后第4-7天，示范造口护理操作方法；术后第8-14天，指导患者及家属独立进行造口护理操作。2.宣教方式：采用多种宣教方式相结合，包括口头讲解、示范操作、图文资料、视频教学等。发放造口护理手册，让患者及家属随时查阅。组织造口患者交流会，邀请恢复良好的患者分享经验，增强患者的信心。3.技能培训：手把手教患者及家属造口护理操作，包括造口清洁、造口袋更换、造口周围皮肤护理等。让患者及家属反复练习，直至能独立完成操作。每次操作后给予指导和纠正，及时发现问题并解决。4.出院指导：出院前详细告知患者出院后的注意事项，如造口护理方法、饮食禁忌、活动范围、复诊时间等。提供造口护理咨询电话，方便患者及家属随时咨询。告知患者出现造口出血、坏死、狭窄、皮肤严重破损等情况时及时就医。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.及时发现并处理造口周围皮肤并发症：术后密切观察造口周围皮肤情况，在患者出现皮肤红肿、糜烂等并发症早期及时采取有效的护理措施，如加强皮肤清洁、使用皮肤保护剂和促进创面愈合的药物，选择合适的造口袋等，有效控制了并发症的进展，促进了皮肤的愈合。2.个性化的疼痛管理：根据患者疼痛程度的变化及时调整止痛药物的种类和剂量，并结合非药物止痛措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度和睡眠质量。3.全面的营养支持：根据患者术后恢复情况，合理安排肠外营养和肠内营养，逐步过渡饮食，保证了患者的营养摄入，促进了患者的康复。4.有效的心理干预：通过心理评估、沟通交流、家庭支持和放松训练等多种方式，缓解了患者的焦虑情绪，使患者能积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.造口护理知识宣教不够及时：患者术后早期对造口护理知识了解甚少，而医护人员在术后第1-3天主要关注患者的生命体征和病情变化，对造口护理知识的宣教不够深入和及时，导致患者及家属在术后早期无法正确进行造口护理，可能加重了造口周围皮肤并发症的发生。2.造口袋选择不够精准：在患者术后早期，由于造口水肿明显，造口大小变化较快，未能及时根据造口大小调整造口袋的尺寸，导致造口袋与造