结肠血吸虫病肉芽肿个案护理

结肠血吸虫病肉芽肿个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，48岁，农民，籍贯湖南省岳阳市（血吸虫病疫区），因“反复腹痛、腹泻3月余，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史；10年前曾长期在当地稻田从事农活，有频繁接触疫水（稻田水）史，未定期进行血吸虫病筛查。患者育有1子1女，均体健，家庭经济条件一般，医疗费用主要依靠新农合报销，家属对疾病认知程度较低，但对患者治疗配合度高。（二）现病史患者3月前无明显诱因出现左下腹隐痛，呈间歇性发作，疼痛视觉模拟评分（VAS）3-4分，伴腹泻症状，每日排便3-4次，粪便为黄色稀便，无黏液、脓血及里急后重感，自行在当地药店购买“诺氟沙星胶囊”口服（具体剂量不详），症状稍缓解后停药。此后腹痛、腹泻症状反复发作，未予系统诊治。1周前患者劳累后上述症状明显加重，左下腹疼痛转为持续性，VAS评分升至6-7分，腹泻次数增至每日5-6次，粪便仍为稀便，偶伴少量未消化食物残渣，同时出现乏力、食欲减退，近1月体重下降约3kg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腹痛、腹泻原因待查”收入消化内科。（三）身体评估入院时体格检查：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg；身高160cm，体重52kg，体重指数（BMI）19.9kg/m²（轻度营养不良）。神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音（-），肠鸣音活跃，约10次/分。肛周皮肤轻度潮红，无破损、渗液及肛裂。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50%-70%），嗜酸性粒细胞比例22%（正常参考值0.5%-5%），血红蛋白115g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；粪便常规示黄色稀便，潜血试验（+），镜检见血吸虫卵（+），偶见白细胞（1-2个/HP）；粪便孵化试验阳性；肝功能示丙氨酸氨基转移酶45U/L（正常参考值0-40U/L），天门冬氨酸氨基转移酶38U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L）；肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。影像学检查：腹部超声示肝实质回声稍增粗，脾不大，胆囊、胰腺未见明显异常，腹腔内未见积液；腹部CT示乙状结肠、直肠壁轻度增厚，肠腔未见明显狭窄，肝内未见明显占位性病变。内镜及病理检查：电子结肠镜检查（入院第3天）示进镜至回盲部，回盲瓣形态正常，升结肠、横结肠黏膜光滑，血管纹理清晰，降结肠黏膜散在点状充血，乙状结肠及直肠黏膜见多发直径0.3-0.8cm的肉芽肿样隆起，表面黏膜充血、水肿，部分肉芽肿表面可见浅糜烂，于乙状结肠肉芽肿处取3块组织送病理检查；病理检查结果示乙状结肠黏膜组织呈慢性炎症改变，黏膜层及黏膜下层可见血吸虫卵沉积，伴纤维组织增生及大量嗜酸性粒细胞浸润，符合结肠血吸虫病肉芽肿诊断。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与结肠血吸虫病肉芽肿刺激肠道黏膜、肠道痉挛有关依据：患者主诉左下腹持续性疼痛，VAS评分6-7分，腹平软，左下腹压痛（+），肠鸣音活跃（约10次/分），疼痛影响患者休息及日常活动。（二）腹泻：与血吸虫卵刺激肠道黏膜导致肠道功能紊乱、炎症反应有关依据：患者每日排便5-6次，粪便为黄色稀便，偶伴未消化食物残渣，粪便常规镜检见血吸虫卵（+），潜血试验（+），肠鸣音活跃，近1月因腹泻导致体重下降3kg。（三）营养失调：低于机体需要量，与腹泻导致营养物质丢失、食欲减退有关依据：患者BMI19.9kg/m²（轻度营养不良），近1月体重下降3kg，白蛋白35g/L（正常下限），主诉乏力、食欲减退，每日进食量较发病前减少约1/3。（四）焦虑：与疾病反复发作、担心治疗效果及预后、医疗费用负担有关依据：患者精神萎靡，自述“担心病治不好，以后没法干农活，还要花不少钱”，焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑），夜间睡眠质量差，易醒。（五）知识缺乏：缺乏结肠血吸虫病的病因、治疗方法、药物不良反应及疫区防护知识依据：患者既往有疫区疫水接触史，但未定期筛查血吸虫病；疾病发作后自行服用抗生素（诺氟沙星），未及时就医；入院时询问“这病是不是吃坏东西引起的？”“吃药能不能根治？”，对疾病相关知识认知不足。（六）有皮肤完整性受损的风险：与频繁腹泻刺激肛周皮肤、清洁方式不当有关依据：患者每日腹泻5-6次，肛周皮肤已出现轻度潮红，若未及时干预，易导致皮肤破损、感染。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者左下腹疼痛缓解，VAS评分降至3分以下，肠鸣音恢复至正常范围（4-5次/分），疼痛对休息及活动的影响减轻。患者腹泻次数减少至每日2-3次，粪便性状转为软便，粪便常规潜血试验转阴，镜检未见血吸虫卵。患者食欲改善，每日进食量恢复至发病前的80%以上，体重无进一步下降，乏力症状缓解。患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情，自述对治疗有信心，夜间睡眠质量改善。患者能说出结肠血吸虫病的病因、常用治疗药物（吡喹酮）及2-3项药物不良反应，掌握疫区防护的基本方法（如避免接触疫水）。患者肛周皮肤潮红消退，保持完整，无破损、感染发生。（二）长期目标（出院时及出院1月内）患者腹痛、腹泻症状完全消失，肠道功能恢复正常，能正常进食及活动。患者营养状况改善，体重恢复至发病前水平（约55kg），BMI升至21kg/m²以上，白蛋白水平维持在38g/L以上。患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分降至40分以下，能以积极心态面对疾病，回归正常生活。患者及家属全面掌握结肠血吸虫病的治疗、随访及疫区防护知识，能坚持遵医嘱服药，按时复查，避免再次接触疫水导致疾病复发。患者出院后1月内无肛周皮肤问题，生活自理能力完全恢复。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预疼痛监测与评估：采用VAS评分法，每日早、中、晚各评估1次患者腹痛情况，记录疼痛部位、性质、持续时间、VAS评分及缓解因素；同时观察患者面色、表情、体位变化及肠鸣音情况，若出现疼痛加剧（VAS评分≥7分）、疼痛部位改变或伴随反跳痛，及时报告医生。入院当天患者VAS评分6分，左下腹持续性疼痛，肠鸣音10次/分；入院第2天VAS评分5分，疼痛转为间歇性；入院第4天VAS评分降至3分；入院第7天VAS评分0分，腹痛完全缓解，肠鸣音5次/分。药物止痛护理：遵医嘱给予山莨菪碱10mg口服，每日3次，用药前向患者解释药物作用（缓解肠道痉挛）及可能的不良反应（口干、面红、视物模糊），告知患者出现不适及时告知。患者服药后30分钟疼痛开始缓解，未出现明显口干、视物模糊等不良反应，入院第5天因腹痛明显减轻，遵医嘱将山莨菪碱改为必要时口服，入院第7天停用。非药物止痛干预：指导患者取屈膝卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛；疼痛发作时给予热水袋热敷左下腹，温度控制在50-60℃，用毛巾包裹热水袋避免烫伤，每次热敷15-20分钟，热敷后再次评估疼痛评分。入院当天患者热敷后VAS评分从6分降至5分，效果明显；同时指导患者进行深呼吸放松训练，即缓慢吸气5秒、屏气3秒、缓慢呼气7秒，每次训练10分钟，每日2次，帮助缓解疼痛相关的焦虑情绪，增强止痛效果。休息与活动指导：疼痛明显时嘱患者卧床休息，减少活动，避免劳累加重疼痛；疼痛缓解后鼓励患者适当下床活动（如在病房内散步），每次15-20分钟，每日2次，促进肠道蠕动恢复，但避免剧烈活动。（二）腹泻的护理干预腹泻监测：准确记录患者每日排便次数、粪便量、颜色、性状及伴随症状（如腹痛、腹胀），每次排便后及时送检粪便常规，观察粪便中血吸虫卵及潜血情况。入院当天患者排便6次，黄色稀便，潜血（+）；入院第2天排便5次，稀便；入院第3天排便4次，粪便稍稠；入院第5天排便2次，软便，潜血（-）；入院第7天排便1次，成形软便，粪便常规镜检未见血吸虫卵。药物止泻护理：遵医嘱给予蒙脱石散3g口服，每日3次，告知患者蒙脱石散需与吡喹酮（抗血吸虫药物）间隔2小时服用，避免影响吡喹酮吸收。患者服药后腹泻次数逐渐减少，入院第5天因腹泻明显缓解，遵医嘱将蒙脱石散改为每日2次，入院第6天停用。肠道黏膜保护与抗感染护理：遵医嘱给予吡喹酮抗血吸虫治疗（总剂量3120mg，按60mg/kg计算，分3天服用，每日3次，每次347mg），用药前详细向患者及家属解释吡喹酮的作用（杀灭血吸虫卵）、剂量、用法及常见不良反应（头晕、恶心、腹痛、乏力），告知患者若出现严重不良反应（如剧烈呕吐、心慌、呼吸困难）及时报告。患者入院第2天开始服用吡喹酮，第1次服药后30分钟出现轻度恶心，无呕吐，给予温开水200ml口服后症状缓解；后续服药未再出现不良反应，按时完成3天服药疗程。饮食调整：腹泻期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食（如小米粥、大米粥、蒸蛋羹），避免牛奶、豆浆等易产气食物及辛辣、油腻、粗纤维食物（如辣椒、油炸食品、芹菜），防止加重肠道刺激。入院第1-3天患者进食小米粥、蒸蛋羹，每日5-6餐，每次200-300ml；入院第4天过渡至软食（如软米饭、煮软的冬瓜），每日3餐，每餐1小碗，未出现腹泻加重。（三）营养失调的护理干预营养状况监测：每周测量2次患者体重，记录进食量；入院时及入院第7天复查血常规、白蛋白，评估营养改善情况。入院时体重52kg，白蛋白35g/L；入院第4天体重52.2kg；入院第7天体重52.5kg，白蛋白35.5g/L，无进一步下降。饮食护理：与营养科协作制定个体化饮食方案，遵循“循序渐进、少食多餐、高蛋白、高维生素、低纤维”原则，每日总热量1800kcal，蛋白质60g，分5餐（三餐两点）。具体饮食安排：早餐（7:00）：小米粥1碗（200ml）、蒸蛋羹1个（约50g）；上午加餐（10:00）：藕粉1小碗（150ml）；午餐（12:00）：软米饭1小碗（约100g）、清蒸鱼50g、煮软的冬瓜150g；下午加餐（15:00）：香蕉1根（约100g）；晚餐（18:00）：烂面条1碗（200ml）、豆腐100g。同时指导患者细嚼慢咽，避免暴饮暴食，进食后观察有无腹痛、腹胀等不适，若出现不适及时调整饮食。营养支持护理：遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，补充蛋白质，改善营养状况。输液时严格控制滴速（40滴/分），观察患者有无输液反应（如发热、皮疹、心慌），患者全程无输液反应，共输注7天，入院第7天复查白蛋白35.5g/L，较入院时略有上升。乏力症状护理：评估患者乏力程度，指导患者合理安排休息与活动，避免劳累；乏力明显时协助患者完成洗漱、进食等日常活动，防止跌倒；随着营养状况改善及腹泻缓解，鼓励患者逐渐增加活动量，如从床上坐起、床边站立过渡到病房内散步，每次活动时间根据患者乏力情况调整，以患者不感到疲劳为宜。入院第1-3天患者乏力明显，需协助洗漱；入院第4天乏力减轻，可自行洗漱；入院第7天乏力症状完全消失，可独立在病房内散步20分钟。（四）焦虑的护理干预心理评估与沟通：每日与患者沟通15-20分钟，采用倾听、共情的方式了解患者的担忧（如治疗效果、医疗费用、农活安排），给予情感支持，如“我理解你担心病治不好影响干活，不过吡喹酮是治疗血吸虫病的特效药，很多患者都能治好，咱们积极配合，很快就能康复”。同时采用SAS量表每周评估1次患者焦虑程度，入院时SAS评分58分（轻度焦虑）；入院第4天SAS评分50分；入院第7天SAS评分42分，焦虑明显缓解。疾病知识宣教：用通俗易懂的语言向患者讲解结肠血吸虫病的病因（接触疫水感染血吸虫卵）、治疗方案（吡喹酮可有效杀灭虫卵，治愈率高）及预后（及时治疗可完全康复，无后遗症），纠正患者“治不好”的错误认知；向患者展示同类疾病治愈患者的案例（隐去隐私信息），增强治疗信心。实际问题解决：针对患者担心医疗费用的问题，协助患者及家属了解新农合报销政策，告知患者吡喹酮为国家基本药物，价格低廉，报销比例高，减轻经济负担；针对患者担心农活无人打理的问题，鼓励患者联系家人或邻居帮忙，告知患者“身体康复后才能更好地干活，短期休息是为了长期健康”，缓解其顾虑。睡眠改善护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室温度22-24℃，湿度50%-60%，夜间关闭不必要的灯光；指导患者睡前用温水泡脚15分钟，避免睡前情绪激动（如看手机、聊天），必要时遵医嘱给予谷维素10mg口服，每日3次，调节神经功能，改善睡眠。患者入院第1-2天夜间易醒，睡眠时长约5小时；入院第3天开始睡眠改善，睡眠时长约7小时；入院第7天睡眠恢复正常，每晚睡眠8小时。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：制定个性化健康教育计划，分阶段进行宣教。入院当天：介绍结肠血吸虫病的病因（疫水接触）、主要症状（腹痛、腹泻）及危害（未治疗可致结肠狭窄、肝硬化）；入院第2-3天：讲解吡喹酮的作用、剂量、用法及不良反应观察方法，告知患者需按疗程服药，不可自行停药；入院第4-5天：讲解粪便检查、肠镜检查的意义及复查时间（出院后1月复查粪便常规+孵化试验，3月复查肠镜）；出院前1天：总结疾病知识，采用提问方式评估患者掌握情况，如“吡喹酮要吃几天？”“出院后多久复查？”，确保患者能正确回答。疫区防护知识宣教：向患者及家属详细讲解疫区防护方法：①避免赤脚接触疫水（如稻田水、河水），必要时穿高筒胶鞋、戴手套；②接触疫水后及时用肥皂水清洗皮肤，减少尾蚴侵入；③注意个人卫生，饭前便后洗手，避免生食未洗净的蔬菜、水果；④粪便需无害化处理（如深埋、发酵7-10天），避免污染水源；⑤家中成员若有疫水接触史，建议定期进行血吸虫病筛查。同时为患者发放疫区防护宣传手册，配以图文说明，便于患者理解记忆。家属健康教育：将家属纳入健康教育对象，告知家属患者治疗期间需注意休息、清淡饮食，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；同时指导家属协助患者观察病情变化（如腹痛、腹泻）及药物不良反应，提醒患者按时服药、复查，提高患者治疗依从性。（六）有皮肤完整性受损风险的护理干预肛周皮肤护理：每次患者排便后，协助其用温水清洗肛周皮肤（水温38-40℃），避免使用肥皂等刺激性清洁用品；清洗后用柔软毛巾轻轻拍干肛周皮肤，避免摩擦；每日用温水清洗肛周2次，清洗后涂抹氧化锌软膏保护皮肤，形成保护膜，减少粪便刺激。入院时患者肛周皮肤轻度潮红，经护理后入院第3天潮红减轻；入院第5天潮红完全消退，皮肤保持完整。排便护理指导：指导患者及时排便，避免忍便导致粪便积聚刺激肠道；排便时避免过度用力，防止肛周皮肤损伤；若排便困难，可遵医嘱给予乳果糖口服液10ml口服，每日1次，软化粪便，促进排便。患者全程无排便困难，未出现肛周皮肤破损。皮肤观察：每日观察肛周皮肤颜色、完整性及有无渗液、红肿，若出现皮肤破损，及时给予碘伏消毒，涂抹莫匹罗星软膏预防感染；同时评估患者皮肤弹性、干燥程度，指导患者多饮水（每日1500-2000ml），保持皮肤湿润。患者住院期间肛周皮肤始终保持完整，无感染发生。（七）出院指导饮食指导：继续保持清淡、易消化饮食，逐渐增加营养，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜（煮软）、水果等，避免辛辣、生冷、粗纤维食物（如辣椒、冰饮、芹菜），戒烟戒酒，规律饮食，每日3餐，避免暴饮暴食。休息与活动指导：出院后1周内保证充足休息，避免重体力劳动（如农活、搬运重物），可进行轻度活动（如散步、家务）；1周后逐渐增加活动量，2-3周后可恢复轻度农活，1月后可恢复正常活动，但避免过度劳累。用药与复查指导：告知患者出院后无需继续服用吡喹酮（已完成疗程），若出现轻微腹痛、腹泻，可口服益生菌（如双歧杆菌四联活菌片）调节肠道菌群，若症状加重及时就医；强调复查重要性，告知患者出院后1月到消化内科门诊复查粪便常规+孵化试验、血常规，3月复查肠镜，复查时携带出院小结及既往检查报告。防护与随访指导：再次强调疫区防护方法，避免再次接触疫水；告知患者若出现腹痛、腹泻、乏力等症状，及时就医；为患者留下科室联系电话，便于患者出院后咨询病情；建立患者随访档案，出院后1周、2周、1月通过电话随访，了解患者症状恢复、饮食、活动及复查情况，及时解答疑问。五、护理反思与改进（一）护理成效总结症状控制：通过疼痛监测、药物与非药物止痛干预，患者腹痛症状在入院7天内完全缓解；通过腹泻监测、止泻药物及抗血吸虫治疗，患者腹泻次数从每日5-6次减少至每日1次，粪便性状恢复正常，粪便常规未见血吸虫卵，肠道功能恢复良好。营养改善：通过个体化饮食护理、营养支持及乏力护理，患者食欲逐渐改善，体重从52kg增至52.5kg，白蛋白从35g/L升至35.5g/L，乏力症状完全消失，营养状况得到初步改善。心理与认知：通过心理护理、疾病知识宣教，患者焦虑情绪从SAS评分58分降至42分，对结肠血吸虫病的病因、治疗、防护知识掌握良好，能主动配合治疗及复查，治疗依从性高。皮肤保护：通过细致的肛周皮肤护理，患者肛周皮肤潮红消退，保持完整，无破损、感染发生，达到皮肤护理目标。出院准备：患者出院时腹痛、腹泻症状完全消失，营养状况良好，心理状态稳定，掌握出院后自我护理及防护知识，具备出院后自我管理能力。（二）护理过程中存在的不足病情观察细节不足：在护理初期，对患者粪便性状的观察不够细致，如未详细记录粪便中未消化食物的种类及量，对判断肠道消化功能的参考价值不足；同时，对吡喹酮罕见不良反应（如心律失常、肝功能异常）的观察意识较弱，虽患者未出现相关不良反应，但存在观察盲区，可能影响用药安全。健康教育深度不足：在疫区防护知识宣教中，对粪便无害化处理的具体操作（如发酵的温度、时间控制）讲解不够详细，患者虽表示理解，但实际操作中可能存在误区；此外，对患者家属的健康教育侧重于情感支持，对家属自身的疫区防护知识宣教不足，可能导致家属接触疫水后感染血吸虫病，进而影响患者家庭健康。营养护理个性化不足：在饮食护理中，虽制定了个体化饮食方案，但未充分考虑患者的饮食喜好（如患者喜欢吃湖南风味的清淡辣味食物），初期给予的纯清淡饮食（如小米粥、蒸蛋羹）患者接受度较低，进食量不足，影响早期营养摄入；直至入院第3天了解患者饮食喜好后，在不影响病情的前提下，为患者提供少量清淡辣味的蔬菜（如青椒炒冬瓜，少辣），患者进食量才明显增加。随访机制不完善：出院时虽建立了患者随访档案，但未明确随访责任人及随访异常情况的处理流程，可能导致随访不及时或异常情况无法得到快速处理