2025年雇主险合同索赔指南

2025年雇主险合同索赔指南保险单投保人信息投保人名称：[投保人全称]法定代表人/负责人：[姓名]地址：[投保人详细地址]联系电话：[投保人联系电话]统一社会信用代码/注册号：[投保人统一社会信用代码/注册号]被保险人信息被保险人名称：[被保险人全称]法定代表人/负责人：[姓名]地址：[被保险人详细地址]联系电话：[被保险人联系电话]统一社会信用代码/注册号：[被保险人统一社会信用代码/注册号]保险信息保险期间：自[起始年]年[起始月]月[起始日]日起至[终止年]年[终止月]月[终止日]日止投保人声明与承诺1.投保人已仔细阅读并完全理解本保险合同所载条款，特别是关于保险责任、责任免除、保险金额、理赔程序等条款内容，并同意遵守。2.投保人向保险人如实申报被保险人的情况，并按照保险人的要求提供有关证明文件。如有任何虚假陈述、隐瞒或遗漏，本保险合同可能被解除，且由此产生的任何损失由投保人自行承担。3.投保人确认已采取合理措施确保被保险人的生产经营活动符合国家有关安全生产、劳动保护、职业病防治的法律法规及行业标准。4.投保人确认已向被保险人明确告知本保险合同的存在，并告知其依法应承担的员工工伤、职业病等相关赔偿责任。保险责任1.在保险期间内，被保险人对其依法雇佣的员工（以下简称“员工”）在工作时间内、工作地点内因工作原因遭受工伤事故（指员工身体受到伤害的客观事实），或因工作原因患职业病（指根据国家法律法规和诊断标准认定的职业病），依法应当由被保险人承担的赔偿责任，保险人按照本合同约定在保险金额范围内予以赔偿。2.赔偿范围包括但不限于：*员工因治疗工伤或职业病而产生的医疗费用（包括门诊、住院、药品、手术、康复等费用，以符合国家规定的医疗项目和标准为准）；*员工因工伤或职业病导致伤残的，按照国家规定的伤残等级标准计算的伤残赔偿金；*员工因工伤或职业病误工期间的，按照员工本人正常工作时间工资标准计算的误工工资损失；*员工因工伤或职业病需要护理的，产生的护理费用；*员工因工死亡，支付给其家属的丧葬费、死亡抚恤金；*员工因工死亡或伤残，依法应由被保险人支付的精神损害抚慰金；*因处理工伤或职业病索赔所产生的合理的诉讼费用、仲裁费用、律师费用等。3.上述赔偿责任以员工因工伤事故或职业病所遭受的实际损失为限，且以员工依法应承担的赔偿责任为限。保险人仅就被保险人依据中华人民共和国劳动合同法、中华人民共和国社会保险法以及其他相关法律法规（以下简称“法律法规”）规定，实际应向该员工支付的款项进行赔偿。责任免除1.因战争、武装冲突、恐怖活动、暴乱、革命等类似事件造成的损失。2.因核裂变、核聚变、核武器、核材料、核辐射等以及污染（包括放射性污染）造成的损失。3.故意行为造成的损失，包括被保险人或其员工的故意犯罪行为、故意伤害行为等。4.违法行为造成的损失，包括违反国家法律法规或安全操作规程，造成员工伤害的行为，但法律法规另有规定的除外。5.员工自残、自杀造成的损失（自残、自杀行为有明确医学或法医学证据，且非因工伤或职业病直接导致的，或在保险合同生效后[例如：60]日内发生的除外）。6.员工醉酒、吸毒、服用管制药品或药物等非因工作原因导致或加重的损失。7.员工既往症（指在保险合同生效前已患有的疾病或症状，且已接受治疗或诊断）导致的损失，但保险合同另有约定的除外。8.超出保险期间发生的保险事件造成的损失。9.任何第三方对员工造成的损失，以及被保险人应承担的因员工对第三方造成的损失的赔偿责任（保险人根据保险合同约定可能提供相应的代位追偿权利或按比例赔付，具体以合同条款为准）。10.保险金额以内的免赔额部分。11.本合同条款中明确约定的其他责任免除情形。保险金额1.本合同项下的累计赔偿限额为人民币[具体金额]元。2.各项赔偿项目的具体赔付比例或限额按本合同约定执行。对于超出约定的部分，保险人不负赔偿责任。3.保险金额和各项赔偿限额可根据投保人的需求，通过附加条款进行调整。免赔额1.除另有约定外，每项保险事故的赔偿金额中，由被保险人自行承担的金额（免赔额）为人民币[具体金额]元（或按一定比例承担）。超过免赔额的部分，保险人按照约定进行赔付。特别约定1.事故通知:被保险人应在保险事件（指员工发生工伤事故或被诊断患有职业病）发生后[例如：3]日内，以书面形式通知保险人，并说明事故发生的时间、地点、经过、涉及员工信息等基本情况。逾期通知可能影响保险人的调查和赔付。2.索赔申请:被保险人应在保险事件发生后[例如：180]日内，按照保险人要求的方式提交索赔申请，并提供完整、有效的证明材料。3.举证责任:被保险人应承担提供证明保险事件真实发生及损失程度所需的证据材料的责任，包括但不限于工伤认定决定书、职业病诊断证明、医疗费用票据、工资证明、事故记录等。4.调查权:保险人有权对索赔案件进行调查核实，包括查阅被保险人相关资料、进行现场勘查、访谈相关人员等。被保险人应予以配合。5.争议解决:因本保险合同引起的或与本保险合同有关的任何争议，由双方协商解决；协商不成的，任何一方均有权向被保险人住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。6.附加条款:本合同项下的任何附加条款（如有）是本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等法律效力。投保人应仔细阅读并同意所有附加条款。7.特别风险:对于从事高风险行业的被保险人，保险人可能要求提高保险费率或增加特别约定条款，具体以保险人核保结果为准。8.法律更新:保险人将根据保险期间内适用的法律法规变化，调整其赔付标准。但该调整不影响已发生保险事件的赔付。理赔程序1.事故通知。2.提交索赔申请及相关证明材料。3.保险人审核索赔材料。4.保险人进行损失核定。5.保险人支付赔款或出具赔付决定书（如拒赔）。保险费1.本合同的保险费总额为人民币[具体金额]元，由投保人一次性/分期缴纳。2.付款方式：[具体方式，如银行转账]。3.逾期缴纳保险费可能导致保险合同效力中止。保险合同的变更与解除1.在保险期间内，经投保人和保险人协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更应采用书面形式。2.投保人解除本合同，需提前[例如：30]日书面通知保险人。保险人根据已收取的保险费和承保风险，计算退保手续费（如有），并将剩余部分退还投保人。已发生的保险事件，保险人不再承担赔付责任。通知1.与本保险合同有关的所有通知，均应发送至本保险单首部载明的地址、传真或电子邮件地址。任何地址的变更，投保人应至少提前[例如：10]日书面通知保险人。2.保险人认为必要的通知，可以通过邮寄、传真、电子邮件或保险人认可的的其他方式进行。完整性与可读性本保险合同包含保险人提供的所有材料，并构成双方完整协议