国家医保局对外培训课件

国家医保局对外培训课件汇报人：XX目录01医保局概述02医保政策解读03医保基金管理04医保服务优化06医保对外合作交流05医保信息化建设医保局概述PART01组织结构介绍组织结构介绍国家医保局设7个内设机构，含办公室、待遇保障司等，分工明确，协同管理医保事务。职能与职责拟订医保制度政策、规划、标准，制定部门规章并实施政策规划制定监管医保基金，建防控机制，推进支付方式改革基金监督管理制定医保目录、价格政策，监督招标采购与费用医药服务管理发展历程2018年国家医保局成立，整合人社、卫健等多部门医保职能，实现"三保合一"。01机构组建与职能整合从1998年城镇职工医保到2016年城乡居民医保整合，2023年参保率稳定在95%。02制度完善与全民覆盖2018年后推进DRG/DIP支付改革、药品集采，2025年新增91种药品纳入医保目录。03改革深化与高质量发展医保政策解读PART02基本医疗保险政策职工医保与居民医保双轨并行，覆盖全体公民，提供基本医疗保障。医保类型与覆盖0102个人缴费与政府补助结合，连续参保享大病保险激励，断保设待遇等待期。参保缴费与待遇03简化参保流程，推动村卫生室纳入医保，加强定点医药机构监管。医保服务与管理医保支付方式改革DRG/DIP付费模式替代按项目付费，提升基金使用效率，规范诊疗行为。医保支付变革01提高基金平稳运行预期，构建医保、医疗、患者三方共赢机制。支付改革目的02广东试点门诊按人头付费，倾斜老年儿童群体，促进分级诊疗。门诊支付创新03药品与医疗服务价格国家通过集采、零差率等政策调控药品价格，减轻患者负担。药品价格管理依据成本、技术难度及市场供需，动态调整医疗服务价格。医疗服务定价医保基金管理PART03基金收支情况01基金收入稳健2024年总收入3.48万亿元，同比增长4.4%，实现收入稳定与经济恢复统筹。02基金支出可控2024年总支出2.97万亿元，同比增长5.5%，支出增速与收入增速协调性增强。风险控制与监管构建事前预警、事中干预、事后惩处的闭环管理，严打欺诈骗保行为全链条监管体系01应用药品追溯码、大数据分析，实现医保数据常态化筛查和风险预警智能监管技术应用02实施医保支付资格记分管理，对违规人员暂停或终止医保支付资格支付资格管理制度03基金信息化建设简介：通过数字化工具实现诊疗、结算数据全链条追溯，强化监管效能。基金信息化建设01推广药品耗材追溯码，构建从生产到使用的闭环体系，遏制药品回流等违规行为。数据追溯体系02依托医保信息平台，运用大数据分析技术，提升基金支付资格监管的精准度。智能监控系统03医保服务优化PART04医保服务流程优化报销流程，缩短等待时间医保服务流程简化登记手续医保服务流程信息化服务手段搭建线上医保服务平台，实现业务在线办理，提升服务效率。线上办理平台引入智能客服，快速响应咨询，提供24小时不间断服务。智能客服系统提升服务效率01简化办事流程精简医保服务环节，减少不必要的证明材料，提升办理速度。02推广线上服务利用互联网技术，提供线上医保服务，实现24小时便捷办理。医保信息化建设PART05信息系统架构采用分布式云服务模式，适配国产化数据库，支持微服务化部署及横向扩展。分布式云架构涵盖网络边界防护、主机入侵检测、数据访问审计三层防御，实时监控资源使用率。安全与运维体系基于HSAF框架设计，封装核心云支撑服务适配接口，实现云产品解耦。HSAF技术框架010203数据安全与隐私保护对数据产生到销毁各环节实施安全管控，确保合规安全。全生命周期管理制定分级分类制度，重点保护敏感数据，防止信息泄露。分级分类保护信息化在医保中的应用数据共享与监管：建立多级医疗保障数据中心，实现医保信息全国共享，强化基金监管，遏制骗保行为。全流程线上服务：通过电子医保卡实现挂号、缴费、结算等环节“一码通办”，提升就医效率。智能服务创新：引入智能客服、掌上电子地图等工具，提供政策解答、服务导航，优化群众办事体验。010203信息化在医保中的应用医保对外合作交流PART06国际医保体系比较政府主导，税收筹资，提供免费医疗服务，覆盖广泛。英国NHS体系社会医疗保险覆盖全民，雇主雇员共担费用，管理严格。德国医保模式对外合作项目案例国家医保局与越南社保总局就医疗保障领域合作进行友好交流，深化中越命运共同体建设。中越医保交流面向非洲、东南亚国家举办医疗保障能力建设研修班，分享中国医保经验，助力发展