血液透析抗凝方案

血液透析抗凝方案日期:演讲人：CONTENTS目录1抗凝概述2普通肝素抗凝3低分子肝素抗凝4无肝素抗凝5局部枸橼酸抗凝6特殊抗凝方案抗凝概述01预防体外循环凝血通过精准抗凝减少出血风险，尤其对合并出血倾向患者（如消化道溃疡、术后状态）需平衡凝血与出血风险。保障治疗安全性维持透析器功能防止纤维蛋白沉积堵塞透析器膜孔，确保溶质清除率和超滤效率的稳定性。血液透析过程中，血液与体外管路接触易激活凝血系统，抗凝可避免血栓形成导致透析效率下降或管路堵塞。抗凝目的与意义抗凝方案选择原则个体化评估根据患者出血风险、凝血功能、合并症（如肝素诱导血小板减少症）选择低分子肝素、枸橼酸或阿加曲班等方案。考虑抗凝剂半衰期（如普通肝素需持续输注，低分子肝素可单次给药）及清除途径（肾功能不全者需调整剂量）。优先选择可通过常规实验室指标（APTT、ACT）或床旁检测（如枸橼酸抗凝时的离子钙浓度）实时调整的方案。药物代谢特性监测便捷性核心评估参数（凝血功能/出血风险）凝血功能检测包括血小板计数、PT/APTT、纤维蛋白原水平，评估基础凝血状态；血栓弹力图（TEG）可动态反映凝血全过程。出血风险评分采用CRUSADE或HAS-BLED量表量化出血风险，重点关注近期手术史、抗血小板药物使用及血管通路状况。透析器凝血分级定期观察透析器纤维束颜色变化、跨膜压上升趋势，按0-4级评分系统客观记录凝血程度。生物相容性指标监测补体激活产物（如C3a、C5a）及白细胞计数变化，评估抗凝方案对血液成分的影响。普通肝素抗凝02作用机制与适应人群抗凝血酶依赖性抑制肝素通过增强抗凝血酶III的活性，抑制凝血因子IIa和Xa，从而阻断凝血级联反应，有效预防体外循环中的血栓形成。禁忌症明确严重血小板减少症、近期手术/创伤、颅内出血等活动性出血患者禁用，过敏体质者需谨慎评估。适应人群广泛适用于无肝素禁忌症（如活动性出血、肝素诱导血小板减少症史）的常规血液透析患者，尤其对高凝状态或既往有透析器凝血史者更具优势。肾功能无关性代谢肝素主要通过网状内皮系统清除，不依赖肾脏代谢，因此肾功能不全患者无需调整剂量，但需警惕蓄积风险。通常按50-100IU/kg静脉推注，需结合患者体重、基础凝血功能及透析器类型调整，目标使活化凝血时间（ACT）延长至基线1.5-2倍。首剂负荷量精准计算对于高龄、低体重或合并肝功能异常者，需降低首剂及维持量20%-30%；高凝状态患者则可增加剂量10%-20%。个体化剂量调整以500-1500IU/h速率持续输注，每30-60分钟监测ACT，维持ACT在180-220秒范围，透析结束前30-60分钟停止给药。持续泵入维持剂量010302实施流程（首剂+持续泵入）采用含肝素生理盐水（3000-5000IU/L）预冲透析管路及滤器，浸泡时间≥15分钟以充分抗凝。管路预冲标准化04监测要点与常见并发症凝血功能动态监测每1-2小时检测ACT或APTT，观察透析器纤维丝有无凝血、静脉压是否进行性升高，及时调整泵速。01出血并发症处理穿刺点压迫时间延长至20-30分钟，严重出血时立即停用肝素并静脉注射鱼精蛋白（1mg中和100IU肝素）。血小板减少症筛查透析前及每周监测血小板计数，若下降>50%或低于80×10⁹/L，需排查肝素诱导血小板减少症（HIT）。代谢性并发症防控长期使用可能引起高钾血症（抑制醛固酮分泌）和骨质疏松（激活破骨细胞），需定期监测血钾及骨密度。020304低分子肝素抗凝03低分子肝素（LMWH）的抗凝作用更可预测，且对血小板功能影响较小，显著降低透析过程中出血并发症的发生率。LMWH具有更长的生物半衰期，可实现单次给药即可覆盖整个透析过程，减少频繁监测和追加剂量的需求。LMWH对凝血因子Xa的选择性抑制优于普通肝素，抗凝效果受个体差异和透析膜材质的影响较小。长期使用普通肝素可能导致骨质疏松，而LMWH对骨代谢的负面影响显著降低。相较于普通肝素优势出血风险更低半衰期更长抗凝效果更稳定骨质疏松风险低单次给药操作规范通常按50-100IU/kg的剂量在透析开始前静脉注射，需根据患者体重精确计算，肥胖或消瘦患者需个性化调整。剂量计算依据体重应在透析开始前5-10分钟通过静脉端一次性推注，避免过早给药导致抗凝效果衰减。若透析时间超过4小时或存在高凝状态，可考虑追加半量维持抗凝效果。给药时机与方式LMWH的抗凝效果通常无需频繁监测活化凝血时间（ACT），但高危患者（如合并出血倾向）可检测抗Xa因子活性。无需常规监测ACT01020403特殊情况处理肾功能不全者注意事项剂量需递减肾功能不全（eGFR<30ml/min）时，LMWH的清除率下降，需减少剂量至常规的50%-75%，避免蓄积导致出血风险增加。优先选择短效制剂严重肾衰竭患者可选用半衰期更短的达肝素钠（Dalteparin）替代依诺肝素，以降低蓄积风险。密切监测出血征象定期检查牙龈出血、皮下瘀斑、黑便等表现，必要时联合监测抗Xa因子活性（目标范围0.5-1.0IU/ml）。替代抗凝方案对于终末期肾病患者，可考虑无肝素透析或局部枸橼酸抗凝（RCA），以减少全身抗凝相关并发症。无肝素抗凝04活动性出血或近期大出血史适用于消化道出血、颅内出血、术后出血等需避免肝素加重出血风险的患者。凝血功能障碍高危手术围术期高危出血患者适用指征如血小板减少症、血友病等凝血因子缺乏疾病患者需采用无肝素抗凝以减少出血并发症。心脏手术、器官移植等术后短期内需透析且出血风险极高的患者优先选择此方案。技术要点（高血流速/盐水冲洗）血流速优化将血流速维持在300-400mL/min以减少血液在体外循环中的滞留时间，降低凝血风险。定时盐水冲洗严格控制超滤率，防止血液过度浓缩导致红细胞聚集和管路堵塞。每30分钟用100-150mL生理盐水冲洗管路，稀释血液并清除潜在血栓形成物质。避免血液浓缩管路凝血风险防控预冲液选择使用肝素生理盐水预冲管路后彻底排空，既减少残留肝素影响又保留抗凝效果。采用生物相容性更好的聚砜膜或肝素涂层管路以降低血小板活化风险。动态监测动脉压、静脉压及跨膜压变化，早期发现凝血倾向并干预。管路材质升级实时监测压力局部枸橼酸抗凝05体外抗凝核心原理枸橼酸盐螯合钙离子枸橼酸通过螯合血液中的游离钙离子（Ca²⁺），阻断凝血级联反应中钙依赖性步骤（如凝血因子Ⅳ依赖性反应），实现体外循环管路内的区域性抗凝。030201局部作用与全身分离抗凝效应仅限体外管路，通过透析器后补充钙离子恢复凝血功能，避免系统性出血风险，尤其适用于高危出血倾向患者。抗凝强度精准调控通过调节枸橼酸输注速率（通常为血流速的1.2-1.8倍）和钙离子补充量（维持离子钙0.25-0.35mmol/L），实现个体化抗凝管理。双通道钙补充方案每30-60分钟检测离子钙（床旁血气分析），管路动脉端离子钙应＜0.4mmol/L，静脉端＞0.9mmol/L，确保抗凝有效性的同时预防低钙血症。动态监测技术钙代谢异常处理出现低钙血症（抽搐、QT延长）时增加钙剂输注；高钙血症则降低透析液钙浓度，必要时使用低钙透析液（0.75-1.0mmol/L）。采用中心静脉钙剂输注（如葡萄糖酸钙）维持全身离子钙＞1.0mmol/L，同时透析液含钙（1.25-1.5mmol/L）补充丢失钙离子，需实时监测离子钙水平调整剂量。钙离子平衡管理策略枸橼酸代谢产生碳酸氢盐，需监测pH值（目标7.35-7.45），调整透析液bicarbonate浓度（通常降至25-30mmol/L）或降低枸橼酸剂量。代谢并发症监测要点代谢性碱中毒防控肝功能不全者易发生蓄积，表现为总钙/离子钙比值＞2.5、阴离子间隙升高，需立即减少枸橼酸剂量或切换抗凝方式。枸橼酸蓄积预警重点关注钠（枸橼酸钠输入导致高钠血症）、镁（枸橼酸螯合致低镁血症）水平异常，每4小时监测电解质谱并及时纠正。电解质紊乱管理特殊抗凝方案06阿加曲班适应症（HIT患者）肝素诱导血小板减少症（HIT）确诊患者阿加曲班作为直接凝血酶抑制剂，适用于HIT患者血液透析时的抗凝治疗，避免肝素类药物的使用。对于合并活动性出血或近期手术史的HIT患者，阿加曲班因其短半衰期和可控性成为首选抗凝剂。阿加曲班主要通过肝脏代谢，肾功能不全时无需调整剂量，特别适合合并肾衰竭的HIT患者。在连续性肾脏替代治疗（CRRT）或体外膜肺氧合（ECMO）中，阿加曲班可提供稳定抗凝效果。高出血风险患者肾功能不全患者体外循环抗凝需求前列地尔替代应用场景肝素禁忌症患者对于存在肝素过敏、严重骨质疏松或肝素相关血小板减少症病史的患者，前列地尔可作为替代抗凝选择。02040301高危出血倾向患者前列地尔通过抑制血小板聚集实现局部抗凝，显著降低系统性出血风险，适合术后或创伤患者。儿童血液透析抗凝前列地尔因其较少的全身副作用和良好的局部抗凝效果，适用于儿童血液透析的特殊群体。长期透析血管通路保护前列地尔可改善血管内皮功能，减少透析通路血栓形成，延长血管通路使用寿命。当发生肝素过量导致出血时，需计算体内残余肝素量，鱼精蛋白剂量可增加至1.5:1（肝素:鱼精蛋白）。过量肝