骨与关节结核及治疗原则

骨与关节结核(jiéhé)及治疗原则第一页，共七十六页。第一节概论TB菌→血循环→骨与关节(潜伏)

（与机体抵抗力有直接关系(guānxì)）好发部位：脊柱(占50%)，其次是膝关节、髋关节、肘关节.抑制(yìzhì)消灭发病

好发于儿童与青少年.

30岁以下的病人占80%.是一种继发性结核病，多继发于肺结核或消化道结核.第二页，共七十六页。一、病理(bìnglǐ)根据病变部位(bùwèi)和发展情况可分为单纯性滑膜结核（关节软骨完好）单纯性骨结核（关节软骨完好）全关节结核（关节软骨面损害）

第一节骨与关节结核概论第三页，共七十六页。骨关节结核的病理(bìnglǐ)发展过程第四页，共七十六页。二、临床表现（1）起病缓慢，结核(jiéhé)中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦、纳差、贫血等）.儿童起病可急骤.病变部位：多单发,有外伤史.病变部位疼痛，活动后加剧，儿童可“夜啼”，髋关节结核患儿常诉膝关节部位疼痛.

第一节骨与关节结核(jiéhé)概论第五页，共七十六页。关节肿胀与积液，压痛，至后期，关节呈梭形肿胀.全关节结核发展的结果：“冷脓肿”或“寒性脓肿”（脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质）,可形成(xíngchéng)窦道或瘘管.二、临床表现（2）第一节骨与关节(guānjié)结核概论第六页，共七十六页。二、临床表现（3）冷脓肿溃破后可出现混合性感染冷脓肿压迫脊髓→截瘫病理性脱位、骨折后遗症①关节纤维性强直②关节挛缩于非功能位，如关节屈曲挛缩、脊柱后凸畸形（驼背）③儿童(értóng)肢体骨骺破坏，肢体不等长第一节骨与关节(guānjié)结核概论第七页，共七十六页。三、实验室检查(jiǎnchá)血常规：轻度贫血，白细胞计数一般正常，有混合感染时增高.血沉：

增快.血沉是用来检测病变(bìngbiàn)是否静止和有无复发的重要指标.脓液检查：抗酸染色找结核杆菌，单纯性冷脓肿获得培养阳性率约70％，混合性感染中获阳性率极低.结核菌素试验：强阳性，表示体内有活动性结核病第一节骨与关节结核概论第八页，共七十六页。四、影像学检查(jiǎnchá)

(1)

X光表现

十分重要(zhòngyào),但6－8周后才有X线改变，不作为早期诊断.第一节骨与关节结核概论第九页，共七十六页。骨与关节(guānjié)结核第十页，共七十六页。第十一页，共七十六页。骨与关节(guānjié)结核第十二页，共七十六页。第十三页，共七十六页。（三）全关节(guānjié)结核第十四页，共七十六页。第十五页，共七十六页。四、影像学检查(jiǎnchá)

(2)骨核扫描(sǎomiáo)(ECT)

可早期显示病灶，但不能定性.CT

对冷脓肿、死骨、病骨可显示.MRI

早期诊断意义较大.可了解脊髓情况.B超

可探查深部冷脓肿的位置和大小.关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值.第一节骨与关节结核概论第十六页，共七十六页。五、治疗(zhìliáo)治疗原则：早期治疗,最大限度报持骨关节功能,

预防畸形,减少残废全身治疗和局部(júbù)治疗相结合酌情采用手术疗法第一节骨与关节结核概论第十七页，共七十六页。五、治疗(zhìliáo)（全身治疗）支持疗法：注意休息、营养，间断输少量新鲜血.抗结核药物治疗原则：早期(zǎoqī)、联用、适量、规律和全程用药第一线药物:

异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇

注意副作用第一节骨与关节结核概论第十八页，共七十六页。

抗结核药物疗法（1）异烟肼成人剂量为每日300mg,分3次口服，或早晨一次顿服。（2）利福平成人剂量为450mg,早晨一次顿服。（3）链霉素成人剂量为750mg,肌注,qd,连用1个月;次月为qod,连用1个月;第三个月为每周2次,连用1个月。（4）乙胺丁醇成人剂量为750mg,早晨一次顿服。（5）对氨基水杨酸钠12g或阿米卡星1g,静注,qd,用于严重(yánzhòng)病例,<2W。第一节骨与关节结核(jiéhé)概论第十九页，共七十六页。抗结核药物治疗后治愈的标准(biāozhǔn)

(用药二年)全身情况良好，体温正常，食欲良好局部症状消失，无疼痛，窦道闭合X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰(qīngxī)连续3次血沉都正常起床活动己1年，仍能保持上述4项指标第一节骨与关节结核概论第二十页，共七十六页。五、治疗(zhìliáo)(局部治疗）局部制动：石膏、支架固定与牵引(成人重度关节畸形用骨牵引，解除(jiěchú)痉挛、减轻疼痛、防骨折用皮牵引），小关节结核固定期限为1个月，大关节结核3个月.局部注射：最适用于早期单纯滑膜结核.

INH100-200mg1-2次/周.第一节骨与关节结核概论第二十一页，共七十六页。五、治疗(zhìliáo)(手术治疗）手术术式⑴切开排脓：混合感染，不能耐受病灶清除术者⑵病灶清除术⑶其他手术治疗(zhìliáo)①关节融合②截骨术③关节成形术术前抗结核药物治疗2～4周.第一节骨与关节结核概论第二十二页，共七十六页。有明显的死骨及大脓肿形成者.窦道流脓经久不愈者.单纯性骨结核髓腔积脓压力过高，有向关节内突破可能时者.单纯性滑膜结核药物治疗效果(xiàoguǒ)不佳，即将发展为全关节结核者.脊髓受压表现者.五、治疗(zhìliáo)(手术治疗）病灶清除术的指征：第一节骨与关节结核概论第二十三页，共七十六页。手术(shǒushù)时机

应视患者全身和局部情况而定①患者必需有耐受手术的能力，无心、肝、肾、肺重要器官功能严重损害②局部无急性混合感染③经过一定时间的抗痨药物准备，最好是在经过2～4周抗痨药物治疗，全身症状消失或明显好转，血沉(xuèchén)下降时进行手术第一节骨与关节结核概论第二十四页，共七十六页。五、治疗(zhìliáo)(手术治疗）

其他器官结核在活动期者

有混合性感染，体温高，中毒症状明显者

合并有其他重要疾病(jíbìng)难以耐受手术者病灶清除术的禁忌征第一节骨与关节结核概论第二十五页，共七十六页。第二节脊柱结核

Tuberculosisofspine

脊柱结核占全身骨、关节结核的首位多为椎体结核，附件罕见(hǎnjiàn)

发病率：腰椎＞胸椎＞颈椎＞骶椎

儿童患者多见，30岁以上发病率明显下降第二十六页，共七十六页。一、病理(bìnglǐ)中心型椎体结核：儿童(értóng)多见，好发于胸椎。单个椎体.边缘型椎体结核：成人多见，好发于腰椎。病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体.（特征：椎间盘破坏）第二节脊柱结核第二十七页，共七十六页。一、病理(bìnglǐ)第二节脊柱(jǐzhù)结核第二十八页，共七十六页。

流注脓肿：椎旁脓肿穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动(liúdòng)，在远离病灶的部位

出现脓肿.寒性脓肿(nóngzhǒng)的两种表现椎旁脓肿：脓液在椎体两侧和前方多见。脓液将骨膜掀起，沿着韧带间隙向上下蔓延，使数个椎体的边缘都出现了骨腐蚀。可向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经根.第二节脊柱结核第二十九页，共七十六页。椎旁脓肿(nóngzhǒng)腰大肌脓肿(nóngzhǒng)第二节脊柱结核第三十页，共七十六页。二、临床表现全身症状：起病(qǐbìnɡ)缓慢，结核中毒症状,儿童常有夜啼疼痛及放射痛:

疼痛初期不重，随病变发展而加剧。活动时疼痛加剧。颈椎结核患者常用两手托住头部。

脊柱后突、驼背

拾物(shíwù)试验阳性,幼儿脊柱活动测验法(儿童俯卧背伸试验)阳性脓肿及窦道

截瘫第二节脊柱结核第三十一页，共七十六页。二、临床表现后突畸形(jīxíng)窦道(dòudào)拾物试验阳性儿童俯卧背伸试验第二节脊柱结核第三十二页，共七十六页。第二节脊柱(jǐzhù)结核第三十三页，共七十六页。三、影像学检查(jiǎnchá)X线片表现(biǎoxiàn)为骨质破坏椎间隙狭窄或消失

椎旁脓肿CT：可显示部位，有无空洞、死骨和脓肿。对腰大肌脓肿有独特价值MRI：早期诊断，了解脊髓情况第二节脊柱结核第三十四页，共七十六页。椎间隙狭窄(xiázhǎi)或消失椎旁脓肿(nóngzhǒng)骨质破坏第二节脊柱结核第三十五页，共七十六页。第二节脊柱(jǐzhù)结核第三十六页，共七十六页。第二节脊柱(jǐzhù)结核第三十七页，共七十六页。第二节脊柱(jǐzhù)结核第三十八页，共七十六页。腰大肌脓肿(nóngzhǒng)第二节脊柱(jǐzhù)结核第三十九页，共七十六页。第二节脊柱(jǐzhù)结核第四十页，共七十六页。（T1加权象）除间盘破坏外，局部(júbù)形成炎性包块向椎体前后方侵犯T2加权象示脓肿(nóngzhǒng)压迫硬膜囊第二节脊柱结核第四十一页，共七十六页。四、诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)

强直性脊柱炎：本病均有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状，X线检查看不到骨破坏与死骨化脓性脊柱炎：发病急，有高热及明显(míngxiǎn)疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌.X线表现进展快，其特征性X线表现可作鉴别腰椎间盘突出：无全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉不快.X线上无骨质破坏，CT检查可发现突出的髓核第二节脊柱结核第四十二页，共七十六页。强直性脊柱炎第四十三页，共七十六页。四、诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)

脊柱肿瘤：多见于老人，疼痛逐日加重，X线片可见骨破坏累及(lěijí)椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块影.嗜酸性肉芽肿：多见于胸椎，患者年龄通常不满12岁，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙完全正常。没有发热等全身症状.退行性脊椎骨关节病：为老年性疾病，普遍性椎间隙变窄，邻近椎体上、下缘硬化发白，有骨桥形成，没有骨质破坏与全身症状.第二节脊柱结核第四十四页，共七十六页。五、治疗(zhìliáo)全身治疗：抗结核治疗局部固定:

石膏背心或石膏腰围(yāowéi)或支架固定3个月,或卧石膏床3个月卧床期间可适当进行四肢运动和背部肌肉收缩活动第二节脊柱结核第四十五页，共七十六页。五、治疗(zhìliáo)手术治疗:⑴切开排脓；⑵病灶清除术：前路和后路手术.⑶矫形手术.手术适应症：1.结核病灶压迫脊髓出现神经损伤需要手术减压；2.脓肿和窦道形成(xíngchéng)；3.明显椎体破坏和大块死骨；4.需要矫形的晚期结核引起的脊柱畸形.第二节脊柱结核第四十六页，共七十六页。脊柱(jǐzhù)结核并截瘫

特点：发生率约10％，胸椎多见>颈椎>腰椎发病机制：

早期瘫痪：发生于活动期。脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死和死骨压迫脊髓,可恢复,可造成脊髓血管栓塞(shuānsè)

迟发性瘫痪：发生于静止期,瘢痕组织压迫脊髓,有后遗症,可源于脊髓血管栓塞第四十七页，共七十六页。脊柱(jǐzhù)结核并截瘫第四十八页，共七十六页。脊柱结核(jiéhé)并截瘫第四十九页，共七十六页。一、临床表现和诊断(zhěnduàn)脊柱结核的全身症状和局部表现脊髓压迫症状：束带感→运动障碍→感觉障碍→大小便障碍（排尿障碍为主）急性脊髓受压症状：上、下肢驰缓性瘫痪→痉挛性瘫痪CT、MRI可以显示病灶部位、受压情况。MRI还可以观察脊髓有无(yǒuwú)液化脊柱结核并截瘫第五十页，共七十六页。二、治疗(zhìliáo)脊柱结核出现神经症状,而影像学检查确有脊髓受压者,原则上都应接受(jiēshòu)手术部分不能耐受手术的可作非手术治疗，情况好转后争取手术术式：前路病灶清除＋植骨融合＋内固定术脊柱结核并截瘫第五十一页，共七十六页。脊柱(jǐzhù)结核并截瘫术前照片(zhàopiàn)术前X光片第五十二页，共七十六页。术中病灶(bìngzào)清除脊柱(jǐzhù)结核并截瘫第五十三页，共七十六页。病灶(bìngzào)内置入SM脊柱(jǐzhù)结核并截瘫第五十四页，共七十六页。第三节髋关节结核(jiéhé)

Tuberculosisofhip特点：占全身骨与关节发病率的第三位.儿童多见，单侧居多病理：单纯(dānchún)滑膜或骨结核→全关节结核第五十五页，共七十六页。一、临床表现全身(quánshēn)症状：结核中毒症状局部症状：

疼痛、夜啼、膝部疼痛、畸形、跛行、肌萎缩、寒性脓肿、窦道、脱位

“4”字试验(shìyàn)阳性、髋关节过伸试验阳性和托马斯（Thomas）征阳性第三节髋关节结核第五十六页，共七十六页。4字试验(shìyàn)髋屈曲(qūqǔ)畸形试验第五十七页，共七十六页。二、影像学检查(jiǎnchá)X线：检查十分重要，须双侧对比.早期X线征：骨质疏松、关节囊肿胀(zhǒngzhàng)、关节间隙变窄、骨破坏、闭孔变小、空洞及死骨、病理性脱位CT及MRI：可早期诊断第三节髋关节结核第五十八页，共七十六页。第三节

髋关节结核(jiéhé)第五十九页，共七十六页。右髋关节结核(jiéhé)第六十页，共七十六页。髋关节结核(jiéhé)第六十一页，共七十六页。髋关节结核(jiéhé)第六十二页，共七十六页。第三节

髋关节结核(jiéhé)第六十三页，共七十六页。三、诊断(zhěnduàn)及鉴别诊断(zhěnduàn)暂时性滑膜炎：多为一过性,儿童多见，有过度活动病史，表现为髋关节疼痛和跛行,X线无异常(yìcháng)儿童股骨头骨软骨病：亦表现为髋膝疼痛和跛行,血沉正常,特殊X线表现第三节髋关节结核第六十四页，共七十六页。三、诊断(zhěnduàn)及鉴别诊断(zhěnduàn)类风湿性关节炎：也有发热，血沉高，但多为多发性和对称性化脓性关节炎：发病急，高热，脓毒症表现，X线：破坏(pòhuài)迅速，增生性表现，骨性强直第三节髋关节结核第六十五页，共七十六页。四、治疗(1)全身治疗：抗结核治疗局部治疗：屈曲畸形者应做皮牵引，畸形矫正后上髋人字石膏3个月单纯滑膜结核可以(kěyǐ)行关节腔内注射抗结核药物第三节髋关节结核(jiéhé)第六十六页，共七十六页。四、治疗(2)

手术治疗

滑膜切除术;病灶(bìngzào)清除术：有寒性脓肿关节融合术、截骨术全髋关节置换术术后用髋人字石膏(shígāo)固定约3个月第三节髋关节结核第六十七页，共七十六页。髋关节结核病灶清除(qīngchú)＋植骨融合术←第三节髋关节结核(jiéhé)第六十八页，共七十六页。第四节膝关核结核(jiéhé)

Tuberculosisofkneejoint特点(tèdiǎn)：骨关节结核的第二位，约占骨关节结核10%，儿童青少年多见.病理：滑膜结