压疮的早期识别与处理课件

压疮的早期识别与处理第一章压疮基础知识什么是压疮?压疮是指皮肤及皮下组织因长期受压导致血液循环障碍,继而发生缺血、缺氧、营养不良而致的局部软组织坏死。这是一种常见但可预防的医疗相关并发症。压疮在临床上又被称为压力性损伤或压力性溃疡,英文名称为PressureInjury或PressureUlcer。它的发生机制主要是由于身体局部组织长时间受到压力,导致毛细血管闭塞,组织缺血缺氧最终坏死。压疮最常发生在骨突出部位,因为这些部位的软组织较薄,受压时更容易发生血液循环障碍。典型的好发部位包括:骶尾部(最常见,占60%以上)足跟部髋部(大转子)肩胛骨压疮的危害局部组织损伤轻度表现为皮肤持续性红斑,中度出现水疱或浅表溃疡,重度可导致深层组织坏死,暴露肌肉、肌腱甚至骨骼严重并发症破损的皮肤成为细菌入侵门户,可引发局部感染、蜂窝组织炎、骨髓炎,严重时导致败血症危及生命生活质量下降持续疼痛影响睡眠和情绪,限制活动能力,造成心理负担,严重影响患者康复信心和生活质量医疗负担加重延长住院时间平均增加10-30天,增加医疗费用数万元,给家庭和社会带来沉重经济负担压疮的高危人群识别高危人群是压疮预防的第一步。以下人群发生压疮的风险显著增加,需要给予特别关注和加强护理:1活动受限者长期卧床患者:中风、瘫痪、重症监护患者轮椅依赖者:脊髓损伤、下肢残疾患者这类人群无法自主变换体位,局部持续受压超过2小时即可能发生压疮2特殊体质人群老年人:皮肤弹性下降、皮下脂肪减少、血液循环变差营养不良者:低蛋白血症、贫血、体重指数低于18.5组织修复能力下降,即使轻微压力也可能造成损伤3感觉障碍患者神经损伤:糖尿病神经病变、脊髓损伤意识障碍:昏迷、镇静状态无法感知疼痛和不适,不能主动调整体位避免持续受压4皮肤潮湿者失禁患者:尿失禁或大便失禁多汗患者:发热、出汗过多潮湿环境使皮肤浸渍,屏障功能受损,更易发生压疮压疮好发部位示意骶尾部压疮这是最常见的压疮发生部位,占所有压疮的60%以上。仰卧位时,骶尾部承受上半身的大部分体重,且该部位皮下组织薄,血液供应相对较差。骶尾部压疮的早期表现为局部皮肤发红,触摸时温度升高,患者可能感到疼痛或不适。如不及时处理,可快速进展为深层组织损伤。足跟部压疮足跟部是第二常见的压疮部位,占所有压疮的20-30%。该部位皮下脂肪少,血液循环末梢,特别容易受压受损。糖尿病患者、血管疾病患者的足跟部压疮风险更高,且一旦发生往往难以愈合,需要格外警惕。第二章压疮的分期与早期识别掌握科学的分期标准,练就火眼金睛,在压疮萌芽阶段就能准确识别压疮分期简介(NPUAP标准)美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)制定的压疮分期标准是国际通用的分类系统,2016年更新为压力性损伤分期系统。准确分期是制定治疗方案的基础。1期:不可漂白红斑皮肤完整,但出现指压不变白的局限性红斑。皮温可能升高或降低,局部可能有硬结、水肿或疼痛。深色皮肤可能不显示红斑,但颜色与周围有差异。2期:部分皮层缺损部分真皮层缺失,表现为浅表溃疡,创面粉红或红色,湿润。或表现为完整或破裂的浆液性水疱。无腐肉,无瘀斑。3期:全层皮肤缺损全层皮肤组织缺失,可见皮下脂肪,但骨、肌腱、肌肉未暴露。可能存在腐肉,可能有潜行和隧道形成。深度因解剖部位而异。4期:全层组织缺损全层组织缺失,骨、肌腱或肌肉外露。常伴有腐肉或焦痂。常有潜行和隧道,可能累及肌肉和支持结构,易发生骨髓炎。特殊分期:深部组织损伤表现为紫色或栗色局部变色或充血性水疱,由于深层软组织受压力或剪切力损伤所致。即使经过最佳治疗,也可能快速进展暴露深层组织。早期识别关键点指压不变白红斑这是最重要的警示信号!正常皮肤红斑在指压后会暂时变白,压力解除后迅速恢复红色。但压疮早期的红斑由于毛细血管损伤,指压后不会变白,这提示组织已经开始缺血损伤。检查方法:用手指垂直向下轻压红斑部位3-5秒,观察压力解除后皮肤颜色变化。如果仍保持红色或变色,高度怀疑1期压疮。皮肤颜色异常局部皮肤颜色与周围不同:发红、发紫、发白或发暗,深色皮肤可能呈现光泽或颜色变深温度质地改变触摸时局部皮温升高或降低,质地变硬或变软,出现水肿或硬结患者主观感受诉说局部疼痛、麻木、刺痛、瘙痒或灼热感,这些都是早期预警信号常见压疮好发部位压疮的发生部位与患者的体位密切相关。了解不同体位下的高危部位,有助于进行针对性的预防和检查。仰卧位高危部位后脑勺(枕骨):长期仰卧时最易受压肩胛骨:瘦弱患者更易发生骶尾部:最常见部位,60%以上压疮发生于此足跟:双足跟同时受压,糖尿病患者高危肘部:肘关节后方受压侧卧位高危部位耳廓:容易被忽视的部位肩峰:肩关节外侧骨突出处髋部(大转子):髋关节外侧突出部位膝关节内外侧:两膝相碰处内踝和外踝:脚踝骨突出部位坐位高危部位坐骨结节:轮椅使用者最常见压疮部位尾骨:坐姿不正确时受压肩胛骨下角:身体后靠时受压肘部:肘关节支撑在扶手上足底:长时间双脚悬空或受压临床护理中应根据患者体位,重点检查相应的高危部位,做到有的放矢,不漏掉任何一个潜在的风险点。不同体位压疮高发部位图解仰卧位体重主要集中在枕骨、肩胛骨、骶尾部、足跟等部位侧卧位压力主要作用于耳廓、肩峰、髋部、膝关节、脚踝外侧坐位体重集中在坐骨结节,长时间坐位易形成深层压疮护理要点:根据患者的主要体位,制定个性化的检查和预防方案。每次翻身或体位改变后,都应仔细检查刚才受压的部位,观察皮肤颜色、温度和完整性。第三章压疮风险评估科学评估风险等级,精准识别高危患者,做到防患于未然压疮风险评估工具标准化的评估工具能帮助医护人员客观、准确地判断患者的压疮风险。最常用的两种评估量表是Braden量表和Norton量表。Braden量表Braden量表是国际上最广泛使用的压疮风险评估工具,共包含6个评估维度:感知能力:对压力相关不适的感知程度潮湿程度:皮肤暴露于潮湿环境的程度活动能力:身体活动的程度移动能力:改变和控制体位的能力营养摄入:日常营养摄入模式摩擦力与剪切力:移动时的摩擦和剪切每项评分1-4分,总分≤18分为高危,分数越低风险越高。Norton量表Norton量表是较早开发的压疮评估工具,包含5个评估维度:身体状况:整体健康状态精神状况:意识和认知水平活动能力:行走和活动能力移动能力:体位改变能力失禁情况:大小便控制能力每项评分1-4分,总分≤14分为高危,分数越低风险越高。评估时机:患者入院24小时内完成首次评估,之后每周评估一次。当患者病情或身体状况发生变化时,应立即重新评估。动态评估的重要性入院初始评估患者入院24小时内完成首次全面风险评估,建立基线数据定期常规评估住院患者每周一次,长期照护机构每月一次,门诊随访患者每次就诊时评估病情变化时评估当患者病情恶化、活动能力下降、营养状况改变时立即重新评估综合临床判断结合量表评分与临床经验,考虑特殊因素,制定个性化预防方案压疮风险是动态变化的,患者的病情、营养状况、活动能力随时可能发生改变。单次评估无法全面反映患者的风险状态,必须建立持续监测机制。动态评估不仅要关注量表评分的变化,更要密切观察患者皮肤状况。即使评分显示低风险,如果发现皮肤红斑或破损,也应立即采取预防措施。影响压疮风险的关键因素长时间固定体位这是最主要的致病因素。当局部组织持续受压超过2小时,毛细血管闭塞,组织缺血缺氧,开始发生不可逆损伤。瘫痪、昏迷、镇静、约束等情况导致患者无法自主变换体位,风险极高。皮肤潮湿刺激潮湿环境使皮肤浸渍,角质层软化,屏障功能下降,对摩擦和压力的耐受性降低5倍以上。失禁、出汗、引流液污染、敷料渗漏都会造成皮肤潮湿,显著增加压疮风险。营养不良低蛋白血症(白蛋白<30g/L)、贫血、体重指数过低或过高都是独立危险因素。营养不良导致组织修复能力下降、皮下脂肪减少、免疫力降低,轻微压力即可造成组织损伤且难以愈合。感觉障碍糖尿病神经病变、脊髓损伤、周围神经病变导致痛觉减退或消失,患者无法感知压力和不适,不能主动调整体位。这类患者即使长时间处于不舒适体位也没有警觉,压疮风险极高。第四章压疮预防"四步法"查、翻、护、动——简单易记,科学有效,人人可学的压疮预防核心技术第一步:每日皮肤巡检系统化皮肤检查流程皮肤检查是早期发现压疮的第一道防线。专业的皮肤检查应做到全面、细致、规律。01检查环境选择光线充足的环境,避免在昏暗灯光下检查,可能遗漏早期红斑02系统检查按照头到脚的顺序,重点检查骨突出部位,不遗漏任何高危区域03触诊评估用手指轻压红斑3-5秒,观察是否变白;触摸局部皮温,判断是否有异常04记录标注发现异常立即记录部位、大小、颜色,必要时拍照存档,便于追踪变化检查频率:高危患者每班检查一次,中危患者每日检查一次,低危患者每周检查2-3次检查时要特别注意医疗器械相关压力性损伤,如氧气面罩、鼻胃管、尿管固定处、约束带接触部位等,这些部位往往容易被忽视。第二步:科学翻身减压翻身是预防压疮最重要、最有效的措施。科学的翻身不仅要考虑频率,更要注重方法和技巧。翻身时间间隔一般患者:每2小时翻身一次,夜间不例外高危患者:每1小时甚至每30分钟翻身一次特殊情况:手术后、血流动力学不稳定时,遵医嘱调整翻身频率使用压力再分布支撑面(如气垫床)可适当延长翻身间隔,但不能完全替代翻身推荐体位:30度侧卧30度侧卧倾斜法是国际公认的最佳体位,身体与床面成30度角,避免骨突出部位直接受压禁止90度侧卧:髋部大转子承受全身重量,极易形成深层压疮体位变化顺序:左侧30度→仰卧→右侧30度→仰卧,循环进行使用软枕支撑在骨突出部位下方垫软枕或泡沫垫,分散压力,避免直接受压两膝之间、足踝之间垫枕,防止骨骼相互挤压足跟悬空,使用足跟悬浮装置,避免足跟压在床面正确移动技巧严禁拖拉!移动患者时使用翻身单或滑动布,避免拖拉造成摩擦力和剪切力抬高床头角度不超过30度,减少身体下滑产生的剪切力移动时至少2人协作,动作轻柔平稳,保护皮肤完整性第三步:皮肤护理与环境优化科学的皮肤清洁正确的清洁方法能维护皮肤屏障功能,错误的清洁反而会损伤皮肤。温水清洁:使用35-37℃温水,避免过热或过冷刺激温和清洁剂:选择pH值接近皮肤(5.5-6.5)的弱酸性清洁产品,避免碱性肥皂轻柔手法:用柔软毛巾轻拍清洁,禁止用力搓洗,避免机械损伤及时清洁:失禁后立即清洁,不过度清洁(每日1-2次即可)保持皮肤干爽吸湿产品:使用高吸收性护理垫,及时更换污染的衣物和床单失禁管理:考虑使用留置导尿管、肛管等减少皮肤接触排泄物透气环境:选择透气性好的棉质衣物和床品皮肤保湿护理适度的皮肤水分能增强皮肤弹性和韧性,但过度潮湿会损伤屏障。保湿产品:清洁后使用保湿霜或乳液,锁住水分选择要点:选择无香料、低致敏的医用护肤品涂抹手法:轻柔按压涂抹,避免用力摩擦特别注意:骨突出部位不宜过度按摩,可能加重深层损伤优化护理环境床单管理:保持床单平整无皱褶,及时清除碎屑避免异物:清除床上硬物、药瓶、遥控器等温度控制:室温保持在22-24℃,避免过热出汗湿度调节:相对湿度50-60%,避免过于干燥或潮湿第四步:促进血液循环改善血液循环能增加组织供氧,提高组织对压力的耐受性,加速损伤修复。运动和活动是促进循环的最佳方式。被动关节活动对于无法自主活动的患者,护理人员应每日2-3次协助进行全身各关节的被动活动,每个关节活动5-10次活动范围:颈、肩、肘、腕、指、髋、膝、踝各关节的屈伸、旋转、外展、内收注意事项:动作轻柔、幅度适中,避免暴力牵拉造成损伤,如患者诉痛应立即停止主动运动训练鼓励有活动能力的患者自主进行功能锻炼,哪怕是微小的活动也能带来显著益处抬臀运动:仰卧屈膝,臀部抬起离开床面,每次5秒,每日3组,每组10次,可显著减轻骶尾部压力踝泵运动:脚尖向上勾,脚尖向下压,促进下肢血液回流,预防深静脉血栓,每小时做50次床上活动:翻身、坐起、床边坐、站立、行走,循序渐进恢复活动能力物理促进循环轻柔按摩:对于皮肤完整、无红斑的部位,可进行轻柔按摩,促进局部血液循环禁忌:已出现红斑、水疱或破损的部位严禁按摩,可能加重深层组织损伤温度疗法:适当保暖改善末梢循环,但禁止使用热水袋、电热毯等直接接触皮肤,避免烫伤专业设备:使用间歇充气加压装置(IPC)促进下肢血液循环,预防血栓和压疮30度侧卧位与翻身技巧图解30度侧卧位要点患者身体与床面成30度角,不是90度在背部垫软枕支撑,保持倾斜角度下方肩膀向前拉出,避免受压两腿之间垫软枕,避免膝关节直接接触上方腿自然屈曲,下方腿稍伸展足跟悬空,不接触床面翻身操作步骤两人配合,一人负责上半身,一人负责下半身移开枕头和支撑物,将患者移至床中央屈曲患者双膝,双手交叉于胸前使用翻身单,同时抬起患者身体轻柔转动患者至侧卧位调整至30度角,放置支撑枕检查各部位是否舒适,皮肤有无受压第五章居家压疮护理要点家庭是康复的港湾,掌握居家护理技能,让爱与专业同行居家护理环境布置选择合适的减压设备减压床垫:气垫床、交替充气床垫能持续改变压力分布,是高危患者的必备设备,每日检查气压是否正常静态减压垫:记忆棉床垫、凝胶垫适合中低危患者,厚度至少10cm,定期翻转使用延长寿命坐垫选择:轮椅使用者必须配备专业减压坐垫,如气垫坐垫、凝胶坐垫,每30分钟抬起臀部减压10秒准备充足的支撑用品软枕:准备6-8个不同大小的软枕,用于支撑身体、分散压力泡沫垫:高密度泡沫垫可裁剪成不同形状,放置在骨突出部位下方足跟保护器:专用的足跟悬浮垫或自制软垫,确保足跟完全悬空翻身辅助:准备床单、滑动布,方便移动患者而不产生摩擦优化居家护理环境空气流通:每日开窗通风2-3次,每次20-30分钟,保持空气新鲜温湿度控制:室温22-24℃,湿度50-60%,使用加湿器或除湿机调节照明充足:保证良好照明,便于观察皮肤颜色变化,发现早期压疮物品整理:床旁物品摆放有序,清除可能掉落床上的硬物、碎屑皮肤清洁与保护失禁患者的皮肤管理失禁是居家护理的常见挑战,也是压疮的重要诱因。科学的失禁管理能显著降低压疮风险。及时清洁是关键大小便失禁后立即清洁,不超过15分钟。使用温水和温和清洁剂,轻柔擦拭,避免用力摩擦。清洁后用柔软毛巾轻拍至干燥。选用高吸收产品使用高吸收性成人纸尿裤或护理垫,保持皮肤干燥。选择透气性好、吸收量大的产品,及时更换,不要等到完全浸湿。建立排便规律记录排便时间,建立排便习惯。使用定时提醒,饭后30分钟协助如厕,可能减少失禁次数。皮肤保护措施在清洁干燥的皮肤上涂抹保护膏,形成防护屏障:氧化锌软膏:经济实惠,有效隔离尿便刺激,涂抹薄薄一层即可皮肤保护膜:形成透明保护层,不影响观察皮肤,防水防摩擦凡士林:在干燥皮肤上涂抹,锁住水分,防止皮肤皲裂严重警告:切勿使用未经医生指导的偏方,如酒精、碘酒、红药水、紫药水等,这些可能加重皮肤损伤甚至引发感染!营养支持促进组织修复营养是压疮预防和愈合的基石。良好的营养状态能增强皮肤弹性,加速伤口愈合,提高免疫力。居家照护中,合理的饮食调配至关重要。高蛋白饮食目标:每日蛋白质摄入1.2-1.5g/kg体重,高危或已有压疮患者需1.5-2.0g/kg优质蛋白来源:鸡蛋:每日1-2个,易消化吸收瘦肉:鸡肉、鱼肉、牛肉,每日100-150g豆制品:豆腐、豆浆、豆干,植物蛋白的优质来源牛奶:每日300-500ml,补充蛋白和钙质咀嚼困难者可选择蛋白粉、营养素补充剂维生素C丰富食物维生素C促进胶原蛋白合成,加速伤口愈合,建议每日摄入100-200mg丰富来源:柑橘类:橙子、柚子、柠檬猕猴桃:维C含量极高青椒、西红柿:蔬菜中的维C宝库草莓、鲜枣:时令水果烹调时避免长时间高温,减少维C流失其他重要营养素锌:促进伤口愈合,来源于海鲜、瘦肉、坚果铁:改善贫血,增加组织供氧,来源于红肉、肝脏、深绿色蔬菜维生素A:维护皮肤健康,来源于胡萝卜、南瓜、肝脏B族维生素:促进代谢,来源于全谷物、瘦肉、豆类充足水分摄入每日饮水1500-2000ml,保持皮肤水润,促进代谢废物排出可选择白开水、淡茶、稀释果汁,避免含糖饮料心肾功能不全者遵医嘱限制水分对于进食困难、营养不良的患者,可在医生指导下使用口服营养补充剂,如安素、能全力等,或通过鼻饲管、胃造瘘管补充营养。早期发现压疮的居家警示信号家属和照护者必须掌握压疮早期识别技能。越早发现,越容易逆转,避免进展为深层溃疡。1每日检查不可省每天至少全面检查一次皮肤,重点关注骨突出部位。在光线充足的环境下,仔细观察皮肤颜色、完整性。2发现红斑立即减压一旦发现指压不变白的红斑,这是1期压疮的标志,必须立即解除该部位压力,停止直接受压,每30分钟翻身一次。3切勿按摩红斑部位严重警告:已经发红的部位禁止按摩!按摩会加重深层组织损伤,可能使1期压疮快速进展为3-4期深层溃疡。4出现水疱或破损速就医发现水疱、皮肤破损、溃疡时,不要自行处理,立即联系社区护士、家庭医生或到医院伤口门诊就诊,接受专业评估和治疗。第六章压疮处理与误区纠正科学处理,避开误区,让每一个压疮都得到最专业的照护压疮处理的正确原则01绝对减压是首要无论压疮处于哪一期,解除压力是治疗的基础。受损部位绝对不能再受压,否则任何治疗都无效。使用减压设备,频繁翻身,必要时使用悬浮装置使伤口完全悬空。02温和清洁伤口使用生理盐水或无菌水冲洗伤口,水流方向从中心向外,清除分泌物和坏死组织。动作轻柔,避免用力擦拭损伤新生组织。禁用碘伏、双氧水等刺激性消毒剂直接冲洗伤口。03选择合适敷料根据伤口深度、渗出量选择敷料:水胶体敷料:适合浅表、低渗出伤口泡沫敷料:适合中度渗出,吸收能力强藻酸盐敷料:适合高渗出、出血伤口银离子敷料:用于感染风险高的伤口保持湿性愈合环境,促进上皮细胞生长04预防和控制感染观察伤口是否有感染征象:渗出增多、异味、周围红肿热痛、脓性分泌物。一旦怀疑感染,立即就医,进行细菌培养,必要时全身使用抗生素。保持伤口清洁,定期更换敷料。专业提醒:3期和4期压疮治疗复杂,可能需要外科清创、负压引流甚至皮瓣修复,必须