视网膜母细胞瘤化疗护理查房

视网膜母细胞瘤化疗护理查房演讲人视网膜母细胞瘤化疗护理查房01PartOne前言02PartOne前言视网膜母细胞瘤（Retinoblastoma,RB）是儿童最常见的眼内恶性肿瘤，多发生于3岁以下婴幼儿，发病率约为1/15000-1/20000。这种疾病起病隐匿，早期常因“白瞳症”（即瞳孔区出现白色反光）被家长发现，但部分患儿因发现较晚或肿瘤进展迅速，可能面临眼球摘除甚至生命危险。随着医学技术的进步，目前RB的治疗已从单纯的眼球摘除发展为以化疗为核心的多模式综合治疗，包括静脉化疗、动脉介入化疗、局部治疗（如激光、冷冻）等，显著提高了患儿的保眼率和生存率。化疗作为RB综合治疗的关键环节，其效果与护理质量密切相关。由于化疗药物具有细胞毒性，在杀灭肿瘤细胞的同时，也会对正常组织造成损伤，加之患儿年龄小、表达能力有限、生理功能未发育完善，护理工作需兼顾治疗安全、症状管理、心理支持及家庭照护指导。护理查房作为临床护理工作的重要组成部分，通过集体讨论、经验分享和问题剖析，能系统性梳理护理要点，优化护理方案，确保患儿在化疗期间获得安全、精准、有温度的护理服务。病例介绍03PartOne病例介绍本次查房选取的病例为3岁男性患儿小宇（化名），因“家长发现右眼瞳孔区发白1月余”入院。患儿1月前被奶奶偶然发现右眼在强光下出现“猫眼样反光”，起初未重视，后发现右眼逐渐内斜、偶有揉眼哭闹，遂至当地医院就诊，行眼底检查提示右眼视网膜可见直径约12mm的隆起病灶，边界不清，表面有血管增生；眼眶CT显示右眼玻璃体密度增高，球壁可见钙化灶；进一步行眼部B超及MRI检查，综合考虑为视网膜母细胞瘤（国际分类D组，属中高危）。为进一步治疗转诊至我院，经多学科会诊（MDT）制定治疗方案：先行3周期静脉化疗（方案为VEC：长春新碱+依托泊苷+环磷酰胺），评估肿瘤退缩情况后，联合局部激光治疗巩固疗效。病例介绍患儿既往体健，无家族肿瘤病史，无药物过敏史。入院时生命体征平稳：体温36.8℃，心率102次/分，呼吸22次/分，血压90/55mmHg；右眼视力光感（左眼视力正常），右眼角膜透明，瞳孔直径约4mm，对光反射迟钝，晶状体透明，玻璃体可见黄白色反光；左眼未见异常。实验室检查：血常规（WBC8.2×10⁹/L，Hb115g/L，PLT280×10⁹/L）、肝肾功能（ALT25U/L，AST30U/L，Scr45μmol/L）、电解质（K⁺4.2mmol/L，Na⁺138mmol/L）均未见明显异常；凝血功能正常。目前患儿已完成第1周期化疗（长春新碱1.5mg/m²第1天，依托泊苷100mg/m²第1-3天，环磷酰胺600mg/m²第1天），化疗后第5天复查血常规提示WBC2.1×10⁹/L（中性粒细胞1.2×10⁹/L），病例介绍PLT150×10⁹/L，出现Ⅰ度骨髓抑制；主诉“口腔轻微疼痛”，查体见口腔颊黏膜散在充血，无溃疡；偶有恶心，未呕吐；饮食量较前减少约30%，以流质、半流质为主；情绪易激惹，夜间睡眠不安，需家长抱哄入睡。护理评估04PartOne生理评估1.生命体征与一般状况：患儿体温、心率、呼吸、血压均在正常范围，但化疗后骨髓抑制期需重点监测体温变化（警惕感染）。012.眼部情况：右眼仍存在光感，无明显红肿、渗液，但需观察瞳孔大小、对光反射及眼位变化（警惕肿瘤进展或化疗后组织水肿）。023.化疗相关指标：血常规显示中性粒细胞减少（Ⅰ度骨髓抑制），需关注后续是否进展为Ⅱ度及以上；肝肾功能暂正常，但需动态监测（依托泊苷、环磷酰胺对肝肾功能有潜在影响）。034.营养状况：患儿近期饮食量减少，体重较入院时下降0.5kg（入院体重14kg，当前13.5kg），需评估每日摄入热量是否达标（3岁儿童每日基础代谢约1200-1400kcal）。04生理评估5.症状评估：口腔黏膜充血（Ⅰ度口腔黏膜炎）、轻度恶心（Ⅰ度胃肠道反应），无腹痛、腹泻，无脱发（化疗后1-2周可能出现）。心理评估患儿因反复静脉穿刺、陌生环境及身体不适（如口腔疼痛），表现出明显的分离焦虑和恐惧，见到穿白大褂的医护人员即哭闹、挣扎；家长（父母均为外地务工人员，文化程度初中）对疾病认知不足，初期认为“白瞳”是“上火”，延误了就诊；入院后对化疗的副作用（如脱发、影响生长发育）过度担忧，曾询问“化疗会不会让孩子变傻？”“以后还能上幼儿园吗？”，表现出明显的焦虑和无助。社会支持评估家庭经济状况一般，主要依靠父亲打工收入（月收入约6000元），母亲全职照护患儿；家族中无医疗相关人员，缺乏疾病照护经验；患儿为独生子女，祖父母年迈，无法提供长期照护支持；已申请儿童大病医疗救助，目前治疗费用报销比例约60%，剩余部分家庭可勉强承担。护理诊断05PartOne护理诊断基于以上评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，提出以下护理诊断：1.急性疼痛（口腔黏膜充血）：与化疗药物（环磷酰胺、依托泊苷）损伤口腔黏膜上皮细胞有关。2.有感染的危险：与化疗引起的骨髓抑制（中性粒细胞减少）、患儿免疫力低下有关。3.营养失调：低于机体需要量：与化疗导致的食欲下降、口腔疼痛引起的进食减少有关。4.焦虑（家长）：与疾病预后不确定性、化疗副作用认知不足有关。5.知识缺乏（家长及患儿）：缺乏视网膜母细胞瘤化疗相关知识（如药物副作用观察、口腔护理、感染预防）。6.潜在并发症：化疗药物外渗、出血性膀胱炎、重度骨髓抑制：与化疗药物刺激性强、环磷酰胺代谢产物对膀胱黏膜的损伤、化疗药物对骨髓的抑制作用有关。护理目标与措施06PartOne急性疼痛（口腔黏膜充血）目标：化疗期间患儿口腔疼痛评分（FLACC量表）≤3分（0-10分，0为无疼痛，10为剧痛），7日内口腔黏膜充血消退，无溃疡形成。措施：1.疼痛评估：每日采用FLACC量表（观察面部表情、腿部动作、活动、哭闹、可安抚性）评估患儿疼痛程度，记录疼痛发作时间、诱因及缓解方式。2.口腔护理：每日3次用生理盐水（37℃左右）棉球轻柔擦拭口腔（避开充血部位），餐后用儿童专用软毛牙刷（刷头直径≤1cm）轻刷牙齿；充血处可涂抹重组人表皮生长因子凝胶（促进黏膜修复），避免使用刺激性漱口水（如含酒精成分）。3.饮食调整：指导家长给予温凉流质或半流质饮食（如米油、果泥、蒸蛋），避免过热、过酸、辛辣食物（如橙汁、辣椒）；疼痛明显时可在进食前10分钟局部涂抹2%利多卡因凝胶（需医生评估后使用）。有感染的危险目标：化疗期间患儿体温≤37.5℃，血常规中性粒细胞绝对值（ANC）≥1.0×10⁹/L，无感染相关症状（如咳嗽、腹泻、局部红肿）。措施：1.环境管理：将患儿安置于单人病房，每日开窗通风2次（每次30分钟），用含氯消毒液（500mg/L）擦拭床头柜、地面2次/日；限制探视（仅1名固定家长陪护），探视者需戴口罩、洗手（七步洗手法）。2.手卫生强化：医护人员接触患儿前均需流动水洗手（或使用速干手消毒剂），家长接触患儿前、喂养前、换尿布后均需洗手；禁止家长口对口喂食或亲吻患儿面部。3.感染监测：每日监测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），若体温≥37.5℃立即报告医生；每周复查血常规2次（化疗后第3、5、7天），若ANC＜0.5×10⁹/L（Ⅲ度骨髓抑制），需实施保护性隔离（如佩戴口罩、限制外出）。4.皮肤黏膜保护：保持患儿皮肤清洁（温水擦浴1次/日），及时更换汗湿衣物；大小便后用温水清洗臀部，涂抹护臀霜（预防尿布疹）；避免抓挠皮肤（修剪指甲，戴棉质手套）。营养失调：低于机体需要量目标：化疗期间患儿每日摄入热量≥1000kcal（基础代谢的80%），2周内体重无进一步下降，血红蛋白≥110g/L。措施：1.饮食指导：与营养科协作制定个性化饮食方案，优先选择高蛋白、高维生素、易消化食物（如鱼肉泥、豆腐、香蕉、苹果）；鼓励少量多餐（每日6-8餐），避免强迫进食（易引发呕吐）。2.食欲刺激：根据患儿喜好调整食物颜色和形状（如用模具将米饭做成小动物形状），播放患儿喜欢的动画片（如《小猪佩奇》）转移注意力；餐前30分钟可饮用少量鲜榨果汁（如苹果汁）刺激食欲。3.静脉营养支持：若连续3日进食量＜50%基础需要量，遵医嘱静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳（需控制输注速度，避免代谢紊乱）。焦虑（家长）目标：家长焦虑自评量表（GAD-7）评分≤7分（正常范围），能主动参与护理计划制定，表达对治疗的信心。措施：1.心理疏导：每日与家长沟通15-20分钟，倾听其担忧（如“孩子会不会失明？”“化疗副作用能恢复吗？”），用通俗语言解释疾病进展（“目前肿瘤还在眼球内，没有转移，化疗后肿瘤会缩小，保眼希望很大”）、化疗副作用的可逆性（“脱发是暂时的，停药后3个月左右会长出新头发”）。2.成功案例分享：经家长同意后，介绍同病房治疗效果良好的患儿案例（如“隔壁床的乐乐也是3岁，做了4次化疗，现在肿瘤基本消失了，眼睛还能看见光”），增强其治疗信心。3.家庭支持：鼓励父亲参与照护（如协助喂饭、陪玩），减轻母亲心理压力；联系医院社工，协助申请慈善救助（如“明天计划”儿童医疗救助项目），缓解经济焦虑。知识缺乏目标：家长能复述化疗期间需观察的5项重点（如体温、口腔、饮食、输液部位、尿量），掌握口腔护理、手卫生的正确方法。措施：1.个性化宣教：用图文手册（配卡通图案）讲解化疗药物的作用（“药物像小战士，专门打眼睛里的坏细胞”）、常见副作用（如恶心、脱发）及应对方法；示范口腔护理（用玩偶模拟擦拭口腔）、手卫生（播放七步洗手法动画）。2.提问反馈：宣教后通过提问确认家长掌握情况（如“宝宝口腔有充血，能不能用漱口水？”“摸完玩具后要怎么洗手？”），对错误认知及时纠正。3.出院指导预演：化疗结束前3天，指导家长模拟出院后护理（如测量体温、准备饮食），护士在旁纠正操作细节（如体温计的正确使用、食物温度的控制）。潜在并发症的预防目标：化疗期间无药物外渗、出血性膀胱炎发生，骨髓抑制及时发现并处理。措施：1.药物外渗预防：选择上肢粗直静脉（避开关节、静脉瓣），使用PICC置管（减少反复穿刺）；输注刺激性药物（如长春新碱）时，每15分钟观察穿刺部位（有无红肿、疼痛），若患儿哭闹不止或家长主诉“针口周围发烫”，立即停止输液并回抽，局部用50%硫酸镁湿敷（24小时内冷敷，24小时后热敷）。2.出血性膀胱炎预防：环磷酰胺输注期间，鼓励患儿多饮水（每日尿量≥1500ml/m²），遵医嘱静脉补液（水化）+美司钠（中和环磷酰胺代谢产物丙烯醛）；观察尿液颜色（有无血尿）、尿量（每小时尿量≥1ml/kg），若出现尿痛、血尿，立即报告医生。3.重度骨髓抑制应对：备好升白药物（重组人粒细胞刺激因子）、血小板悬液；若ANC＜0.5×10⁹/L，遵医嘱皮下注射升白针；若PLT＜20×10⁹/L（有出血风险），限制活动（卧床为主），避免碰撞（床头加护垫），观察有无鼻出血、牙龈出血。并发症的观察及护理07PartOne并发症的观察及护理化疗是一把“双刃剑”，在杀伤肿瘤细胞的同时，也可能引发多种并发症，需护理人员“眼观六路、耳听八方”，及时识别并干预。骨髓抑制这是化疗最常见的并发症，主要表现为白细胞（尤其是中性粒细胞）、血小板、血红蛋白减少。观察要点：每日监测体温（中性粒细胞减少时易发生感染，体温≥37.5℃可能是感染的唯一表现）；观察皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑（血小板减少时易出血）；询问患儿有无乏力、头晕（贫血表现）。护理措施：中性粒细胞减少时，严格执行无菌操作（如静脉穿刺前碘伏消毒3遍）；血小板减少时，避免肌内注射（易形成血肿），用软毛牙刷刷牙（避免牙龈出血）；贫血严重时（Hb＜70g/L），遵医嘱输注红细胞悬液。胃肠道反应化疗药物（如顺铂、环磷酰胺）易引起恶心、呕吐、食欲下降，严重时可导致脱水、电解质紊乱。观察要点：记录呕吐次数、量及性状（是否含胆汁、血液）；监测电解质（尤其是K⁺、Na⁺）；评估患儿有无口渴、尿量减少（脱水表现）。护理措施：化疗前30分钟遵医嘱使用止吐药（如昂丹司琼）；呕吐时协助患儿头偏向一侧（避免误吸），用温水清洁口腔；呕吐后30分钟内暂禁食，之后给予少量清淡食物（如小米粥）；若呕吐频繁（＞5次/日），遵医嘱静脉补液（补充电解质）。脱发多发生于化疗后1-2周，患儿可能因外貌改变产生自卑心理（如拒绝照镜子、不愿见人）。观察要点：观察头发脱落的程度（是否成簇脱落），评估患儿情绪变化（如哭闹、沉默）。护理措施：提前告知家长及患儿“头发会掉，但停药后会长回来”，用卡通语言解释（“头发宝宝暂时去休息了，过段时间就会回来和你玩”）；为患儿准备可爱的帽子或发带（转移对脱发的关注）；避免用力梳理头发（用宽齿木梳轻柔梳理）。肝肾功能损伤部分化疗药物（如依托泊苷、甲氨蝶呤）需经肝肾代谢，可能引起转氨酶升高、血肌酐升高等。观察要点：监测肝肾功能（化疗前、中、后各查1次）；观察患儿有无皮肤黄染（黄疸）、尿量减少（肾功能损伤）。护理措施：指导家长避免给患儿食用肝毒性食物（如霉变花生）；遵医嘱使用保肝药（如还原型谷胱甘肽）、护肾药（如碳酸氢钠碱化尿液）；鼓励多饮水（促进药物代谢）。药物外渗刺激性药物（如长春新碱）外渗至皮下，可引起局部红肿、疼痛，甚至组织坏死。观察要点：输注过程中密切观察穿刺部位（有无肿胀、发白），询问患儿（或家长代述）“针口周围疼不疼？”。护理措施：一旦发现外渗，立即停止输液，回抽3-5ml血液（带出部分药物），用0.5%普鲁卡因局部封闭（减轻疼痛），24小时内冷敷（收缩血管，减少药物扩散），24小时后热敷（促进吸收）；若出现水疱、溃疡，及时请烧伤科会诊。健康教育01PartOne健康教育健康教育是连接医院护理与家庭照护的桥梁，需贯穿化疗全程，帮助家长掌握“在家也能做好护理”的技能。化疗前教育重点是消除恐惧、建立信任。向家长讲解化疗的必要性（“化疗能缩小肿瘤，提高保眼率”），用模型展示眼球结构及肿瘤位置（“坏细胞长在视网膜上，就像苹果里的虫，化疗药能把虫杀死”）；介绍化疗流程（“每次化疗住5天院，输3天药，观察2天”）、可能的不适（“可能会恶心，但我们有止吐药”）；指导家长准备住院物品（如安抚玩具、软毛牙刷、宽松衣物）。化疗中教育强调“观察与记录”的重要性。教会家长测量体温（水银体温计需夹5分钟，电子体温计更方便）、数脉搏（摸手腕处，数1分钟）；指导记录饮食日记（“今天喝了150ml奶，吃了半个鸡蛋”）、大便次数（“今天拉了2次，黄色软便”）；提醒家长“宝宝如果一直揉眼睛、说眼睛疼，要马上告诉护士”。化疗后教育（出院指导）1.饮食：回家后继续给予高蛋白饮食（如鱼肉、鸡蛋、牛奶），避免生冷食物（如冰淇淋、生鱼片）；多吃富含维生素C的水果（如猕猴桃、草莓），促进黏膜修复。2.活动：