血液透析患者内瘘失功护理查房【演示文档课件】

20XX/XX/XX血液透析患者内瘘失功护理查房汇报人:XXXCONTENTS目录01

内瘘失功概述02

患者评估与监测03

护理目标与原则04

具体护理措施实施CONTENTS目录05

药物治疗管理与调整策略06

营养支持与饮食调整建议07

心理康复辅导与家属支持工作内瘘失功概述01内瘘失功的定义与分类

内瘘失功的定义内瘘失功是指血液透析患者的动静脉内瘘功能出现障碍，无法维持正常透析。即自体动静脉内瘘不能有效完成血液透析，表现为血流量降低（通常小于200ml/min）或消失，无法满足透析治疗而导致透析不充分甚至不能进行透析。

内瘘失功的分类内瘘失功可分为早期失功和晚期失功。早期失功多与手术技术、血管条件及术后处理不当有关；晚期失功则多与血管增生、血栓形成及长期透析对血管的损伤有关。医学上“1年内堵塞”称为早期内瘘失败，文献显示其发生率高达20%~40%。发病原因及危险因素分析内瘘失功的主要发病原因

内瘘失功的发病原因包括血管狭窄、血栓形成、血管内膜增生等。这些因素可单独或共同作用，导致内瘘功能逐渐丧失。中心静脉狭窄是最具挑战性的并发症之一，锁骨下静脉是最容易发生狭窄的部位，一旦闭塞，治疗难度大、风险高。患者自身相关危险因素

高龄、糖尿病、高血压、动脉硬化等血管疾病，以及血管钙化、钙磷代谢紊乱等，均可增加内瘘失功的风险。糖尿病肾病是内瘘失功的独立危险因素，因其可导致血管内皮细胞功能障碍、血小板聚集增加及动脉粥样硬化。治疗与护理相关危险因素

长期透析过程中反复穿刺、压迫不当（如压迫止血时间大于30分钟、力度过大）、低血压、超滤过度、透析中血流量不足（小于200ml/min）等操作因素，以及感染、过早使用未成熟内瘘等，均是内瘘失功的重要诱因。临床表现与诊断依据01典型临床表现内瘘失功患者可出现透析不充分、肢体肿胀、疼痛、皮温降低等症状。严重者可出现内瘘闭塞，导致透析无法进行。02体格检查要点触诊内瘘震颤减弱或消失，听诊杂音减弱、消失或变为高调音。局部可触及条索样或块状血栓，血栓形成部位内瘘静脉无法压瘪。03辅助检查手段超声检查可观察内瘘的血流情况、血管内径及有无血栓形成等，为诊断提供重要依据。血管造影是诊断血管狭窄等病变的“金标准”，可直观显示血管结构和血流情况。04诊断标准符合以下任一条件即可判断内瘘失功：内瘘处搏动减弱或消失；听诊内瘘杂音消失；超声检查显示血流中断或血栓形成；透析时血流量<150ml／min；超声证实为吻合口或其附近静脉狭窄。预防内瘘失功的重要性

延长内瘘使用寿命，减少医疗负担内瘘是血液透析患者的“生命线”，通过合理预防措施降低失功发生率，可显著延长其使用寿命，减少患者因反复手术带来的生理痛苦和经济负担。

保障透析充分性，提升治疗效果预防内瘘失功能确保透析治疗的顺利进行，维持足够的血流量以保证溶质清除率，从而提高透析充分性，有助于改善患者的尿毒症症状和整体健康状况。

降低并发症风险，改善生活质量有效预防内瘘失功可减少血栓、感染、动脉瘤等并发症的发生，降低患者住院率和死亡风险，同时减轻患者的心理压力，提升其生活质量和长期预后。患者评估与监测02生命体征监测与异常处理监测频率与记录规范定期监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，透析期间每小时记录一次，非透析日每日至少测量并记录2次，确保数据连续可追溯，为透析安全提供基础依据。异常情况快速识别与处理一旦发现高血压（收缩压＞140mmHg）、低血压（收缩压＜90mmHg）、心律失常等异常，立即汇报医生。低血压时暂停超滤，调整体位并快速补液；高血压时遵医嘱使用降压药物，稳定血流动力学。监测结果综合分析与应用结合患者病史、透析方案及当日超滤量，分析生命体征波动原因。如持续低血压可能提示干体重设置过低或内瘘血流不足，为调整透析参数（如超滤率、抗凝方案）提供数据支持，预防内瘘失功风险。血液透析效果评估方法透析充分性评估指标通过检测透析前后尿素氮、肌酐等生化指标，计算尿素清除率（Kt/V）或尿素下降率（URR），确保透析效果。Kt/V目标值通常需达到1.2以上，URR应大于65%。透析并发症筛查要点定期检查患者是否出现失衡综合征、低血压、高血压、心律失常等透析相关并发症，结合生命体征监测结果（如血压波动范围、心率变化）进行综合判断。内瘘功能与透析效果反馈评估内瘘血流量是否达标（通常需＞200ml/min），结合血管通路震颤、杂音及超声检查结果，判断内瘘通畅性对透析充分性的影响，为调整透析方案提供依据。并发症筛查与处理策略

血管通路并发症筛查定期检查内瘘有无狭窄、血栓形成、动脉瘤或感染等。超声检查可评估血流情况、血管内径及有无血栓，血管造影可明确狭窄部位和程度。

全身并发症关注监测患者心血管、呼吸、消化等系统并发症，如心衰、肺部感染等。定期检测生化指标，评估透析充分性及营养状况，及时发现并处理异常。

内瘘闭塞应急处理内瘘血栓形成时，若发病时间＜24小时，可采用手法按摩或药物溶栓（如尿激酶）。超过24小时或溶栓无效者，需手术取栓或介入治疗，以尽快恢复内瘘功能。

感染预防与控制严格无菌操作，保持穿刺点清洁干燥。一旦出现局部红肿、热痛或全身发热，及时应用抗生素，必要时切开引流。避免在感染部位穿刺，防止感染扩散。心理状况及需求关注要点

常见心理问题识别血液透析患者因疾病慢性化、治疗周期长及内瘘维护压力，易出现焦虑、抑郁、恐惧等心理问题。表现为情绪低落、对治疗失去信心、社交退缩，甚至影响治疗依从性。

心理状态评估方法定期采用标准化量表（如焦虑自评量表SAS、抑郁自评量表SDS）进行评估，结合日常观察患者情绪变化、言语表达及行为表现，全面了解其心理动态。

个性化心理干预策略针对不同心理问题采取针对性干预，如焦虑患者给予放松训练（深呼吸、冥想），抑郁患者加强情感支持与积极引导，鼓励参与病友互助小组，分享经验与感受。

社会支持系统构建指导家属给予患者情感支持与理解，协助患者获取社会资源（如透析互助组织、医疗救助），减轻经济负担与心理压力，提升其应对疾病的信心和能力。护理目标与原则03保护内瘘通畅性核心措施避免压迫与损伤指导患者保护内瘘侧肢体，禁止受压、负重（＞5kg）、测量血压、静脉穿刺及佩戴过紧首饰；睡觉时避免侧卧压迫，穿宽松袖口衣物，防止血管损伤或血流阻断。预防感染严格执行无菌操作，保持穿刺点清洁干燥；透析前清洁内瘘侧皮肤，透析后24小时避免沾水；观察穿刺点有无红肿、渗液，出现感染迹象及时处理，降低感染致狭窄风险。监测内瘘通畅情况每日自我检查内瘘震颤及杂音（至少3次），触诊吻合口有无持续均匀震颤，听诊有无低调“机械样”杂音；定期超声检查血流速度、血管内径，早期发现狭窄或血栓。规范穿刺与止血采用绳梯式穿刺法，避免同一部位反复穿刺；透析后压迫力度以“不出血且能触及震颤”为宜，时间5-10分钟，避免过紧过久压迫导致血栓形成；出现血肿24小时内冷敷，24小时后热敷。预防并发症发生的护理要点

血栓形成预防与监测密切监测内瘘震颤及杂音变化，每日至少检查4-6次，发现减弱或消失立即就医。控制透析间期体重增长不超过干体重的3%-5%，避免超滤过多导致低血压。透析后压迫止血力度以不出血且能触及震颤为宜，时间一般10-20分钟，避免过久过紧压迫。

感染防控措施保持内瘘侧肢体皮肤清洁干燥，透析前用肥皂水洗净。严格无菌操作进行穿刺，穿刺点愈合前避免沾水。观察穿刺点有无红肿、渗液、疼痛及皮温升高等感染征象，一旦出现及时处理，必要时使用抗生素。

血管狭窄与动脉瘤预防采用绳梯式或扣眼式穿刺法，避免同一部位反复穿刺，新内瘘距吻合口3cm以上穿刺，成熟内瘘避免形成动脉瘤。定期（每月）进行超声检查评估内瘘血流及血管壁情况，发现狭窄（狭窄率超过50%）或动脉瘤样扩张及时干预。

内瘘侧肢体保护规范禁止在内瘘侧肢体测量血压、抽血、输液及提重物（超过3-5公斤）。穿着宽松衣物，避免佩戴首饰、过紧护腕，睡觉时不将内瘘侧手臂垫于枕后压迫。注意肢体保暖，避免寒冷刺激导致血管收缩，糖尿病患者尤其注意季节更换时的保暖。提高患者生活质量的护理策略

01健康教育与自我管理能力提升向患者及家属普及内瘘保护知识，包括每日自查（看、听、摸）、避免压迫、合理锻炼等，发放图文手册并定期考核，提高患者自我护理依从性，降低因护理不当导致的失功风险。

02心理康复辅导与社会支持构建定期评估患者心理状态，针对焦虑、抑郁等情绪进行个性化疏导；鼓励患者加入透析互助小组，分享经验并获得情感支持；协助申请社会救助资源，减轻患者经济负担，改善心理状态。

03个性化康复锻炼计划制定根据患者内瘘成熟度及身体状况，制定包括握球锻炼（每日3-4次，每次10-15分钟）、肢体活动等在内的康复计划，促进内瘘血流，增强肢体功能，提高日常生活自理能力。

04营养支持与饮食结构优化提供低盐、低脂、优质蛋白饮食指导，控制水钠摄入，避免高磷、高钾食物；监测患者营养指标（如白蛋白、血红蛋白），必要时给予营养制剂补充，改善营养状况，增强机体抵抗力。个性化护理方案制定流程全面评估患者状况收集患者年龄、基础疾病（如糖尿病、高血压）、营养状况、血管条件、内瘘功能（震颤、杂音、血流量）、心理状态及社会支持情况，为方案制定提供基础数据。确定护理目标与优先级根据评估结果，明确短期（如预防内瘘血栓、控制感染）和长期目标（如延长内瘘寿命、提高透析充分性、改善生活质量），并结合患者需求排序护理重点。制定针对性护理措施结合评估结果与目标，制定包括内瘘保护（如避免压迫、规范穿刺）、并发症预防（如血栓、感染）、药物管理（抗凝、降压药）、营养支持、心理辅导及健康教育等个体化措施。动态调整与效果评价定期监测内瘘功能、生命体征及相关指标，根据病情变化和护理效果（如透析充分性、并发症发生率）及时调整方案，通过患者反馈和临床数据评估有效性，确保护理质量持续改进。具体护理措施实施04术前准备工作要点

患者整体状况评估全面评估患者年龄、基础疾病（如糖尿病、高血压）、营养状况及手术耐受性，重点关注血管条件，为手术方案制定提供依据。

术前检查与准备完善血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查，以及心电图等必要检查，确保手术安全；术前清洁手术区域皮肤，备皮范围符合手术要求。

内瘘侧肢体保护指导指导患者术前保护拟造瘘侧肢体，避免受压、受伤，禁止在该肢体进行静脉采血、输液、测量血压等操作，防止血管损伤影响手术效果。

术前健康教育与心理干预向患者及家属讲解手术目的、过程、预期效果及术后注意事项，缓解患者焦虑、恐惧情绪，提高其对手术的认知和配合度。术中操作规范执行要求

严格执行无菌操作确保手术区域消毒彻底，消毒范围直径至少10-15厘米，严格遵循无菌操作规程，降低感染风险。

密切监测生命体征术中持续观察患者心率、血压、血氧饱和度等变化，及时发现并处理异常情况，确保患者生命安全。

精细操作减少损伤通过精细的解剖和操作，避免对血管、神经和其他组织的损伤，使用显微手术器械可提高操作精准度，减少组织创伤。

严格止血避免血肿形成术中应彻底止血，可使用明胶海绵、止血纱等止血材料，避免过度电凝以防损伤周围组织，防止术后血肿形成。

确保吻合口通畅无张力吻合完成后检查吻合口血运情况，确保吻合口通畅无阻、张力适中，避免吻合口裂开或狭窄，为术后内瘘功能良好奠定基础。术后观察与记录标准手术部位状况监测每日检查手术切口有无渗血、肿胀、疼痛，观察皮肤颜色及温度变化，若出现异常红肿或脓性分泌物需及时处理。内瘘功能动态评估通过触诊震颤强度、听诊杂音性质（连续低调"机械样"杂音为正常），结合超声检查血流速度及血管内径，每日至少记录1次。生命体征与并发症记录监测血压、心率等生命体征，重点记录高血压、低血压等异常情况；详细记录血栓形成、感染等并发症的发生时间及处理措施。护理操作标准化记录规范记录穿刺部位选择、压迫止血时间（建议15-20分钟）、功能锻炼实施情况，确保每次操作可追溯，为后续治疗提供依据。康复期指导及随访安排

定期随访计划制定根据患者内瘘功能及生活质量，制定个性化随访计划，定期评估内瘘状况，及时调整治疗方案，保障内瘘长期稳定使用。

并发症预防与处理指导指导患者识别内瘘可能出现的并发症，如狭窄、血栓形成等，掌握基本应对方法，出现异常及时就医，降低并发症对患者的危害。

康复期健康教育向患者及家属详细普及内瘘保护知识、日常注意事项等，提高患者自我管理能力，增强患者对疾病的认知和应对能力。药物治疗管理与调整策略05药物选择依据及注意事项

个体化病情综合评估药物选择需综合考量患者肾功能、电解质平衡、营养状况及是否伴发慢性疾病，如糖尿病、高血压等，确保治疗方案安全有效。

遵循指南与专家共识依据国内外血液透析相关指南和专家共识，选用经过临床验证的安全有效药物，规范治疗路径，提升治疗质量。

警惕药物相互作用风险血液透析患者常需联合用药，需密切关注药物间相互作用，避免不良反应发生，保障用药安全。个体化剂量调整原则和方法

个体化剂量调整原则依据患者残余肾功能、透析充分性及药物清除率，制定个体化方案，确保治疗安全有效。

定期监测血药浓度对关键药物定期监测血药浓度，评估剂量是否合适，及时调整以保证治疗效果和安全性。

及时调整剂量当患者病情变化或透析方案调整时，需及时对药物剂量进行相应调整，以适应患者新的身体状况。不良反应监测和应对措施

密切观察患者反应定期询问患者有无恶心、呕吐、头痛等药物不良反应主诉，同时观察患者有无皮疹、出血点、水肿等体征变化。

定期检查生化指标通过定期监测血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等生化指标，及时发现药物可能引起的血液系统、肝肾功能损害及凝血异常。

采取针对性处理措施一旦发现不良反应，立即报告医生，根据不良反应的类型和严重程度，采取调整药物剂量、更换药物、停药或给予对症治疗等措施，确保患者安全。宣教工作提高用药依从性

强调用药重要性，明确治疗目标向患者详细解释按时按量服用药物对于控制病情（如高血压、糖尿病、高血脂）、减少血栓形成风险、维持内瘘通畅及提高透析效果的重要意义，帮助患者理解用药与内瘘寿命及生活质量的直接关系。

指导正确用药方法，消除使用困惑教育患者掌握药物的正确服用时间（如餐前、餐后、空腹）、方法（整片吞服、嚼服等）、剂量及注意事项（如某些药物需与食物同服或避免与特定食物同服），提醒患者注意药物间的相互作用及可能出现的不良反应，发放用药指导卡。

加强家属教育，构建支持监督体系对患者家属进行同步用药教育，使其了解患者的用药方案、重要性及注意事项，鼓励家属在日常生活中给予患者用药提醒和监督，协助患者建立规律的用药习惯，共同参与患者的健康管理。营养支持与饮食调整建议06营养状况综合评估方法主观营养状态评估通过询问患者饮食习惯、食欲状况、消化能力等，初步了解患者的营养摄入与吸收情况，为后续评估提供基础信息。客观身体测量指标评估测量患者的身高、体重、皮褶厚度、上臂围等人体测量学指标，结合生化检验数据，全面评估患者的营养状况和身体成分变化。实验室生化指标检测检测血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白等生化指标，评估患者的蛋白质储备、贫血状况及营养物质代谢水平，为营养支持方案制定提供依据。合理饮食搭配指导原则

控制水分摄入，避免容量负荷过重严格限制每日饮水量，透析间期体重增长不超过干体重的3%-5%，以防止超滤过多导致低血压，降低内瘘血栓形成风险。

低盐低脂饮食，维持血管健康每日盐摄入量控制在3-5克，避免高脂食物如油炸食品、动物内脏等，减少血管硬化及血液黏稠度，保护内瘘血管壁。

优质蛋白为主，保障营养供给优先选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等优质蛋白质，每日摄入量按1.0-1.2g/kg体重供给，维持营养状况，避免低蛋白血症对血管的不良影响。

科学管理钾磷，预防代谢紊乱避免高钾（如香蕉、橙子）、高磷（如坚果、蛋黄）食物，定期监测血电解质，防止钙磷代谢紊乱引发血管钙化，延长内瘘使用寿命。

增加膳食纤维，促进肠道健康多食用新鲜蔬菜、水果及全谷类食物，保证每日膳食纤维摄入，预防便秘，避免腹压过高影响内瘘血流动力学稳定。特殊人群饮食调整方案

01糖尿病肾病患者饮食方案控制总热量摄入，维持理想体重。优先选择低血糖生成指数食物，如杂粮、杂豆等。优质蛋白占每日蛋白总量的50%以上，如鱼、瘦肉、鸡蛋等，同时严格限制高糖、高脂食物摄入，避免血糖波动加重血管损伤。

02高血压患者饮食方案严格限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在3克以内，避免食用腌制食品、酱菜等高钠食物。增加富含钾、钙的食物，如新鲜蔬菜、水果、低脂奶制品等，有助于调节血压，减轻心脏负担，降低内瘘血流动力学异常风险。

03高凝状态患者饮食方案增加富含膳食纤维的食物，如燕麦、芹菜、苹果等，以降低血液黏稠度。适量摄入具有抗凝血作用的食物，如黑木耳、洋葱等。避免过多食用动物内脏、油炸食品等高脂肪、高胆固醇食物，防止血液高凝状态加重，减少血栓形成风险。

04营养不良患者饮食方案在保证低磷、低钾、低盐的基础上，逐步增加优质蛋白和热量摄入。可采用少食多餐的方式，选择易消化吸收的食物，如蛋羹、肉末粥等。必要时在医生指导下添加肠内营养制剂，改善营养状况，增强机体免疫力，促进内瘘修复与维护。饮食教育与效果监测措施

个体化饮食方案制定原则根据患者残余肾功能、透析频率及合并症（如糖尿病、高血压），制定低盐（每日＜3g）、低脂、优质蛋白（1.0-1.2g/kg/d）饮食方案，控制钾、磷摄入（钾＜2000mg/d，磷＜1000mg/d）。

关键营养素摄入指导要点增加膳食纤维（蔬菜、水果、全谷物）预防便秘；控制透析间期体重增长不超过干体重的3%-5%，避免超滤过多导致低血压；鼓励适量饮水（每日1000-1500ml，透析日适当减少）。

饮食教育实施方法与工具采用食物模型、食谱手册、多媒体课件等可视化工具，开展小组教育与一对一指导；教授患者识别高钾（香蕉、土豆）、高磷（动物内脏、坚果）食物，掌握低钠烹饪技巧（如使用香料替代食盐）。

营养效果监测指标与频率每月监测血清白蛋白（目标≥35g/L）、前白蛋白、血红蛋白等生化指标；每季度评估主观整体营养状况（SGA）；定期记录体重变化、饮食日记，结合透析充分性指标（Kt/V≥1.2）调整饮食方案。心理康复辅导与家属支持工作07患者心理状态评估工具01抑郁自评量表（SDS）适用于血液透析患者抑郁情绪的初步筛查，包含20个条目，采用4级评分法，分界值为53分，分值越高抑郁倾向越明显。02焦虑自评量表（SAS）用于评估患者焦虑症状的严重程度，共20个项目，4级评分，标准分50分为焦虑临界值，可反映近期焦虑水平变化。03汉密尔顿抑郁量表（HAMD）他评量表，包含17/21/24个条目版本，通过交谈与观察进行评分，用于判断抑郁症状的轻重程度及治疗效果，总分越高病情越重。04汉密尔顿焦虑量表（HAMA）他评量表，共14个项目，主要评定躯体性和精神性焦虑症状，总分超过29分可能为严重焦虑，超过21分肯定有明显焦虑。05生活质量量表（SF-36）从生理功能、心理功能等8个维度评估患者生活质量，得分越低提示生活质量越差，可间接反映心理状态对生活的影响。针对性心理干预方法

认知行为干预通过纠正患者对疾病和内瘘的错误认知，如"内瘘一旦建立就能永久使用"等误区，减轻因认知偏差导致的焦虑。采用教育、讨论、认知重构等技术，帮助患者建立对疾病和治疗的正确认识，增强应对信心。情绪疏导与支持定期评估患者焦虑、抑郁等情绪状态，通过倾听、共情、鼓励等方式提供情感支持。指导患者运用深呼吸、冥想、渐进式肌肉放松等技巧缓解紧张情绪，必要时请心理专业人员进行专项干预。社会支持系统构建协助患者获取家庭、朋友、病友及社会资源的支持。鼓励患者加入透析患者互助小组，分享经验与感受，减少孤独感。对家属进行教育，指导其给予患者理解、关心和积极配合，共同参与内瘘保护。内瘘失功危机心理干预当内瘘失功发生时，及时给予心理安抚，解释原因和处理方案，减轻患者恐惧和绝望感。在治疗过程中持续关注心理状态，帮助患者树立战胜困难的信心，积极配合治疗以恢复内瘘功能或建立新通路。家属支持体系构建策略

家属教育与知识普及向家属系统讲解内瘘的重要性、日常护理要点（如避免压迫、正确止血方法）及异常情况识别（震颤/杂音减弱或消失、红肿热痛等），可通过发放图文手册、组织专题讲座等方式，提高家属对疾病的认知水平和护理配合能力。

家庭环境与日常照护协作指导家属为患者营造安全、舒适的家庭环境，协助患者养成规律作息，提醒患者按时服药、控制水分及盐分摄入。在患者透析