药物过敏赔偿协议书范文

甲方（患者方）：

姓名：

性别：

年龄：

身份证号：

联系地址：

联系电话：乙方（医疗机构方）：

名称：

法定代表人：

地址：

联系电话：鉴于：甲方在乙方处接受医疗服务时发生药物过敏事件。根据相关医学资料与临床诊断，甲方出现过敏症状系使用[具体药物名称]所致。此药物乙方在使用前已按照常规流程询问甲方过敏史，甲方回复无相关药物过敏史，但在用药过程中甲方仍出现了[具体过敏症状，如皮疹、呼吸困难、呕吐等]的过敏反应。乙方随即采取了[具体救治措施，如停止用药、进行抗过敏治疗、监测生命体征等]。经双方友好协商，就赔偿事宜达成一致意见，特签订本赔偿协议书，以资共同遵守。一、赔偿事项及金额1.赔偿事项范围（1）医疗费用赔偿：涵盖甲方因药物过敏事件导致的全部医疗费用，包括但不限于在乙方及其他医疗机构进行治疗、检查、检验、药品购买等相关费用。这些费用以医疗机构出具的正式发票和费用清单为准。例如，甲方因过敏反应引发的进一步检查，如血常规、过敏原检测等费用，以及后续使用的抗过敏药物、住院期间的床位费、护理费等均在此范围内。

（2）误工费赔偿：若甲方因药物过敏事件导致无法正常工作而产生误工损失，乙方需进行赔偿。误工时间根据甲方就诊医疗机构出具的病假证明确定，误工标准按照甲方事发前的月平均工资计算。若甲方有固定工作，需提供事发前三个月的工资流水、劳动合同以及单位出具的误工证明；若甲方为灵活就业人员，则按照当地同行业上一年度平均工资计算。

（3）护理费赔偿：在甲方因药物过敏需要护理的情况下，乙方应赔偿相应的护理费用。护理期限根据甲方的实际病情和医疗机构的建议确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。

（4）交通费赔偿：因药物过敏事件，甲方及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的交通费用，乙方予以赔偿。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

（5）营养费赔偿：根据甲方的伤残情况（若有）参照医疗机构的意见确定，乙方对甲方在恢复期间所需的营养费进行适当赔偿。具体营养费用根据当地的市场消费水平和甲方的实际需求确定。

（6）精神损害抚慰金赔偿：考虑到药物过敏事件对甲方的身体和精神造成了一定的痛苦和伤害，乙方将给予甲方精神损害抚慰金。精神损害抚慰金的金额根据甲方的过敏症状严重程度、对生活的影响程度等因素综合确定。2.赔偿金额总数经双方协商一致，乙方同意向甲方支付上述各项赔偿费用共计人民币[X]元（大写：[X]元整）。该赔偿金额为一次性终结赔偿，包含了甲方因本次药物过敏事件所遭受的所有损失和可能产生的后续费用。二、赔偿支付方式及时间1.支付方式（1）银行转账：乙方应将赔偿款项转账至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户行：[开户行名称]；账号：[账号号码]；户名：[甲方姓名]。

（2）支付凭证：乙方完成转账后，应及时向甲方提供转账凭证，以确保支付信息的可查性和透明度。2.支付时间（1）乙方应在本协议生效之日起[X]个工作日内，将全部赔偿款项支付至甲方指定的银行账户。

（2）若乙方未按照约定时间支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付逾期违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方按照本协议约定赔偿金额的[X%]支付违约金，同时承担甲方因主张权利而产生的合理费用，如律师费、诉讼费等。三、双方权利与义务1.甲方权利与义务（1）获得赔偿权：甲方有权按照本协议的约定获得乙方支付的全部赔偿款项。

（2）配合义务：甲方应积极配合乙方办理赔偿相关的手续，提供必要的证明文件和资料，如医疗费用发票、病历、诊断证明、误工证明等。若因甲方原因导致赔偿手续办理延误，乙方不承担逾期支付的责任。

（3）保密义务：甲方应对本协议的内容以及在协商、处理本次药物过敏事件过程中知悉的乙方商业秘密、医疗信息等予以保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露。

（4）不得再主张权利：甲方在收到乙方支付的全部赔偿款项后，不得就本次药物过敏事件再向乙方主张任何其他赔偿或费用，包括但不限于后续可能出现的与本次过敏事件相关的并发症等费用，但因不可抗力或新的证据证明乙方存在重大过错导致的情况除外。2.乙方权利与义务（1）调查核实权：乙方有权对甲方提供的与赔偿相关的证明文件和资料进行调查核实，如发现甲方提供虚假信息或资料，乙方有权要求甲方返还已支付的赔偿款项，并追究甲方的法律责任。

（2）支付赔偿义务：乙方应按照本协议的约定及时、足额向甲方支付赔偿款项。

（3）保密义务：乙方应对甲方的个人信息、病情等隐私信息予以保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露。

（4）改进义务：乙方应针对本次药物过敏事件进行总结和分析，采取必要的改进措施，加强医疗管理，提高医疗服务质量，避免类似事件的再次发生。四、违约责任1.甲方违约责任（1）若甲方违反本协议约定的保密义务，向第三方披露乙方商业秘密或医疗信息，应向乙方支付违约金人民币[X]元，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。

（2）若甲方提供虚假证明文件或资料获取赔偿款项，乙方有权要求甲方返还已支付的全部赔偿款项，并按照赔偿款项的[X%]向乙方支付违约金。2.乙方违约责任（1）若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项，除按照本协议约定支付逾期违约金外，还应承担甲方因主张权利而产生的合理费用，如律师费、诉讼费、差旅费等。

（2）若乙方违反本协议约定的保密义务，向第三方披露甲方个人信息或病情隐私，应向甲方支付违约金人民币[X]元，并赔偿甲方因此遭受的全部损失，包括精神损害赔偿。五、争议解决1.协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商应在争议发生之日起[X]日内进行，双方应秉持诚实信用、公平合理的原则，积极寻求解决方案。2.诉讼解决若协商不成，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。在诉讼过程中，双方应按照法院的要求提供相关证据和资料，积极参与诉讼活动。诉讼费、律师费、鉴定费等费用由败诉方承担。六、协议生效及其他1.协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.协议变更与解除本协议的变更或解除需经双方协商一致，并签订书面协议。任何一方不得擅自变更或解除本协议。3.通知与送达（1）双方在履行本协议过程中发出的通知或其他文件，应以书面形式送达对方。送达方式包括但不限于挂号信、快递、电子邮件等。

（2）以挂号信或快递方式送达的，以回执上注明的收件日期为送达日期；以电子邮件方式送达的，以