临床护理文书书写规范注意事项

护理文书书写规范目录·

护理文书概述·

护理文书基本书写要求·

患者信息记录规范·

各类护理文书书写要点·

护理文书审核与质量控制·

电子化护理文书管理规范护理文书概述

护理文书定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载。重要性护理文书是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力。它客观、真实、准确、及时、完整地记录了患者病情变化及护理工作过程，是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，也是教学、科研、护理管理的重要资料。

护理文书种类及适用范围种类护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等。适用范围适用于所有住院患者及需要实施护理操作的患者。各类护理文书根据其特

点，分别适用于不同科室、不同病症

及不同护理级别的患者。

书写规范目的与意义目的规范护理文书的书写，提高护理文书质量，保障医疗护理安全。意义通过规范护理文书的书写，可以准确、及时、完整地记录患者的病情变化和护理工作过程，为医生提供诊疗依据,为患者提供高质量的护理服务。同时，规范的护理文书也是医院管理、教学、科研等方面的重要资料，有助于

提高医院整体管理水平。护理文书基本书写要求无涂改文书内容应一次性书写完成，避免涂改、刮擦等痕

迹，确保信息的真实性和

完整性。字迹工整护理文书应使用清晰、易

读的字体，确保字迹工整、无潦草现象。整洁干净文书应保持整洁干净，避

免污渍、破损等影响阅读

书写清晰、整洁、无涂改

使用规范医学术语和缩写在同一医疗机构内，应使用统一的医学术语和缩写标准，确保信息的一致性护理文书应使用规范的医学术语，确保表达准确、

专

业

。使用缩写时应遵循医学规范，避免使用不明确的缩写或自创缩写。时间顺序护理文书应按照时间顺序记录，确保信息的连贯性和完整性。逻辑关系文书内容应遵循逻辑关系，条理清晰、层次分明，方便阅读和理

解

。前后呼应在记录过程中，应注意前后呼应，确保信息的准确性和一致性

遵循时间顺序和逻辑关系患者信息记录规范患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息应准确无

误填写。对于重要信息如过敏史、手术史等，应详细询问并

准确记录。

患者基本信息填写要求填写时应使用黑色或蓝黑色水笔，字迹清晰、工整

病情变化及护理措施记录病情变化应及时记录，包括生命体征、症状、体征

等异常情况。护理措施应详细记录，包括护理措施的名称、时间

、效果等。记录应客观、真实，避免主观臆断和虚假记录。

知情同意书签署与保存知情同意书应在患者入院时签署,包括诊疗方案、风险告知、费用等内容。签署前应详细向患者解释知情同意书的内容，确保患者充分理解并自愿签署。签署后的知情同意书应妥善保存

,作为医疗文书的重要组成部分各类护理文书书写要点详细记录医生下达的医嘱，包括药物名称、剂量、用法、时间等，要求严格执行并核对无误。护理记录单记录患者病情、护理措施、效果评

价等，要求客观、真实、准确，反

映患者病情变化和护理工作情况。●●●

体温单、医嘱单、护理记录单等常见文书书写要点体温单记录患者体温、脉搏、呼吸等生命体征，要求数据准确、字迹清晰，如有异常及时报告医生。手术患者交接单记录手术患者的基本信息、手术名称、手术时间、术前准备情况等，要求

交接双方核对无误并签字确认。输血记录单详细记录患者输血前检查、输血过程

及输血后反应等情况，要求数据准确

、字迹清晰，如有异常及时报告医生

处

理

。

手术患者交接单、输血记录单等特殊文书书写要点评估表包括患者入院评估、护理风险评估、压疮评估等，要求根据患者病情和实际情况进行评估，结果真实可靠。观察表记录患者病情变化、护理措施执行情况等，要求及时记录、客观真实，为医生提供准确的诊断和治疗依据。同时，观察表也是护理工作的重要参考，有助于

护理人员更好地了解患者病情和制定护理计划。

各类评估表、观察表等辅助文书书写要点护理文书审核与质量控制审核流程建立三级审核制度，包括护士自查、护士长复查、护理部终审。每一级审核都需对文书内容进行仔细核对，确保信息准

确无误。责任人明确各级审核人员的职责和权限，确保审核工作有序进行。护士负责初步核对文书内容；护士长负责对护士的文书进行

复查，并提出修改意见；护理部负责最终审核，并对文书质

量负责。

护理文书审核流程与责任人常见问题包括文书内容不完整、表述不准确、记录不及时等。这些问题可能导致医疗信息错误或遗漏，影响患者的诊疗效果。改进措施针对常见问题，制定具体的改进措施。如加强护士培训，提高文书书写能力；建立问题反馈机制，及时发现并纠正问题；优化文书模板，提高书写效率等。

常见问题分析及改进措施

持续改进计划与实施效果评价持续改进计划制定长期的持续改进计划，明确改进目标、措施和时间表。通过不断优化护理文书书写规范和审核流程，提高文书质量。实施效果评价定期对改进计划的实施效果进行评价，包括文书质量、审核效率、护士满意度等方面。根据评价结果及时调整改进计划，确保持续改进的有效性。电子化护理文书管理规范功能特点该系统具有实时录入、自动提醒、数据统计分析、模板管理、权限控制等功能，能

够满足护理人员在文书书写和管理方面的

多种需求。系统介绍电子化护理文书系统是基于计算机信息技术，实现护理文书电子化、信息化管

理的系统。它能够提高护理工作效率，

减少书写错误，方便文书存储和查询。

电子化护理文书系统介绍及功能特点VS注意事项在书写电子化护理文书时，应认真核对患者信息，确保准确无误。对于重要内容和关键

数据，应进行双人核对，避免漏项或错误。

此外，还应注意保护患者隐私，避免信息泄

露。书写要求电子化护理文书书写应符合国家相关标准和规范，内容要真实、准确、完整、及时。同时，应注意文书格式、字体、字号、行距等排版要求，保持文书整洁、美观。

电子化护理文书书写要求与注意事项数据安全电子化护理文书系统应采用可靠的数据加密技术和备份机制，确保数据安全和