心脏搭桥术术前抗板策略调整

心脏搭桥术术前抗板策略调整演讲人目录01.心脏搭桥术术前抗板策略调整02.术前抗板治疗的理论基础与临床意义03.术前抗板策略调整的核心原则04.特殊场景下的术前抗板策略调整05.术前抗板策略的监测与管理06.总结与展望01心脏搭桥术术前抗板策略调整心脏搭桥术术前抗板策略调整作为心脏外科临床工作者，我深知冠状动脉旁路移植术（CABG，俗称“心脏搭桥术”）是治疗严重冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的重要手段。而术前抗血小板治疗（简称“抗板治疗”）作为CABG围术期管理的核心环节，其策略的科学性与精准性直接关系到术中出血风险、术后桥血管通畅率及患者远期预后。近年来，随着抗板药物的不断更新、循证医学证据的积累以及个体化医疗理念的深入，术前抗板策略的调整已从“经验化”向“精准化”转变。本文结合临床实践与最新研究，系统梳理CABG术前抗板策略调整的理论基础、核心原则、临床场景应用及监测管理要点，以期为同行提供参考。02术前抗板治疗的理论基础与临床意义血小板在CABG围术期血栓形成中的核心作用血小板是动脉血栓形成的主要“效应细胞”。在冠心病患者中，冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀后，血小板通过黏附、激活、聚集三个环节形成白色血栓，是急性冠脉综合征（ACS）的关键病理生理基础。而CABG手术本身作为一种“高血栓风险状态”：一方面，手术操作（如主动脉钳夹、桥血管吻合）对血管壁的机械损伤会暴露内皮下胶原等促凝物质，激活血小板；另一方面，体外循环（CPB）导致的血液稀释、炎症反应及凝血系统激活，进一步加剧血小板功能亢进。若术前未有效抑制血小板功能，术中易发生术野广泛渗血，术后则可能出现桥血管急性/亚急性血栓闭塞（发生率可达5%-10%），严重影响手术效果。值得注意的是，CABG患者常合并多重危险因素（如糖尿病、高血压、高脂血症），这些因素本身即促进血小板活化。因此，术前通过抗板药物抑制血小板功能，是平衡“术中出血”与“术后血栓”双重风险的关键前提。常用抗板药物的分类与作用机制当前临床常用的抗板药物主要包括以下三类，其作用机制各异，为策略调整提供了“工具箱”：1.环氧合酶-1（COX-1）抑制剂——以阿司匹林为代表通过不可逆抑制血小板COX-1，减少血栓烷A2（TXA2）生成，从而抑制血小板聚集。其作用“不可逆”（血小板生命周期7-10天，故停药后血小板功能需7天才能完全恢复），是抗板治疗的“基石药物”。常用抗板药物的分类与作用机制P2Y12受体拮抗剂通过抑制血小板表面的P2Y12受体，阻断ADP介导的血小板聚集通路，是目前抗板治疗的“主力军”。根据化学结构和作用特点，可分为：-噻吩并吡啶类：氯吡格雷（前体药物，需肝脏CYP2C19代谢活化）、普拉格雷（不可逆抑制，起效快、作用强，但出血风险较高）；-非噻吩并吡啶类：替格瑞洛（直接活性形式，不经肝代谢，可逆抑制，同时抑制腺苷摄取，具有额外心血管保护作用）。常用抗板药物的分类与作用机制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂通过阻断血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受体（血小板聚集的最后共同通路），强效抑制血小板聚集。包括阿昔单抗（鼠源单抗，半衰期短）、依替巴肽（肽类）、替罗非班（非肽类），多用于ACS患者急诊PCI术中，术前应用较少，仅在高血栓风险（如ACS拟行“一站式”PCI+CABG）且出血可控时考虑。术前抗板策略调整的必要性尽管抗板治疗对CABG患者至关重要，但“一刀切”的策略显然无法满足个体化需求。临床实践中，我们常面临两难困境：抗板不足可能导致术后桥血管血栓，而过量抗板则增加术中出血风险（需输血率增加、二次开胸止血风险升高）。因此，术前抗板策略调整需基于以下核心考量：-手术紧急程度：择期手术vs急诊/亚急诊手术；-患者个体特征：年龄、肝肾功能、合并疾病（如糖尿病、慢性肾病）、出血史（如消化道溃疡、脑出血史）；-术前抗板史：是否长期服用阿司匹林、近期（1-12周）是否接受P2Y12受体拮抗剂治疗；术前抗板策略调整的必要性-桥血管材料：乳内动脉（IMA）、大隐静脉（SVG）、桡动脉（RA）等不同桥血管的抗板需求差异（如IMA桥血管通畅率更高，对血小板抑制要求更严格）。基于上述因素进行动态调整，才能实现“个体化抗板，精准化平衡”。03术前抗板策略调整的核心原则基于手术紧急程度的阶梯化策略手术紧急程度是决定术前抗板策略的首要因素，直接关系到“停药还是继续用药”“是否桥接治疗”的关键决策。基于手术紧急程度的阶梯化策略择期CABG择期手术患者（稳定型冠心病、药物难治性心绞痛）有充足时间进行术前准备，抗板策略以“优化桥血管通畅率，控制术中出血”为目标。-阿司匹林：除非存在明确禁忌（如活动性消化道出血、阿司匹林过敏），否则不建议术前停药。大量循证证据（如ATC荟萃分析）表明，长期服用阿司匹林的患者术前不停药，可降低CABG术后桥血管血栓风险（尤其SVG桥），且不增加术中出血风险（因血小板功能已被持续抑制，术中渗血多为“弥漫性”，而非“活动性”，更易止血）。-P2Y12受体拮抗剂：若患者近期（≤12周）因PCI或ACS服用氯吡格雷/替格瑞洛，需根据停药时间调整：-停药≥5天（氯吡格雷）或≥3天（替格瑞洛）：血小板功能基本恢复，可安全手术；基于手术紧急程度的阶梯化策略择期CABG-停药<5天（氯吡格雷）或<3天（替格瑞洛）：需评估血栓风险与出血风险的平衡。若为低血栓风险（如稳定型冠心病，PCI后无症状），可延长停药时间；若为高血栓风险（如PCI后支架内亚急性血栓、ACS未行PCI），需考虑“桥接治疗”（如术前使用短效抗板药物如GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，或改用替格瑞洛并延长停药时间）。基于手术紧急程度的阶梯化策略急诊/亚急诊CABG急诊手术（如急性心肌梗死合并心源性休克、室间隔穿孔）或亚急诊手术（如ACS药物治疗后血流动力学不稳定）患者，血栓风险远高于出血风险，抗板策略以“快速强效抗板，预防术中急性血栓”为目标。-阿司匹林：即使术前未服用，术中应立即嚼服300mg（非肠溶片），术后持续长期服用；-P2Y12受体拮抗剂：若术前已服用，无需停药（如替格瑞洛90mgbid，术前最后一次用药距手术时间<12小时仍可继续）；若术前未服用，可术前负荷剂量（如替格瑞洛180mg、氯吡格雷300-600mg），尤其对于合并ACS的患者；-GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：对于极高血栓风险（如ACS合并血栓负荷重、拟行急诊“一站式”PCI+CABG），可在术中静脉使用替罗非班等，快速抑制血小板聚集，预防术中桥血管急性血栓。基于个体特征的差异化策略患者的个体特征（年龄、肝肾功能、合并疾病）直接影响药物代谢与出血风险，需“量体裁衣”制定抗板策略。1.老年患者（≥75岁）老年患者常合并肾功能减退、血小板功能减退，且对出血耐受性差，抗板策略需“适度减量、延长观察”。-阿司匹林：长期服用者（75-100mg/d）不建议术前停药；若需调整剂量，可减至50-75mg/d（注意：低剂量阿司匹林对老年患者的消化道保护不足，需联用PPI）；-P2Y12受体拮抗剂：避免使用普拉格雷（老年患者出血风险显著增加）；氯吡格雷需根据CYP2C19基因检测结果调整剂量（如慢代谢型者可改用替格瑞洛）；替格瑞洛推荐90mgbid（常规剂量），但需密切监测呼吸困难、出血等不良反应。基于个体特征的差异化策略肾功能不全患者

-替格瑞洛：中重度肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）时，需减量至60mgbid（常规剂量90mgbid）；-阿司匹林：eGFR<30ml/min/1.73m²时，建议减量至75mg/d（避免药物蓄积导致出血）。肾脏是替格瑞洛、普拉格雷的主要代谢器官，肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m²）时药物清除率降低，出血风险增加。-氯吡格雷：肾功能不全对其代谢影响较小，无需调整剂量，但需警惕尿毒症状态下血小板功能异常（可能增加出血风险）；01020304基于个体特征的差异化策略合并糖尿病的患者糖尿病患者的血小板功能常处于“高活化状态”（血糖波动、糖基化终产物增多），且常合并小血管病变，术后桥血管闭塞风险更高。-阿司匹林：无论是否合并糖尿病，均建议长期服用（75-100mg/d），术前不停药；-P2Y12受体拮抗剂：优先选择替格瑞洛（因ADP受体高表达，氯吡格雷可能存在“抵抗”），尤其对于合并ACS的糖尿病患者；-血糖管理：术前严格控制血糖（空腹血糖7-10mmol/L，餐后<12mmol/L），避免血糖波动加重血小板活化。3214基于个体特征的差异化策略出血高危人群包括既往有消化道出血/脑出血史、贫血（Hb<90g/L）、血小板减少（PLT<100×10⁹/L）、近期（<3个月）有重大手术/创伤史等。01-阿司匹林：若为二级预防（如既往心梗、PCI史），建议继续服用，联用PPI（如奥美拉唑20mgqd）；若为一级预防（如稳定型冠心病无缺血事件），可术前停药5-7天；02-P2Y12受体拮抗剂：术前至少停药5天（氯吡格雷）或3天（替格瑞洛），必要时检测血小板功能（如VerifyNowP2Y12检测），确认血小板功能恢复后再手术；03-桥接治疗：若停药期间血栓风险高，可使用短效抗板药物（如静脉GPⅡb/Ⅲa拮抗剂），但需密切监测出血指标（PLT、APTT、ACT）。04基于桥血管材料的优化策略不同桥血管材料的生物学特性差异显著，对血小板抑制的需求不同，需“因材施策”。基于桥血管材料的优化策略乳内动脉（IMA）桥血管IMA作为“黄金标准”桥血管，其内皮细胞功能完整，抗血栓能力强，术后10年通畅率可达90%以上。但IMA对血流动力学敏感（易痉挛），且一旦闭塞后果严重（可大面积心梗）。-抗板策略：长期服用阿司匹林（75-100mg/d）是基础，若合并ACS或IMA桥血管痉挛风险高（如合并糖尿病、长期吸烟），可联用P2Y12受体拮抗剂（如替格瑞洛90mgbid，至少术后1年）。基于桥血管材料的优化策略大隐静脉（SVG）桥血管SVG桥血管术后10年通畅率仅50%-60%，主要病理改变是“内膜增生”和“动脉粥样硬化”，易形成血小板聚集相关的血栓。-抗板策略：长期阿司匹林（75-100mg/d）是必需；若合并高危因素（如SVG直径≥5mm、术后早期<30天），可联用氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mgbid（术后6-12个月）。基于桥血管材料的优化策略桡动脉（RA）桥血管RA桥血管通畅率介于IMA与SVG之间（术后5年约80%），易痉挛（尤其在低灌注、高儿茶酚胺状态下），术后早期需强效抗板。-抗板策略：术前常规服用阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛（“双抗”治疗）至少3天，预防术中RA桥血管痉挛；术后继续“双抗”治疗1个月，后改为长期阿司匹林。04特殊场景下的术前抗板策略调整合并房颤患者的抗板策略CABG合并房颤（POAF）的发生率约20%-40%，尤其多见于老年、左心功能不全患者。房颤患者需长期抗凝治疗（华法林、DOACs）以预防卒中，而抗凝与抗板联用（“三抗”或“双抗+抗凝”）会显著增加出血风险。合并房颤患者的抗板策略桥接治疗策略-华法林：术前INR目标控制在1.5-2.0（若INR>2.0，术前3天停华法林，予低分子肝素桥接，术前12小时停用LMWH）；01-DOACs：根据半衰期调整停药时间（如达比加群酯停药2-3天，利伐沙班停药1-2天），无需桥接（除非为极高血栓风险，如机械瓣膜置换术后合并房颤）；02-抗板药物：若需联用阿司匹林或P2Y12受体拮抗剂，需严格评估出血风险（如CHA₂DS₂-VASc评分≥2分、HAS-BLED评分≥3分），优先选择单抗板（如阿司匹林）+抗凝，避免“三抗”。03合并房颤患者的抗板策略术后抗栓方案-若桥血管通畅良好、房颤复律成功，可停用抗凝，长期单抗板（阿司匹林）；-若房颤持续、血栓风险高（CHA₂DS₂-VASc≥2分），需抗凝+单抗板（如阿司匹林）至少3个月，后改为单抗凝（DOACs优先）。近期接受过PCI患者的抗板策略CABG前接受PCI的患者（“分期PCI+CABG”）需平衡“支架内血栓”与“CABG出血”风险，尤其药物洗脱支架（DES）植入后需双抗治疗（阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂）6-12个月。近期接受过PCI患者的抗板策略DES与CABG的间隔时间壹-<6个月：支架内血栓风险极高（>5%），需继续双抗治疗（阿司匹林+替格瑞洛），术中加强止血，术后桥接双抗；贰-6-12个月：支架内血栓风险中等（1%-3%），可停用P2Y12受体拮抗剂，保留阿司匹林，术前不停药；叁->12个月：支架内血栓风险低（<1%），可仅保留阿司匹林，术前按择期手术策略调整。近期接受过PCI患者的抗板策略PCI支架类型的选择-优先选择生物可降解支架（BRS）或新一代DES（如依维莫司洗脱支架），其内皮化时间更短，可缩短双抗治疗时间；-避免使用金属裸支架（BMS），因其需双抗治疗1个月，CABG间隔时间短，出血风险高。合并慢性肾脏病（CKD）患者的抗板策略CKD患者（尤其是透析患者）血小板功能异常（“尿毒症性血小板病”）、出血时间延长，且药物清除率降低，抗板策略需兼顾“抗板效果”与“蓄积风险”。合并慢性肾脏病（CKD）患者的抗板策略药物选择-阿司匹林：透析患者无需调整剂量（75-100mg/d），因阿司匹林主要在肝脏代谢，肾脏排泄少；-P2Y12受体拮抗剂：避免使用替格瑞洛（中重度CKD需减量，透析患者半衰期延长），优先选择氯吡格雷（75mg/d，无需调整剂量）；-GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：透析患者禁用（蓄积风险高，可导致致命性出血）。合并慢性肾脏病（CKD）患者的抗板策略监测指标-术前监测PLT（透析患者PLT常偏低，目标>50×10⁹/L）、出血时间（BT<10分钟）、D-二聚体（评估血栓负荷）；-术后密切观察穿刺点、纵隔引流管出血情况，避免抗板药物过量。05术前抗板策略的监测与管理术前出血风险评估-CRUSADE评分：评估非ST段抬高型ACS患者出血风险（>100分为极高危）；C-HAS-BLED评分：评估房颤患者抗凝出血风险（≥3分为高危）；B-自评量表：包括出血史、贫血、肝肾功能、合并用药（如抗凝药、NSAIDs）等。D抗板策略调整前，需系统评估患者出血风险，常用工具包括：A评估后，对高危患者需采取预防措施（如PPI保护消化道、避免使用NSAIDs、控制血压<140/90mmHg）。E血小板功能检测的应用对于特殊人群（如P2Y12受体拮抗剂抵抗、出血高危患者），可进行血小板功能检测，指导个体化抗板策略。-光学比浊法（LTA）：金标准，但操作复杂，临床应用少；-VerifyNow系统：床旁快速检测（10-15分钟），可评估阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛的抗板效果（如PRU值：氯吡格雷治疗PRU>208提示抵抗）；-血栓弹力图（TEG）：评估血小板整体功能（MA值：血小板功能指标，MA<47提示血小板功能低下）。根据检测结果，可调整抗板药物种类/剂量（如氯吡格雷抵抗者改用替格瑞洛，MA值过高者延长术前停药时间）。术中与术后的抗板衔接术前抗板策略的最终目标是“术中出血可控，术后桥血管通畅”。因此，术中与术后的抗板衔接至关重要：-