结核性腹膜炎合并肠梗阻个案护理

结核性腹膜炎合并肠梗阻个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，农民，于2024年3月10日因“腹胀、腹痛伴停止排气排便3天”急诊入院。患者文化程度为小学，家庭经济条件一般，育有1子1女，家属陪伴就医，对疾病认知程度较低，主要担忧治疗效果及医疗费用。（二）现病史患者3天前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性钝痛，阵发性加重，疼痛评分（NRS）最高达7分，疼痛与进食、体位变化无明显关联，无恶心、呕吐，无发热、寒战，自觉腹胀逐渐加重，且停止排气排便。自行服用“通便灵”（具体剂量不详）后症状无缓解，反而出现腹部压痛，遂前往当地卫生院就诊，腹部平片提示“肠梗阻可能”，为进一步治疗转诊至我院。入院时患者精神萎靡，主诉口干、乏力，近3天进食量较平时减少约80%，尿量较前减少（约500ml/24h），体重较1周前下降1.5kg（入院体重52kg，身高158cm，BMI20.8kg/m²）。（三）既往史患者10年前曾诊断“继发性肺结核”，予抗结核治疗6个月后自行停药，未定期复查；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史；无烟酒嗜好，无疫区旅居史。（四）身体评估生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，强迫半坐卧位；皮肤弹性稍差，口唇黏膜干燥，眼窝轻度凹陷；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。腹部评估：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱；全腹压痛，以右下腹为著，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阳性（右侧卧位叩诊）；肠鸣音减弱，约1-2次/分，未闻及血管杂音。其他系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82.3%（参考值50-70%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数256×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；生化检查示血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯95mmol/L（参考值99-110mmol/L），血尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），白蛋白30g/L（参考值35-50g/L），前白蛋白150mg/L（参考值200-400mg/L）；血气分析示pH7.32（参考值7.35-7.45），碳酸氢根18mmol/L（参考值22-27mmol/L），剩余碱-8mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），提示轻度代谢性酸中毒。影像学检查：腹部立位平片（2024-03-10）示中上腹可见3个大小不等液气平面，最大直径约3cm，肠管管径扩张，符合“不完全性肠梗阻”表现；腹部B超示腹腔内可见深度约2.5cm游离液性暗区，肠壁增厚（最厚处约0.8cm），肝脾未见明显异常；胸部CT示双肺上叶可见陈旧性条索状影，无明显活动性病灶。专科检查：结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结直径18mm，伴水疱）；腹水穿刺检查示腹水外观淡黄色、透明，比重1.018（参考值1.008-1.016），蛋白定量35g/L（参考值<25g/L），白细胞计数800×10⁶/L（参考值<100×10⁶/L），淋巴细胞比例75%（参考值<50%），腹水腺苷脱氨酶（ADA）55U/L（参考值<45U/L），腹水结核分枝杆菌核酸检测（PCR）阳性，未检出肿瘤细胞及细菌。二、护理问题与诊断急性疼痛：与肠管扩张导致肠壁牵拉、腹膜炎症刺激及肠缺血缺氧有关，依据患者主诉腹胀腹痛，NRS评分7分，腹部压痛明显。体液不足：与肠梗阻致肠腔内积液、腹腔积液、禁食禁饮及水分摄入不足有关，依据患者口唇干燥、皮肤弹性差、尿量减少（500ml/24h）、血钠及血钾降低、血尿素氮升高。营养失调：低于机体需要量，与长期结核消耗、肠梗阻禁食禁饮及肠道吸收障碍有关，依据患者白蛋白30g/L、前白蛋白150g/L，近1周体重下降1.5kg。焦虑：与疾病预后不确定、住院环境陌生及治疗费用担忧有关，依据患者频繁询问病情，SAS评分65分（中度焦虑），家属表述患者夜间失眠、情绪紧张。潜在并发症：肠穿孔、感染性休克、电解质紊乱加重、抗结核药物不良反应（肝损伤、周围神经炎、视力损害），依据患者存在肠梗阻及结核性腹膜炎基础病变，需长期服用抗结核药物。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标短期目标（入院24h内）：患者疼痛NRS评分降至4分以下，能准确描述疼痛缓解方法。长期目标（出院前）：患者腹痛腹胀症状消失，可耐受日常活动，无疼痛发作。护理计划：每4h评估疼痛程度，采用体位护理、非药物干预（热敷、呼吸训练）缓解疼痛，必要时遵医嘱使用解痉镇痛药物，观察药物疗效及不良反应。（二）针对“体液不足”的护理计划与目标短期目标（入院48h内）：患者尿量恢复至30ml/h以上，口唇湿润、皮肤弹性良好，血钠、血钾升至正常范围下限。长期目标（出院前）：患者24h出入量平衡，电解质及肾功能指标正常，无脱水征象。护理计划：建立静脉通路，依据脱水程度及生化结果制定补液方案，每小时监测尿量、生命体征，每日复查电解质，记录24h出入量。（三）针对“营养失调”的护理计划与目标短期目标（入院7d内）：患者白蛋白升至32g/L以上，体重无进一步下降。长期目标（出院前）：患者白蛋白恢复至35g/L以上，体重回升至53kg，可正常经口进食。护理计划：禁食期间予肠外营养支持，肠梗阻缓解后逐步过渡至肠内营养及经口饮食，每周监测体重、白蛋白及前白蛋白，评估营养改善情况。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标短期目标（入院7d内）：患者SAS评分降至55分以下，能主动与医护人员沟通病情。长期目标（出院前）：患者SAS评分降至50分以下，情绪稳定，了解疾病治疗及康复知识，对预后有信心。护理计划：每日与患者沟通30min，讲解疾病知识及治疗方案，鼓励家属参与护理，指导放松训练，必要时联系心理医生干预。（五）针对“潜在并发症”的护理计划与目标短期目标（住院期间）：患者无肠穿孔、感染性休克发生，电解质紊乱得到纠正，抗结核药物不良反应及时发现并处理。长期目标（出院后1个月）：患者无抗结核药物严重不良反应，定期复查指标正常。护理计划：密切观察腹痛性质、生命体征及意识变化，每日监测电解质，每周复查肝功能、尿酸，每月复查视力，告知患者并发症预警症状，指导及时就医。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理疼痛评估：采用NRS评分法每4h评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素，入院时评分7分，入院6h后降至5分，入院12h后降至3分，入院24h后稳定在2分以下。体位护理：协助患者取屈膝卧位或半坐卧位，减轻腹部张力，避免平卧位加重腹胀；每2h协助翻身1次，防止压疮同时缓解局部肌肉紧张。非药物干预：给予腹部热敷，温度控制在40-45℃，用毛巾包裹热水袋避免烫伤，每次15-20min，每日3次，促进肠管血液循环，缓解痉挛；指导患者进行缓慢腹式呼吸训练，吸气时腹部放松、呼气时腹部收缩，每次10-15min，每日2次，转移注意力以减轻疼痛感知。药物干预：入院时遵医嘱予山莨菪碱注射液10mg肌内注射，每6h1次，缓解肠管痉挛；入院6h患者疼痛评分仍5分，遵医嘱予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，用药30min后评分降至3分；用药期间观察患者有无口干、面红、心率加快等不良反应，患者仅出现轻微口干，予温开水湿润口唇后缓解，未出现其他不适。（二）体液不足护理静脉通路建立：入院后立即建立两条外周静脉通路，一条用于快速补液纠正脱水，另一条用于抗结核药物及电解质补充；因患者需长期补液，入院第3天经超声引导下置入右侧前臂静脉留置针（24G），避免反复穿刺损伤血管。补液方案实施：根据患者体重（52kg）及脱水程度（中度脱水，估算失水量2600-5200ml），首日补液量制定为4000ml，其中生理盐水1500ml、5%葡萄糖注射液2000ml、5%碳酸氢钠注射液250ml（纠正代谢性酸中毒）、10%氯化钾注射液50ml（分3次加入补液，浓度均<0.3%）；初始补液速度80滴/分，入院8h后患者尿量升至30ml/h，调整为50滴/分；入院第2天根据生化结果（血钾3.4mmol/L、血钠134mmol/L），补液量调整为3000ml，减少生理盐水用量，增加10%氯化钾注射液至60ml；入院第3天患者电解质恢复正常（血钾3.5mmol/L、血钠137mmol/L），补液量降至2000ml，以维持体液平衡。病情监测：每小时记录患者体温、脉搏、呼吸、血压，每4h监测尿量及尿比重，入院首日尿量500ml，第2天增至1200ml，第3天增至1500ml；每日记录24h出入量，入院前3天出入量分别为：入量4000ml/出量800ml、入量3000ml/出量1300ml、入量2000ml/出量1600ml，第4天开始出入量基本平衡；每日复查生化指标，入院第3天血钾3.5mmol/L、血钠137mmol/L、血尿素氮6.8mmol/L，均恢复正常范围。基础护理：禁食禁饮期间每日进行2次口腔护理，用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜及牙齿，避免口腔感染；观察患者皮肤弹性、眼窝凹陷情况，入院第3天患者口唇湿润、皮肤弹性良好，脱水症状完全缓解。（三）营养支持护理肠外营养支持：入院第1天遵医嘱启动肠外营养，配置全营养混合液（TNA），包含复方氨基酸18AA-Ⅱ500ml、20%中长链脂肪乳250ml、50%葡萄糖注射液200ml、水溶性维生素1支、脂溶性维生素1支、多种微量元素1支，每日1次，通过静脉留置针输注，输注时间控制在12-14h，避免过快导致血糖波动；输注前检查营养液有无浑浊、沉淀，输注过程中观察患者有无发热、恶心、呕吐等不良反应，患者仅在入院第2天出现轻微恶心，调整输注速度后缓解。肠内营养过渡：入院第5天，患者肛门恢复少量排气，腹胀腹痛明显减轻，腹平片示液气平面减少，遵医嘱启动肠内营养，给予短肽型肠内营养制剂（百普力）500ml/d，温度控制在37-40℃，通过鼻饲管持续输注，初始速度20ml/h；输注期间每4h观察患者有无腹胀、腹泻，患者未出现不适，第6天增加至1000ml/d，速度30ml/h；第8天患者可经口进食少量温开水，逐渐减少肠内营养用量，第10天完全停用肠内营养，过渡至流质饮食（米汤、稀藕粉）。经口饮食指导：流质饮食期间指导患者少量多次进食，每次50-100ml，每日5-6次；第12天过渡至半流质饮食（小米粥、软面条、蒸蛋羹），避免油腻、辛辣及产气食物（如豆类、牛奶）；第14天患者可进食软食（米饭、鱼肉、炒青菜），告知患者少食多餐，细嚼慢咽，每日热量控制在1800-2000kcal；每周测量体重，入院第7天体重51.5kg（无下降），第14天体重52.5kg（较入院时增加0.5kg）；每周复查营养指标，入院第7天白蛋白32g/L、前白蛋白180mg/L，第14天白蛋白35g/L、前白蛋白220mg/L，营养状况明显改善。（四）抗结核药物护理用药方案：患者确诊后遵医嘱采用“异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇”四联抗结核方案，具体用法：异烟肼0.3g口服，每日1次（餐前1h）；利福平0.45g口服，每日1次（餐前1h）；吡嗪酰胺1.5g口服，每日1次；乙胺丁醇0.75g口服，每日1次。用药指导：入院当天责任护士向患者及家属讲解各药物作用、用法及注意事项：异烟肼可能引起周围神经炎，若出现手脚麻木需及时告知；利福平会使尿液、汗液呈橘红色，为正常现象，避免恐慌；吡嗪酰胺可能导致高尿酸血症，需多饮水（2000-3000ml/d）；乙胺丁醇可能影响视力，需每月复查视力及视野。不良反应监测：每周复查肝功能（ALT、AST、胆红素），入院第3天ALT45U/L（轻度升高，参考值0-40U/L），遵医嘱予甘草酸二铵肠溶胶囊150mg口服，每日3次，第7天复查ALT35U/L（恢复正常）；每2周复查肾功能及尿酸，入院第10天尿酸450μmol/L（轻度升高，参考值155-428μmol/L），指导患者增加饮水量至3000ml/d，避免动物内脏、海鲜等高嘌呤食物，第14天复查尿酸410μmol/L（恢复正常）；每月复查视力及视野，患者住院期间未出现视力模糊、色觉异常；每日观察患者有无手脚麻木，患者未出现周围神经炎症状。（五）心理护理焦虑评估：入院时采用SAS量表评估患者焦虑程度，评分65分（中度焦虑），通过沟通了解患者担忧点：担心肠梗阻需手术、结核治疗周期长且易复发、家庭经济负担重。疾病知识宣教：每日用通俗语言向患者讲解疾病知识，如“结核性腹膜炎通过规范抗结核治疗（6-9个月）可治愈，目前肠梗阻为不完全性，通过保守治疗可缓解，暂不需要手术”；发放疾病宣传手册，用图片展示肠梗阻缓解过程及抗结核治疗流程，帮助患者理解。情感支持：鼓励家属多陪伴患者，告知家属患者情绪状态对康复的影响，指导家属给予情感安慰；分享同病房康复患者案例（经患者同意），如“隔壁床患者与你病情相似，治疗2周后已好转，即将出院”，增强患者治疗信心。放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每次20min，每日1次；睡前协助患者进行温水泡脚（水温38-40℃），每次15min，促进睡眠；入院第7天复查SAS评分52分（轻度焦虑），第14天评分45分（无焦虑），患者情绪稳定，能主动与医护人员交流康复计划。（六）并发症预防护理肠穿孔预防：密切观察患者腹痛性质，若出现突发剧烈腹痛、持续性加重伴腹肌紧张、反跳痛，立即通知医生；每4h听诊肠鸣音，记录频率及音调，入院第5天肠鸣音恢复至4-5次/分，未出现异常；禁止患者剧烈活动，避免腹部受压，患者住院期间未发生肠穿孔。感染性休克预防：每小时监测生命体征，若出现体温骤升（>39℃）或骤降（<36℃）、脉搏细速（>120次/分）、血压下降（<90/60mmHg）、意识模糊，立即建立抢救通路；遵医嘱予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，预防腹腔感染；患者体温入院第1天37.8℃，第3天降至37.2℃，第5天恢复至36.8℃，无感染性休克征象。电解质紊乱监测：每日复查血钾、血钠、血氯，根据结果调整补液方案，避免补钾过快（<20mmol/h）；告知患者进食后多摄入含钾食物（如香蕉、橙子、菠菜），住院期间患者电解质持续维持在正常范围，未再出现紊乱。五、护理反思与改进（一）护理亮点多学科协作高效：护理过程中主动与医生、营养师、药师沟通，营养师根据患者营养状况动态调整肠内肠外营养方案，药师指导抗结核药物不良反应监测，形成“医疗-护理-营养-药学”协同模式，患者营养指标14天内恢复正常，抗结核药物不良反应及时控制。疼痛管理精细化：采用“评估-干预-再评估”闭环管理，结合药物与非药物干预，患者疼痛24h内降至轻度水平，且无药物不良反应，提升患者舒适度。心理护理个性化：针对患者焦虑根源（手术恐惧、经济担忧）制定干预措施，而非单纯情绪疏导，通过案例分享、家属参与，有效缓解患者焦虑，SAS评分从65分降至45分，效果显著。（二）护理不足肠内营养启动偏晚：患者入院第