结核性腹膜炎合并抗结核联合个案护理

结核性腹膜炎合并抗结核联合个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，38岁，农民，因“间断腹胀、腹痛3月余，加重伴低热、乏力1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无结核病史及接触史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认烟酒嗜好。家族史：无特殊遗传病史及传染病史。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现腹胀，以脐周为主，呈持续性隐痛，无放射痛，与饮食、排便无关，伴食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，体重较前下降约5kg。自行口服“健胃消食片”等药物治疗，症状无明显缓解。1周前上述症状加重，腹胀明显，腹痛加剧，呈持续性胀痛，伴低热，体温波动于37.5-38.0℃之间，以午后及夜间明显，伴乏力、盗汗，活动后明显，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腹胀原因待查”收入我科。（三）体格检查T：37.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg，体重：48kg，身高：160cm，BMI：18.75kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹压痛，以脐周及下腹部明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白105g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉：65mm/h。C反应蛋白：28mg/L。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径约18mm，伴水疱）。结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：阳性，斑点数25个/2.5×10⁵PBMC。腹水检查：外观呈草黄色渗出液，比重1.020，蛋白定量38g/L，白细胞计数850×10⁶/L，淋巴细胞比例80%，腺苷脱氨酶（ADA）：55U/L，乳酸脱氢酶（LDH）：220U/L，腹水培养无细菌生长，抗酸染色未找到结核分枝杆菌，腹水结核分枝杆菌DNA检测阳性。肝功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白32g/L。肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。2.影像学检查：腹部B超：腹腔内可见大量液性暗区，最大深度约9cm，肝脾未见明显异常，胆囊壁不厚，胰腺回声均匀，双肾未见结石及积水。胸部CT：双肺未见明显结核病灶，心影大小正常，纵隔淋巴结无肿大。腹部CT：腹腔积液，腹膜增厚，部分呈结节样改变，肠系膜淋巴结轻度肿大。3.其他检查：胃镜：慢性非萎缩性胃炎。肠镜：未见明显异常。（五）诊断与治疗方案1.诊断：结核性腹膜炎（渗出型）；中度贫血；低蛋白血症。2.治疗方案：给予抗结核联合治疗，方案为异烟肼（INH）0.3gpoqd、利福平（RFP）0.45gpoqd、吡嗪酰胺（PZA）1.5gpoqd、乙胺丁醇（EMB）0.75gpoqd；同时给予腹腔穿刺放腹水治疗，每周2-3次，每次放腹水约1000-1500ml；给予白蛋白静脉输注纠正低蛋白血症，每次10g，每周2次；给予营养支持治疗，补充维生素、电解质等；给予对症治疗，如发热时给予物理降温或退热药，腹痛时给予解痉止痛药物。二、护理问题与诊断（一）体液过多与结核性腹膜炎导致腹腔积液有关患者腹部膨隆，移动性浊音阳性，腹部B超示腹腔内大量液性暗区，最大深度约9cm，主诉腹胀明显，这些均提示患者存在体液过多的问题，主要由于结核分枝杆菌感染腹膜，导致腹膜充血、水肿，通透性增加，液体渗出到腹腔形成腹水所致。（二）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消耗增加、蛋白丢失有关患者食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，体重较前下降约5kg，BMI：18.75kg/m²，血红蛋白105g/L，白蛋白28g/L，提示存在中度贫血和低蛋白血症。结核性腹膜炎是一种慢性消耗性疾病，机体能量消耗增加，同时腹水形成导致大量蛋白丢失，加上患者食欲差，摄入不足，从而导致营养失调，低于机体需要量。（三）体温过高与结核分枝杆菌感染引起的毒血症有关患者入院时体温37.8℃，近1周来低热，体温波动于37.5-38.0℃之间，以午后及夜间明显，伴乏力、盗汗，血沉65mm/h，C反应蛋白28mg/L，这些均提示患者存在体温过高的问题，主要是由于结核分枝杆菌在体内繁殖，释放毒素，引起机体的免疫反应和毒血症所致。（四）疼痛：腹痛与腹膜炎症刺激有关患者主诉间断腹胀、腹痛3月余，加重1周，腹痛呈持续性胀痛，全腹压痛，以脐周及下腹部明显，肠鸣音减弱，约2次/分。腹膜受到结核分枝杆菌感染后发生炎症反应，炎症刺激腹膜的神经末梢，导致腹痛症状的出现。（五）焦虑与对疾病认识不足、担心治疗效果及预后有关患者为农民，文化程度较低，对结核性腹膜炎的疾病知识了解甚少，患病以来症状逐渐加重，治疗时间较长，担心疾病难以治愈，同时担心治疗费用及家庭负担，表现为精神萎靡、情绪低落，主动与医护人员沟通交流较少，存在明显的焦虑情绪。（六）潜在并发症：药物不良反应（如肝损伤、神经病变等）、腹腔感染、肠梗阻等患者目前采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗，这些药物均有一定的不良反应，如异烟肼可引起周围神经病变，利福平可引起肝损伤，吡嗪酰胺可引起高尿酸血症、肝损伤等；患者腹腔内有大量腹水，且多次进行腹腔穿刺放腹水操作，增加了腹腔感染的风险；结核性腹膜炎可导致腹膜增厚、粘连，影响肠道蠕动，可能引发肠梗阻等并发症。三、护理计划与目标（一）体液过多护理计划与目标1.护理目标：患者腹水逐渐减少，腹胀症状缓解，腹部膨隆减轻，移动性浊音转阴，腹部B超示腹腔积液量明显减少或消失。2.护理计划：密切监测患者腹水变化情况，包括腹围、体重、移动性浊音等；协助患者采取舒适体位，如半坐卧位或端坐位，减轻腹胀症状；严格控制液体入量，根据医嘱合理安排输液速度；遵医嘱进行腹腔穿刺放腹水治疗，并做好穿刺前后的护理；观察患者有无呼吸困难、心悸等症状，及时发现并处理腹水过多引起的并发症。（二）营养失调护理计划与目标1.护理目标：患者食欲改善，每日进食量增加，体重逐渐上升，血红蛋白、白蛋白水平恢复正常或接近正常，BMI达到正常范围（18.5-23.9kg/m²）。2.护理计划：评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食；指导患者少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物；遵医嘱给予白蛋白、红细胞等静脉输注，纠正低蛋白血症和贫血；定期监测患者的体重、血红蛋白、白蛋白等指标，根据监测结果调整饮食计划和营养支持方案。（三）体温过高护理计划与目标1.护理目标：患者体温恢复正常，发热、乏力、盗汗等症状消失，血沉、C反应蛋白等炎症指标降至正常范围。2.护理计划：密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温，并记录体温变化趋势；当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，必要时遵医嘱给予退热药；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以补充水分，促进毒素排出；保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度控制在50-60%；指导患者注意休息，避免劳累，减少能量消耗。（四）疼痛护理计划与目标1.护理目标：患者腹痛症状缓解或消失，疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法）。2.护理计划：密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，及时记录；指导患者采取舒适的体位，如屈膝卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛；避免腹部按压、热敷等刺激，防止疼痛加重；遵医嘱给予解痉止痛药物，并观察药物的疗效和不良反应；鼓励患者通过听音乐、聊天等方式转移注意力，减轻疼痛感受。（五）焦虑护理计划与目标1.护理目标：患者焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通交流，对疾病有正确的认识，积极配合治疗和护理。2.护理计划：主动与患者沟通交流，建立良好的护患关系，了解患者的心理状态和需求；向患者及家属详细介绍结核性腹膜炎的疾病知识、治疗方案、治疗效果及预后，消除患者的认知误区；鼓励患者表达自己的感受和担忧，给予心理支持和安慰；介绍成功治愈的病例，增强患者战胜疾病的信心；指导患者家属给予患者更多的关心和照顾，营造良好的家庭氛围。（六）潜在并发症护理计划与目标1.护理目标：患者无药物不良反应发生或药物不良反应得到及时发现和处理；无腹腔感染、肠梗阻等并发症发生。2.护理计划：密切观察患者用药后的反应，如有无恶心、呕吐、食欲不振、黄疸、皮肤瘙痒、肢体麻木等症状，定期监测肝功能、肾功能、血常规、尿酸等指标；告知患者药物不良反应的相关知识，指导患者出现不适及时告知医护人员；严格遵守腹腔穿刺操作规程，做好穿刺部位的消毒，防止感染；穿刺后密切观察穿刺部位有无渗液、渗血，患者有无腹痛、发热等感染症状；观察患者的排便情况，包括排便次数、性状、量等，有无腹痛、腹胀、停止排气排便等肠梗阻症状，发现异常及时报告医生并协助处理。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预患者入院后，我们每日为其测量腹围（晨起空腹、排尿后，以脐部为中心水平绕腹一周）和体重（晨起空腹、穿同款病号服、排空大小便后），并做好记录。入院时腹围为95cm，体重48kg。协助患者采取半坐卧位，抬高床头30-45°，以利于呼吸和减轻腹胀。严格控制液体入量，每日液体入量控制在1500ml以内，根据医嘱合理安排输液速度，避免输液过快加重腹水。遵医嘱于3月12日、3月15日、3月18日为患者进行腹腔穿刺放腹水治疗。穿刺前向患者及家属解释穿刺的目的、方法、注意事项及配合要点，消除患者的紧张情绪。准备好穿刺所需的物品，如腹腔穿刺包、无菌手套、利多卡因、注射器等，并协助患者排空膀胱，取平卧位，穿刺点选择左下腹脐与髂前上棘连线中1/3与外1/3交界处。穿刺过程中密切观察患者的生命体征及面色、意识等情况，患者出现轻微头晕、恶心时，立即停止穿刺，让患者平卧休息，给予吸氧，症状缓解后继续完成穿刺。每次放腹水约1200ml，放腹水后用无菌纱布覆盖穿刺点，并用腹带加压包扎，防止腹水继续渗出和穿刺点渗液。穿刺后密切观察患者的生命体征、腹痛、腹胀情况及穿刺点有无渗液、渗血，告知患者穿刺后卧床休息24小时，避免剧烈活动。经过多次腹腔穿刺放腹水及抗结核治疗后，患者腹水逐渐减少，3月25日测量腹围为82cm，体重49kg，移动性浊音减弱。4月5日复查腹部B超示腹腔内液性暗区最大深度约3cm，腹胀症状明显缓解。（二）营养失调的护理干预评估患者的营养状况后，我们为其制定了详细的饮食计划。给予高热量饮食，每日热量摄入约2500-3000kcal，如主食选择米饭、面条、馒头等，并适当增加粗粮的摄入；给予高蛋白饮食，每日蛋白质摄入约1.5-2.0g/kg，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、豆制品等，其中鸡蛋每日1-2个，牛奶每日250-500ml；给予高维生素饮食，鼓励患者多吃新鲜的蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、苹果、橙子等，以补充维生素和矿物质。指导患者少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。同时，避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋等，以免加重胃肠道负担。遵医嘱于3月12日、3月16日、3月20日、3月24日为患者静脉输注白蛋白10g，输注过程中密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等，患者均无不良反应发生。定期为患者监测血红蛋白、白蛋白等指标，3月15日复查血红蛋白110g/L，白蛋白30g/L；3月25日复查血红蛋白115g/L，白蛋白32g/L；4月5日复查血红蛋白120g/L，白蛋白35g/L。患者食欲逐渐改善，每日进食量增加，体重逐渐上升，4月5日体重达到51kg，BMI为19.92kg/m²，接近正常范围。（三）体温过高的护理干预我们每4小时为患者测量一次体温，并记录在体温单上。患者入院后前3天体温波动于37.5-38.0℃之间，我们鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，给予温水擦浴每日2次，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大动脉处，每次擦浴时间约15-20分钟。保持室内空气流通，每日开窗通风2-3次，每次通风30分钟，室温控制在22-24℃，湿度控制在50-60%。指导患者注意休息，保证充足的睡眠，避免劳累。3月13日患者体温达到38.2℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，服药后1小时体温降至37.6℃，3小时后降至37.2℃。随着抗结核治疗的有效开展，患者体温逐渐下降，3月18日起体温恢复正常，波动于36.5-37.2℃之间，乏力、盗汗等症状也明显减轻。3月25日复查血沉35mm/h，C反应蛋白15mg/L，炎症指标较前明显下降。（四）疼痛的护理干预我们密切观察患者腹痛的情况，采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者的疼痛程度，入院时患者疼痛评分为6分。指导患者采取屈膝卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。避免按压患者腹部，告知患者避免剧烈活动，防止疼痛加重。遵医嘱于3月11日给予山莨菪碱10mg肌内注射，注射后30分钟患者腹痛症状缓解，疼痛评分降至3分。同时，我们鼓励患者通过听音乐、看报纸、与家属聊天等方式转移注意力，减轻疼痛感受。随着腹水的减少和腹膜炎症的控制，患者腹痛症状逐渐缓解，3月20日疼痛评分降至2分，4月5日疼痛症状基本消失，疼痛评分为0分。（五）焦虑的护理干预入院后，我们主动与患者沟通交流，每天至少与患者沟通30分钟，了解患者的心理状态和需求。向患者及家属发放结核性腹膜炎的健康宣教手册，用通俗易懂的语言为患者讲解疾病的病因、临床表现、治疗方案、治疗周期、注意事项及预后等知识，让患者对疾病有全面的认识。针对患者担心治疗效果和预后的问题，我们向患者介绍了抗结核治疗的有效性，告知患者只要坚持规律、全程、足量服药，大部分患者都能治愈，并介绍了本院成功治愈的类似病例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的感受和担忧，对于患者提出的问题，我们耐心解答，给予心理支持和安慰。同时，与患者家属沟通，希望家属多关心、照顾患者，经常来院陪伴患者，给予患者精神上的支持。经过一段时间的心理护理，患者的焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员沟通交流，积极配合治疗和护理。（六）潜在并发症的护理干预1.药物不良反应的观察与护理：患者采用四联抗结核药物治疗，我们密切观察患者用药后的反应。每日询问患者有无恶心、呕吐、食欲不振、皮肤瘙痒、肢体麻木等症状，定期监测肝功能、肾功能、血常规、尿酸等指标。3月15日复查肝功能：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶42U/L，较入院时略有升高，遵医嘱给予保肝药物甘草酸二铵肠溶胶囊150mgpotid，同时告知患者注意休息，避免劳累，饮食清淡。3月25日复查肝功能：谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L，恢复正常。患者未出现肢体麻木、高尿酸血症等其他药物不良反应。2.腹腔感染的预防与护理：在进行腹腔穿刺放腹水操作时，我们严格遵守无菌操作规程，穿刺部位用碘伏消毒3遍，范围直径约15cm，戴无菌手套，铺无菌洞巾。穿刺后用无菌纱布覆盖穿刺点，并用腹带加压包扎，观察穿刺点有无渗液、渗血，每日更换穿刺点敷料。告知患者保持穿刺点清洁干燥，避免沾水。患者在多次腹腔穿刺放腹水后，穿刺点无红肿、渗液，无发热、腹痛等感染症状，未发生腹腔感染。3.肠梗阻的预防与护理：我们密切观察患者的排便情况，每日询问患者排便次数、性状、量等，观察患者有无腹痛、腹胀、停止排气排便等肠梗阻症状。指导患者适当活动，如在床上进行翻身、四肢活动，病情允许时协助患者下床缓慢行走，促进肠道蠕动。鼓励患者多吃富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，预防便秘。患者住院期间排便规律，每日1-2次，为黄色软便，无腹痛、腹胀、停止排气排便等肠梗阻症状。五、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点1.在体液过多的护理中，我们通过每日测量腹围、体重，密切监测腹水变化情况，及时调整护理措施，配合医生进行腹腔穿刺放腹水治疗，患者腹水逐渐减少，腹胀症状明显缓解，取得了较好的护理效果。2.在营养支持护理方面，我们根据患者的营养状况制定了个性化的饮食计划，指导患者合理饮食，并遵医嘱给予白蛋白静脉输注，患者的营养状况得到明显改善，血红蛋白、白蛋白水平逐渐恢复正常，体重上升。3.注重患者的心理护理，主动与患者沟通交流，了解患者的心理需求，给予心理支持和安慰，帮助患者缓解焦虑情绪，使患者能够