结节性多动脉炎神经病变个案护理

结节性多动脉炎神经病变个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，48岁，农民，文化程度小学，因“双下肢麻木疼痛1月余，加重伴左足背溃疡3天”于202X年X月X日入院。患者既往有2型糖尿病史5年，长期口服二甲双胍片（0.5g/次，3次/日），未规律监测血糖，日常饮食控制不佳。无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者家庭经济条件一般，家中有1子1女，均在外务工，由丈夫陪同入院，对疾病认知程度较低，担心治疗费用及预后。（二）现病史患者1月余前无明显诱因出现双下肢对称性麻木，从足底向上蔓延至小腿中下1/3处，伴针刺样疼痛，夜间疼痛明显，影响睡眠，自行口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，1次/晚），疼痛缓解不明显。3天前左足背不慎被异物划伤后未及时处理，逐渐出现红肿，继而破溃，有淡黄色渗液，双下肢麻木疼痛症状加重，无法正常行走，遂来我院就诊。门诊以“下肢溃疡、周围神经病变待查”收入内分泌科，入院后完善相关检查，结合皮肤活检结果，确诊为“结节性多动脉炎伴周围神经病变、2型糖尿病、左足背皮肤溃疡”。（三）体格检查生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，体重60kg，身高158cm，BMI24.0kg/m²（超重）。全身检查：神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。专科检查：左足背可见3.0cm×2.0cm溃疡，基底潮红，有少量淡黄色渗液，周围皮肤红肿（范围约5.0cm×4.0cm），皮温升高。双下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，膝腱反射（++）、跟腱反射（+）（较正常减弱）。双下肢针刺觉、触觉减退，以远端（足底、足背）明显，双下肢振动觉减弱；足背动脉搏动减弱（左足更明显）。双侧巴宾斯基征阴性，克尼格征阴性。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞11.2×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比78.5%（正常参考值50%-70%），血红蛋白125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；血沉35mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白28mg/L（正常参考值0-10mg/L）；空腹血糖8.9mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖12.5mmol/L（正常参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（正常参考值4.0%-6.0%）；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶40U/L（正常参考值13-35U/L），血肌酐85μmol/L（正常参考值44-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；抗核抗体（ANA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（p-ANCA、c-ANCA）均阴性；空腹胰岛素水平6.5mU/L（正常参考值10-20mU/L），胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）3.8（正常参考值＜2.5）。影像学检查：下肢血管超声：双下肢动脉内膜增厚（厚度约1.2mm，正常＜1.0mm），管腔轻-中度狭窄（左足背动脉狭窄约45%，右足背动脉狭窄约30%），血流速度减慢（左足背动脉峰值流速18cm/s，正常＞25cm/s）；腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。神经电生理检查：双下肢腓总神经、胫神经运动传导速度（MCV）分别为38m/s、35m/s（正常参考值＞45m/s），感觉传导速度（SCV）分别为30m/s、28m/s（正常参考值＞40m/s），波幅降低（腓总神经波幅1.8mV，正常＞2.5mV；胫神经波幅1.5mV，正常＞2.0mV），提示双下肢周围神经病变（以感觉神经受累为主）。皮肤活检：左足背溃疡边缘皮肤组织活检示：真皮层小动脉壁纤维素样坏死，周围有中性粒细胞、淋巴细胞浸润，符合结节性多动脉炎病理改变。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：双下肢针刺样疼痛与周围神经受损、小动脉炎症反应导致神经缺血缺氧有关。依据：患者主诉双下肢麻木伴针刺样疼痛，夜间加重，疼痛数字评分法（NRS）评分7分；神经电生理检查提示双下肢周围神经传导速度减慢、波幅降低。（二）感觉紊乱：双下肢麻木、触觉及振动觉减退与周围神经传导障碍有关。依据：体格检查示双下肢针刺觉、触觉减退，振动觉减弱，以远端明显；患者主诉“双下肢像踩在棉花上，对冷热不敏感”。（三）皮肤完整性受损：左足背溃疡与周围神经感觉减退致外伤后未及时发现、下肢动脉供血不足、局部炎症反应有关。依据：左足背可见3.0cm×2.0cm溃疡，基底潮红，有淡黄色渗液，周围皮肤红肿、皮温升高；下肢血管超声提示双下肢动脉管腔狭窄、血流速度减慢。（四）肢体活动障碍风险与双下肢疼痛、肌力下降（Ⅳ级）有关。依据：患者因疼痛不敢活动双下肢，日常行走受限；双下肢肌力Ⅳ级（正常Ⅴ级），无法长时间站立或行走。（五）焦虑与病情迁延、疼痛影响睡眠、担心治疗费用及预后有关。依据：患者精神萎靡，主诉“担心治不好以后不能干活，给家里添负担”；睡眠质量差，夜间易醒，每日睡眠时间不足4小时。（六）知识缺乏：缺乏结节性多动脉炎及神经病变的护理知识与患者文化程度低、疾病罕见、信息获取渠道有限有关。依据：患者未规律监测血糖，自行服用止痛药缓解疼痛；对疾病饮食禁忌、足部保护方法、康复训练要点均不了解；家属无法准确描述疾病治疗方案。（七）血糖过高与胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗、饮食控制不佳有关。依据：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；胰岛素抵抗指数3.8，空腹胰岛素水平低于正常。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者双下肢疼痛NRS评分降至4分以下，夜间睡眠时间延长至5小时以上，睡眠中断次数减少至1次/晚以内。患者双下肢感觉减退区域无新的损伤（如烫伤、划伤），左足背溃疡渗液量减少50%，周围红肿范围缩小至3.0cm×2.0cm以内。患者能配合完成双下肢主动肌力训练，每日下床站立2次，每次15分钟；无跌倒、坠床事件发生。患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，主诉“担心程度减轻”；睡眠质量评分（PSQI）从18分降至12分以下。患者及家属能说出3项疾病护理要点（如足部保护方法、止痛药服用注意事项、血糖监测时间），掌握空腹血糖监测方法。患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，无低血糖事件发生。（二）长期目标（出院时）患者双下肢疼痛NRS评分降至2分以下，夜间睡眠恢复正常（每日睡眠时间6-8小时，无睡眠中断）。左足背溃疡愈合（创面结痂，无渗液，周围皮肤无红肿），双下肢感觉减退症状改善（针刺觉、触觉恢复至正常范围的80%以上）。患者双下肢肌力恢复至Ⅴ级，能独立完成日常活动（如行走500米、上下楼梯），掌握防跌倒技巧，无肢体活动相关并发症。患者焦虑情绪消失，PSQI评分降至7分以下，能以积极心态面对疾病，主动规划出院后康复计划。患者及家属能完整叙述疾病饮食原则、足部护理流程、康复训练方案，每日规律监测血糖（空腹+三餐后2小时），记录血糖值。患者空腹血糖稳定在6.1mmol/L以下，餐后2小时血糖稳定在7.8mmol/L以下，糖化血红蛋白控制在7.0%以下；胰岛素用量调整至理想范围，无药物不良反应。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛护理药物干预遵医嘱给予普瑞巴林胶囊（神经病理性疼痛首选药物）75mg口服，每日2次，告知患者药物作用机制（抑制神经递质释放，减轻神经异常放电）及可能出现的副作用（头晕、嗜睡、口干），叮嘱患者服药后避免快速改变体位（如突然起身），防止体位性低血压。用药后30分钟、2小时分别评估疼痛NRS评分，记录效果。入院第3天，患者疼痛NRS评分降至5分，夜间仍有1次疼痛觉醒，遵医嘱将普瑞巴林剂量调整为150mg口服，每日2次，同时加用塞来昔布胶囊（200mg口服，每日1次，餐后服用），减少炎症反应对神经的刺激；为避免胃肠道不适，给予铝碳酸镁片（0.5g口服，每日3次，餐前1小时）保护胃黏膜。入院第5天，患者疼痛NRS评分降至3分，夜间仅觉醒1次，可快速再次入睡；入院第7天，疼痛NRS评分降至2分，夜间无疼痛觉醒。非药物干预（1）环境调整：保持病室安静，白天噪音控制在40分贝以下，夜间控制在30分贝以下；光线柔和，夜间使用地灯，避免强光刺激；温度维持在22-24℃，湿度50-60%，减少环境因素对疼痛的影响。（2）放松训练：每日早晚指导患者进行深呼吸训练，取仰卧位，双手置于腹部，吸气时腹部隆起（持续3秒），呼气时腹部凹陷（持续5秒），每次10-15分钟；睡前协助患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚趾开始，依次收缩-放松小腿、大腿、腹部、上肢肌肉，每个部位收缩5秒、放松10秒，每次20分钟，缓解疼痛相关焦虑，促进睡眠。（3）物理治疗：遵医嘱给予双下肢低频脉冲电治疗，采用20Hz低频电流，电极片贴于双小腿后侧（腓肠肌处），电流强度以患者感觉“轻微麻胀、无疼痛”为宜（初始强度15mA，逐渐调整至25mA），每次20分钟，每日1次。治疗过程中密切观察患者反应，避免电流过大引起肌肉痉挛；治疗后协助患者按摩双下肢，促进血液循环，每次15分钟。（二）感觉紊乱护理损伤预防（1）温度防护：告知患者双下肢感觉减退，避免接触过热（如热水袋、热水壶）、过冷（如冰袋、空调直吹）物品；如需用热水洗脚，先由家属用前臂内侧测试水温（37-40℃），确认温度适宜后再协助患者洗脚，洗脚时间不超过15分钟，洗脚后用柔软毛巾轻轻擦干（尤其是趾间），避免摩擦损伤皮肤。（2）日常防护：为患者选择宽松、柔软的棉质衣裤，避免穿紧身衣物压迫神经；鞋子选择圆头、软底、透气的布鞋（鞋码比脚大1码），穿鞋前检查鞋内有无异物（如石子、线头）；避免赤脚行走，即使在病房内也需穿防滑拖鞋；协助患者修剪趾甲时，使用专用趾甲剪，避免剪伤甲沟（趾甲修剪至与趾尖平齐，边缘磨圆）。（3）损伤监测：每日早晚协助患者检查双下肢皮肤情况，重点观察感觉减退区域（足底、足背）有无红肿、破损、水疱；如发现皮肤异常，及时告知医护人员处理。入院期间，患者双下肢未出现新的损伤。感觉训练指导患者进行双下肢感觉刺激训练：用软毛巾、丝绸、毛线3种不同质地的物品，从足尖向小腿方向轻擦皮肤，每次每种物品擦拭10次，每日2次；用手指轻压双下肢皮肤（力度以患者能感知为宜），让患者辨别按压部位，每次训练10分钟，每日2次。训练时动作轻柔，避免过度用力；每周评估患者感觉恢复情况（用针刺法测试痛觉，棉絮测试触觉），入院第7天，患者双下肢针刺觉、触觉恢复至正常范围的70%。（三）皮肤完整性受损护理溃疡局部护理（1）创面换药：每日上午9点进行创面换药，严格执行无菌操作。先用0.9%生理盐水棉球轻柔擦拭创面，去除渗液及坏死组织（动作轻柔，避免损伤新鲜肉芽组织）；再用聚维酮碘溶液（0.5%）消毒创面周围5cm皮肤（由内向外螺旋式消毒）；待消毒液干燥后，在创面涂抹莫匹罗星软膏（5g/支，每次用量约0.5g），覆盖无菌纱布（大小超出创面2cm），用医用胶布固定（避免胶布直接粘贴在溃疡周围皮肤）。换药时观察创面基底颜色、渗液量、周围皮肤情况：入院第2天，创面渗液量减少（每日更换纱布1次即可）；入院第4天，创面基底出现新鲜肉芽组织（淡红色，颗粒均匀），周围红肿范围缩小至3.0cm×2.0cm；入院第7天，创面缩小至1.5cm×1.0cm，渗液消失；出院时，创面结痂（直径约0.5cm），周围皮肤无红肿。（2）体位护理：指导患者卧床时抬高双下肢，高于心脏水平15-20°（在小腿下方垫软枕，避免压迫膝关节），促进下肢静脉回流，减轻创面周围肿胀；每2小时协助患者变换体位1次（从仰卧位转为侧卧位，避免压迫左足背），变换体位时动作轻柔，防止创面受压加重损伤。全身营养支持根据患者体重、血糖情况，与营养师共同制定饮食计划：每日总热量1800kcal（按30kcal/kg计算），碳水化合物占50%（225g）、蛋白质占20%（90g）、脂肪占30%（60g）；增加富含优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类）及维生素C（如橙子、猕猴桃、青椒）的食物，促进创面修复；避免高糖、高脂食物（如甜点、油炸食品）。每日三餐分配：早餐540kcal（馒头50g、鸡蛋1个、牛奶250ml、凉拌黄瓜100g），午餐720kcal（米饭100g、清蒸鱼100g、炒青菜200g、豆腐汤1碗），晚餐540kcal（杂粮粥1碗、瘦肉炒芹菜150g、番茄炒蛋1份）。同时，每日饮水1500-2000ml，促进代谢废物排出。（四）肢体活动障碍风险护理肌力训练（1）主动训练：入院第2天开始，指导患者进行双下肢主动训练：①直腿抬高：仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高左下肢至30°，保持5秒后缓慢放下，重复10次，换右下肢，每日3次；②屈膝伸膝：仰卧位，屈膝90°，缓慢伸直膝关节，保持3秒后缓慢放下，左右腿各10次，每日3次；③踝关节活动：坐位，缓慢背伸踝关节（脚尖向上）至最大角度，保持3秒，再缓慢跖屈（脚尖向下），左右脚各15次，每日3次。训练时根据患者耐受程度调整次数，如出现疼痛加剧（NRS评分＞4分），立即停止训练。入院第4天，患者可完成直腿抬高15次/侧；入院第7天，双下肢肌力恢复至Ⅴ级，可独立完成上述训练各20次。（2）被动训练：如患者因疼痛无法完成主动训练，协助进行被动活动：双手握住患者踝关节，缓慢活动踝关节（背伸、跖屈、内翻、外翻），每个方向保持5秒，各10次；双手托住患者膝关节，缓慢屈膝、伸膝，各10次，每日2次。被动训练时力度适中，避免过度牵拉关节。活动指导与安全防护（1）活动计划：入院第3天，协助患者床边站立（先坐起30秒，再站立30秒，无头晕再继续），每次15分钟，每日2次；入院第5天，协助患者在病房内行走（有人陪同），从10米开始，逐渐增加至50米，每日2次；入院第7天，患者可独立行走100米，无明显疲劳感。（2）安全防护：病房内设置防滑地面（卫生间铺防滑垫），走廊安装扶手，床头放置呼叫器；告知患者行走时穿防滑鞋，避免突然转身、快速行走；如出现头晕、乏力、疼痛加剧，立即停止活动并呼叫医护人员。入院期间，患者无跌倒、坠床事件发生。（五）焦虑护理心理沟通每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，采用“倾听-共情-引导”模式：先耐心倾听患者主诉（如“我担心治病要花很多钱，孩子上学还要用钱”），再表达共情（“我理解你现在的担心，家里的负担确实会让你有压力”），最后引导患者关注治疗进展（“你看这几天疼痛减轻了，溃疡也在愈合，只要坚持治疗，很快就能好转，以后还能正常干活”）。同时，向患者讲解疾病治疗方案（如“现在用的药物既能缓解疼痛，又能控制炎症，血糖控制好后，神经病变也会慢慢改善”），用通俗易懂的语言解释检查结果（如“血沉从35降到20，说明炎症在减轻”），减轻患者对疾病的未知恐惧。家庭支持与患者丈夫沟通，告知其患者焦虑的主要原因（经济负担、预后担忧），鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持（如“你多和她说说家里的事，让她知道孩子都很关心她，减轻她的心理负担”）；指导家属参与患者护理（如协助换药、陪同训练），让患者感受到家庭关怀。入院第5天，患者丈夫主动学习血糖监测方法，协助患者完成每日血糖监测，患者主诉“看到他这么关心我，我没那么担心了”。放松疗法除深呼吸训练外，每日下午为患者播放舒缓音乐（如古典音乐、自然音效），每次20-30分钟，让患者闭目聆听，转移注意力；指导患者使用“正念冥想”APP（选择适合初学者的课程），每日睡前练习15分钟，帮助缓解焦虑、改善睡眠。入院第7天，患者PSQI评分从18分降至8分，主诉“现在能静下心来，不再想太多烦心事”。（六）知识缺乏护理疾病知识指导采用“口头讲解+图文手册+示范操作”相结合的方式：①发放结节性多动脉炎护理手册（图文并茂，字体放大至四号），向患者及家属讲解疾病病因（小动脉炎症）、临床表现（神经病变、皮肤溃疡）、治疗周期（一般需6-12个月）；②用通俗语言解释药物作用（如“普瑞巴林是专门治神经痛的，塞来昔布能消炎”），强调不可自行停药或增减剂量（如“突然停药可能会让疼痛加重”）；③每周组织1次健康小课堂（15-20分钟），用案例讲解疾病并发症（如“如果血糖控制不好，可能会加重神经损伤，导致更严重的溃疡”），解答患者疑问。技能培训（1）血糖监测：手把手教患者及家属使用血糖仪：①洗手-安装试纸-采血（指尖侧面，避免正中）-读数-记录，强调采血前用75%酒精消毒指尖，待酒精干燥后再采血；②告知监测时间（空腹、三餐后2小时），记录方法（用笔记本记录日期、时间、血糖值）；③让患者及家属现场操作3次，直至完全掌握。入院第3天，患者可独立完成血糖监测，家属能准确记录结果。（2）足部护理：示范足部护理流程（温水洗脚-擦干-检查皮肤-涂抹润肤露），强调“三查”（餐前查、睡前查、洗脚前查），“三忌”（忌热水烫脚、忌赤脚行走、忌用力搓脚）；让患者家属协助患者完成足部护理，每日检查护理效果。出院指导提前3天制定出院指导计划，内容包括：①饮食：列出常见食物的热量表（如100g米饭约116kcal），指导患者根据血糖调整饮食（如血糖高时减少主食量，增加蔬菜）；②用药：制作用药时间表（如“早上7点：泼尼松30mg、二甲双胍0.5g；中午12点：二甲双胍0.5g；晚上7点：普瑞巴林150mg、塞来昔布200mg、二甲双胍0.5g”），提醒患者按时服药；③康复训练：制定出院后训练计划（如每日行走30分钟，分2次进行；踝关节训练20次/组，每日3组）；④复诊：告知患者出院后1周复诊，复查血常规、血沉、血糖，如有疼痛加剧、溃疡复发、低血糖症状（心慌、手抖），立即就诊。（七）血糖过高护理血糖监测与药物干预（1）监测频率：入院前3天，每日监测空腹、三餐后2小时、睡前血糖（共5次）；血糖稳定后，每日监测空腹、三餐后2小时血糖（共4次），记录血糖变化趋势。（2）药物调整：入院第2天，患者空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，遵医嘱加用门冬胰岛素（餐前皮下注射，初始剂量6U/次，每日3次），继续口服二甲双胍（0.5g/次，每日3次）。用药后密切观察低血糖症状，告知患者随身携带糖果（如出现心慌、手抖，立即吃2颗糖果，15分钟后复测血糖）。入院第4天，患者空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，将门冬胰岛素剂量调整为5U/次；入院第7天，空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，血糖控制达标。饮食与运动干预（1）饮食控制：每日评估患者饮食依从性，如发现患者进食高糖食物（如蛋糕），及时沟通并调整饮食计划（如次日减少主食量）；每周测量体重1次，根据体重变化调整总热量（如体重增加0.5kg，减少50kcal/日）。（2）运动干预：指导患者在血糖稳定时（空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L）进行运动，选择散步、太极拳等低强度运动，每次20-30分钟，每日1-2次，避免在血糖过高（＞16.7mmol/L）或过低（＜3.9mmol/L）时运动。入院期间，患者每日坚持运动，血糖控制效果明显。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院2周期间，通过系统护理干预，各项护理目标均达成：①疼痛缓解：双下肢疼痛NRS评分从7分降至2分，夜间睡眠恢复正常（每日7小时，无中断）；②皮肤愈合：左足背溃疡愈合（结痂，无渗液），双下肢感觉减退改善（针刺觉、触觉恢复至正常范围的85%）；③肢体功能：双下肢肌力恢复至Ⅴ级，能独立行走500米，无跌倒风险；④心理状态：焦虑情绪消失，PSQI评分从18分降至7分，能主动规划出院后康复；⑤知识掌握：患者及家属能完整叙述疾病护理要点，每日规律监测血糖（4次/日），血糖控制达标（空腹6.2mmol/L，餐后2小时8.8mmol/L）；⑥患者及家属对护理工作满意度为98%，主诉“现在知道怎么照顾自己了，对恢复有信心”。（二）存在不足康复训练个性化不足：初期制定的肌力训练计划未充分考虑患者疼痛耐受度，入院第2天患者训练时