胸外科常见病诊疗规范

胸外科常见病诊疗规范肋骨骨折一、病史1、病史依据：有胸部外伤史，有胸部疼痛，可有呼吸困难。2、体征依据：（1）可有端坐呼吸、呼吸浅快；（2）可有胸廓塌陷、反常呼吸；（3）胸壁压痛，可有骨擦感。3、辅检与治疗依据：X胸片，胸部CT，心脏肝胆胰脾肾B超，心电图，血尿常规，肝、肾功电解质血糖，出凝血时间，血型，HIV，乙肝，丙肝，梅毒。二、评价1、对诊断与检查结果分析、评价，追查异常的原因并解决或会诊解决。2、对并发症、合并症进行分析、预估、评价。3、主任或上级医生查房，对诊断、检查与治疗方案进行分析评价，并提出解决措施。三、治疗（一）镇痛：非甾体类镇痛药或麻醉药品，也可肋间神经阻滞。（二）清理呼吸道分泌物：鼓励咳嗽排痰。（三）固定胸廓和防治并发症。（1）骨折数量少、断端无错位、无反常呼吸者可不固定或采用多头胸带或弹力胸带外固定。（2）胸壁软化范围大、反常呼吸明显者需在体表用巾钳或导入钢丝抓持肋骨，固定于牵引架上。对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，需气管切开或插管施行辅助呼吸。预防性使用抗生素。（3）开放性肋骨骨折或其他原因需急诊开胸手术者，可行肋骨内固定术。术前：1、处理合并症及并发症；2、电话通知手术室、麻醉科准备急诊手术；3、上级医师急诊查房、有合并症的相关科室会诊；4、术前沟通与签手术同意书。术后：1、术后进入恢复室或ICU；2、主刀、主管医师每天查看病人，术后即刻完成手术记录，6小时内完成术后记录；3、病情稳定后转入病房，进入常规护理流程；4、吸氧、心电监护48小时，观察胸腔引流量；5、止血治疗5天左右，抗感染治疗至少1周，每3-5天复查血常规；6、营养支持治疗，Hb低于90g/L需输血。7、保持胸腔引流通畅，术后3-5天若每日胸腔引流量＜50ml，复查胸片，可拔胸引管。（4）伤后3-5天及15天或出院时要复查胸片。四、观察疗效，复查检查结果，评价疗效。外伤性气胸一、诊断1、病史依据：有胸部外伤史，有胸部疼痛，可有胸闷、气促。2、体征依据：可有呼吸困难；患侧叩诊呈鼓音、呼吸音降低或消失；胸穿抽出气体。3、辅检与治疗依据：X胸片，胸部CT，心脏肝胆胰脾肾B超，心电图，血尿常规，肝、肾功电解质血糖，出凝血时间，血型，HIV，乙肝，丙肝，梅毒。二、评价1、对诊断与检查结果分析、评价，追查异常的原因并解决或会诊解决。2、对并发症、合并症进行分析、预估、评价。3、主任或上级医生查房，对诊断、检查与治疗方案进行分析评价，并提出解决措施。三、治疗1、若为开放性气胸需立即封闭创口转为闭合性气胸；若为张力性气胸需迅速用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置。2、胸腔积气少且无明显呼吸困难者可行胸膜腔穿刺抽气；3、以下情况需行闭式胸腔引流术：（1）中、大量气胸；开放性气胸；张力性气胸；（2）胸穿治疗下肺无法复张者；（3）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸；（4）拔除胸腔引流管后气胸或血气胸复发者；4、使用抗生素预防感染，鼓励咳嗽排痰。5、3-5天后若胸腔无气体引出，复查胸片肺复张好即可拔引流管。四、观察疗效，复查检查结果，评价疗效。外伤性血胸一、诊断1、病史依据：有胸部外伤史，可有心慌、气促。2、体征依据：可有低血容量休克表现；可有呼吸困难；患侧叩诊呈浊音或实音、呼吸音降低或消失；胸穿抽出血性液。3、辅检与治疗依据：X胸片，胸部CT，心脏肝胆胰脾肾B超，心电图，血尿常规，肝、肾功电解质血糖，出凝血时间，血型，HIV，乙肝，丙肝，梅毒。二、评价1、对诊断与检查结果分析、评价，追查异常的原因并解决或会诊解决。2、对并发症、合并症进行分析、预估、评价。3、主任或上级医生查房，对诊断、检查与治疗方案进行分析评价，并提出解决措施。三、治疗1、积极补液或输血，纠正休克；止血；抗生素预防感染。2、非进行性血胸：根据积血量多少，少量采用胸穿治疗，中量以上采用闭式胸腔引流术。3、进行性血胸：指持续大量出血致胸膜腔积血，需及时开胸探查。(1)指征：A、持续脉搏加快、血压降低，虽经补充血容量血压任不稳定；B、闭式胸腔引流血量＞200ml/h,持续3小时；C、血常规RBC、HB、HCT进行性降低，引流血性液迅速凝固。(2)术前：A、补液、合血，纠正休克；B、电话通知手术室、麻醉科准备急诊手术；C、上级医师急诊查房、有合并症的相关科室会诊；D、术前沟通与签手术同意书。(3)术后：A、术后进入ICU；每日复查血常规，肝肾功电解质；B、主刀、主管医师每天查看病人，术后即刻完成手术记录，6小时内完成术后记录；C、病情稳定后转入病房，进入常规护理流程；D、吸氧、心电监护48小时，观察胸腔引流量；E、止血治疗5天左右，抗感染治疗至少1周，每3-5天复查血常规；F、营养支持治疗，Hb低于90g/L需输血；G、保持胸腔引流通畅，术后3-5天若每日胸腔引流量＜50ml，复查胸片，可拔胸引管。4、凝固性血胸：胸腔内出血过快、量过大，积血发生凝固。处理：待病人情况稳定后尽早手术。术前、术后同进行性血胸。四、观察疗效，复查检查结果，评价疗效。脓胸一、急性脓胸（一）诊断1、病史依据：常有畏寒高热、胸痛、呼吸急促、全身乏力、食欲不振；可有胸闷、咳嗽、咳痰；2、体征依据：患侧语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失，胸穿抽出脓液。3、辅检与治疗依据：X线胸片，胸部CT，胸部B超，血尿常规，肝、肾功，电解质血糖，凝血功能，心电图，HIV，梅毒，乙肝，丙肝，血型，肺功能，细菌培养及药敏。（二）评价1、对诊断与检查结果分析、评价，追查异常的原因并解决或会诊解决。2、对并发症、合并症进行分析、预估、评价。3、主任或上级医生查房，对诊断、检查与治疗方案进行分析评价，并提出解决措施。（三）治疗1、胸穿抽脓做药敏试验，选用有效抗生素，一般使用2周以上；2、少量脓液可反复胸穿抽脓，胸腔内注入抗生素；3、若脓液多、稠厚不易抽出，或并发气胸，行闭式胸腔引流；4、控制原发感染，全身支持治疗。（四）观察疗效，复查检查结果，评价疗效二、慢性脓胸（一）诊断1、病史依据：可有急性脓胸的过程，病史一般半月以上，可有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血；可有气促、咳嗽；咯脓痰等。2、体征依据：可有肋间隙变窄，胸廓塌陷，呼吸音降低或消失。3、辅检与治疗依据：X线胸片，胸部CT，胸部及肝胆胰脾B超，血尿常规，肝、肾功，电解质血糖，凝血功能、心电图，HIV，梅毒，乙肝，丙肝，血型，肺功能，细菌培养及药敏。（二）评价1、对诊断与检查结果分析、评价，追查异常的原因并解决或会诊解决。2、对并发症、合并症进行分析、预估、评价。3、主任或上级医生查房，对诊断、检查与治疗方案进行分析评价，并提出解决措施。（三）治疗手术治疗术前：（1）改善全身情况，消除中毒症状和营养不良；（2）细菌培养加药敏试验；（3）复核有无药物过敏史、出血病史、高血压糖尿病史、心肺肝肾疾病史；（4）术前评价，如有检查异常要追查原因并纠正或会诊，待问题解决稳定后可准手术；（5）术前讨论，按讨论意见实施手术；（6）术前一天主刀、麻醉医师亲自看病人；（7）术前沟通与签手术同意书。术后：（1）术后进入恢复室或ICU；（2）主刀、主管医师每天查看病人，术后即刻完成手术记录，6小时内完成术后记录；（3）病情稳定后转入病房，进入常规护理流程；（4）前1-3天除查房、换药外需心电监护、吸氧，必要时雾化吸入，观察胸腔引流量；（5）止血治疗5天左右，抗感染治疗至少2周，每3-5天复查血常规肝肾功，电解质；（6）鼓励翻身、拍背、咳痰；（7）营养支持治疗，必要时输血及血浆；（8）保持胸腔引流管通畅，术后5-7天若每日胸腔引流量＜50ml，复查胸片，可拔胸引管。（四）观察疗效，复查检查结果，评价疗效肺癌一、诊断1、病史依据：常有刺激性咳嗽，血痰，消瘦；可有胸闷、哮鸣、气促、低热、胸痛。2、体征依据：常无明显阳性体征，若压迫周围组织可产生相应症状。3、辅检与治疗依据：X线胸片，胸部CT，心脏肝胆胰脾B超，血尿常规，肝、肾功，电解质血糖，凝血功能，血流变，心电图，HIV，梅毒，乙肝，丙肝，血型，肺功能，纤支镜，痰脱落细胞检查，肺穿刺活检。二、评价1、对诊断与检查结果分析、评价，追查异常的原因并解决或会诊解决。2、对并发症、合并症进行分析、预估、评价。3、主任或上级医生查房，对诊断、检查与治疗方案进行分析评价，并提出解决措施。三、治疗凡无手术禁忌者均可手术治疗。1、手术禁忌证：A、远处转移，如脑、肝、骨等器官转移；B、心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人；C、肺功能：FVC%＜50%，FEV1＜1L，PO2＜9.3kPa，PCO2＞5.7kPa；D、广泛肺门、纵膈淋巴结转移，无法清除者；E、严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者；F、胸外淋巴结转移，如锁骨上等；G、3个月内有心绞痛发作、心肌梗塞史及脑血管意外；心衰。2、术前：A、复核有无药物过敏史、出血病史、高血压糖尿病史、心肺肝肾疾病史；B、核实、完善术前检查，充分评估有无手术禁忌；C、术前评价，如有检查异常要追查原因并纠正或会诊，待问题解决稳定后可准手术；D、术前讨论，按讨论意见实施手术；E、术前一天主刀、麻醉医师亲自看病人；F、术前沟通与签手术同意书及其他术前准备。3、术后：A、术后进入恢复室或ICU；B、主刀、主管医师每天查看病人；C、术后即刻完成手术记录，6小时完成术后记录；D、病情稳定后转入病房，进入常规护理流程；E、吸氧、心电监护至少48小时，观察胸腔引流量及呼吸；F、术后每3-5天复查血常规，肝肾功电解质，必要时血气分析；G、控制晶体液入量，抗感染营养支持治疗，必要时输血浆；H、每日雾化吸入2-3次，鼓励翻身、拍背、咳痰；I、保持胸腔引流管通畅，术后3-5天若每日胸腔引流量＜50ml，复查胸片，可拔胸引管；J、其他治疗。四、观察疗效，复查检查结果，评价疗效。肺大疱一、诊断1、病史依据：可有肺炎、肺结核或COPD病史；常因突发自发性气胸出现呼吸困难入院。2、体征依据：可有呼吸困难、发绀，气管向健侧移位，患侧叩诊呈鼓音，呼吸音降低或消失；胸穿抽出气体。3、辅检与治疗依据：X线胸片，胸部CT，心脏肝胆胰脾B超，血尿常规，肝、肾功，电解质血糖，凝血功能，血流变，心电图，HIV，梅毒，乙肝，丙肝，血型，肺功能。二、评价1、对诊断与检查结果分析、评价，追查异常的原因并解决或会诊解决。2、对并发症、合并症进行分析、预估、评价。3、主任或上级医生查房，对诊断、检查与治疗方案进行分析评价，并提出解决措施。三、治疗1、非手术治疗（1）体积小的肺大疱，年龄＞60岁、伴有慢性阻塞性肺疾病、呼吸功能低下者（FVC%＜50%，FEV1%＜50%），肝肾功能不全者，不宜手术；（2）紧急情况下先胸穿放气；（3）少量气胸（肺压缩＜50%）可反复胸穿抽气；（4）中、大量气胸或胸穿抽气无效者需行闭式胸腔引流；（5）吸氧、心电监护；（6）抗生素控制呼吸道感染，禁烟，锻炼肺功能。2、手术治疗（1）对体积大的肺大疱，反复发生自发性气胸的，经闭式胸腔引流气胸不愈的，若无手术禁忌应考虑手术治疗。（2）术前A、复核有无药物过敏史、出血病史、高血压糖尿病史、心肺肝肾疾病史；B、控制呼吸道感染，改善肺功能；C、核实、完善术前检查，充分评估有无手术禁忌；D、术前评价，如有检查异常要追查原因并纠正或会诊，待问题解决稳定后可准手术；E、术前讨论，按讨论意见实施手术；F、术前一天主刀、麻醉医师亲自看病人；G、术前沟通与签手术同意书。（3）术后A、术后进入恢复室或ICU；B、主刀、主管医师每天查看病人；C、术后即刻完成手术记录，6小时完成术后记录；D、病情稳定后转入病房，进入常规护理流程；E、吸氧、心电监护至少48小时，观察呼吸及胸腔引流量；F、每日雾化吸入2-3次，鼓励翻身、拍背、咳痰；G、术后，每3-5天复查血常规，肝肾功电解质，必要时查查血气分析；H、晶体液每日控制在500ml，抗感染治疗一周以上，平喘、化痰；I、保持胸腔引流管通畅，术后3-5天若每日胸腔引流量＜50ml，复查胸片，可拔胸引管。J、对合并症及并发症予以处理。K、其他治疗。四、观察疗效，复查检查结果，评价疗效。食管癌一、诊断1、病史依据：吞咽哽噎感或进行性吞咽困难。2、体症依据：体格检查应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结，肝有无肿块和有无腹水、胸水等远处转移体征。3、辅检与治疗依据：上消化道钡餐检查；内镜检查及活检；CT（一次性增强CT）；肝、肾功能、电解质、血脂、血糖、HIV、丙肝、乙肝两对半，梅毒、血型、血尿、大便常规、出凝血时间，血气、肺功能检查，心电图、心脏B超，肝、胆、胰、脾、肾、胸部X线片。二、评价1、对诊断与检查结果分析、评价，追查异常的原因并解决或会诊解决。2、对并发症、合并症进行分析、预估、评价。3、主任或上级医生查房，对诊断、检查与治疗方案进行分析评价，并提出解决措施。三、治疗1、手术治疗无手术禁忌症均可手术治疗。（1）手术禁忌症：A、全身情况差，已呈恶病质，或有严重心肺或肝、肾功能不全者；B、病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，便如已出现声音嘶哑或已有气管食管瘘者；C、已有远处转移者。（2）术前：A、复核药物过敏史，出血病史，心肺肝肾疾病史。B、核实、完善术前检查。C、术前评价，如有异常追查异常的原因并纠正或会诊，待问题解决稳定后可准备行手术。D、术前讨论，按讨论意见实施手术。E、术前一天，麻醉、主刀医师亲自看病人。F、术前谈话与签字。G、术前晚清洁灌肠，术晨置胃管，保留导尿，术前镇静打术前针。（3）术后：A、术后进入恢复室或重症监护室。B、第1天主刀、麻醉师看病人，6小时内完成术后记录。C、病情稳定后，转入病房，进入术后护理流程。D、前3天除查房、换药外，须心电监护、吸氧；E、每3-5天复查血常规、肝肾功能及电解质；F、每日雾化吸入2-3次，鼓励翻身、拍背、咳痰；G、保持胸腔引流管通畅，5天左右若胸管引流量＜50ml/24h，复查胸片，可拨除胸管；H、保持胃管引流通畅，术后7天左右若肛门已排气排便；胃管引流液清亮且24小时小于100ml，可拨出胃管，进食流质。I、抗感染、补液、营养支持治疗，根据实际，一般10-12天。J、对合并症及并发症予以处理。K、其它治疗。2、放射疗法（1）放射和手术综合治疗。术前放疗后，休息2-3周再作手术较为合适。术后一般3-6周开始术后放疗。（2）单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌，因手术难度大、手术并发症多，疗效常不满意；也可用于有手术禁忌证而病变不长，病人尚可耐受放疗者。3、化学治疗采用化疗与手术治疗相结合与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，存活期延长。但要定期检查血象，并注意药物反应。四、观察疗效，复查检查结果，评价疗效。贲门失弛缓症一、诊断1、病史依据：咽下困难，胸骨后沉重感或阻塞感。2、体征依据：常无明显体征。3、辅检与治疗依据：上消化道造影；胃镜，肝肾功能、电解质、血脂，血糖，HIV，丙肝、乙肝两对半，梅毒；血型；血尿；血尿常规；出凝血时间；肺功能检查，心电图；心脏、肝、胆、胰、脾、肾B超；胸部X线片。二、评价1、对诊断与检查结果分析、评价，追查异常的原因并解决或会诊解决。2、对并发症、合并症进行分析、预估、评价。3、主任或上级医生查房，对诊断、检查与治疗方案进行分析评价，并提出解决措施。三、治疗1、非手术治疗病程短且病情较轻，可用解痉镇痛药物，并少吃多餐，细嚼慢咽，避免吃过热或过冷食物。部分病人可先试行食管扩张术。2、手术治疗（1）适应证：A、疼痛、哽噎症状严重，保守治疗无效；B、不能除外恶性病者，或有其他并发症者，如