2025版中国胃癌保功能手术外科专家共识课件

2025版中国胃癌保功能手术外科专家共识精准手术，守护胃部健康目录第一章第二章第三章胃癌背景与FPG意义FPG定义与核心原则FPG术式分类与技术目录第四章第五章第六章2025版共识更新要点共识制定方法与预后评估FPG实施与挑战胃癌背景与FPG意义1.全球胃癌负担集中:中国2020年胃癌新发/死亡病例占全球44%和48.6%，2022年仍占恶性肿瘤总死亡的10.11%，显示我国是胃癌防治核心战场。早诊率亟待提升:我国早期胃癌占比仅20%（日韩>75%），导致总体5年生存率不足50%，显著低于日韩80%水平。危险因素双重演变:幽门螺杆菌感染率超50%仍是主因，但不健康BMI和糖尿病导致的胃癌负担上升，反映代谢风险因素影响加剧。地域防治差异显著:辽宁、福建等省份发病率突出，与高盐饮食、腌制食品等地域饮食习惯高度相关，需针对性开展区域防控。胃癌流行病学与负担传统手术的功能局限全胃切除或大部切除后，患者易出现倾倒综合征、营养吸收障碍，导致体重下降和贫血等问题。消化功能受损手术可能损伤迷走神经，影响胃排空和胆囊收缩功能，引发胆汁反流性胃炎等并发症。生理结构破坏术后饮食限制严格，患者需少量多餐，社交活动和心理状态受到显著影响。生活质量下降FPG引入的必要性通过术中内镜、冰冻病理等技术确定安全切缘，在根治前提下最大限度保留胃的解剖结构和功能。精准切除肿瘤保留幽门、迷走神经分支及部分胃底，显著减少倾倒综合征和反流发生率，维持近正常饮食模式。改善术后生活质量技术可行性提升腹腔镜和机器人辅助手术的普及为FPG提供更清晰视野和精细操作条件，降低手术难度。FPG引入的必要性早期胃癌患者肿瘤局限于黏膜或黏膜下层（T1期），无淋巴结转移者可优先考虑保留幽门的胃切除术（PPG）。特定进展期胃癌部分T2期患者经新辅助治疗后肿瘤退缩明显，结合术中快速病理评估可尝试功能保留术式。FPG引入的必要性老年及体弱患者对手术耐受性差的人群，FPG能减少创伤，加速康复，降低术后并发症风险。FPG引入的必要性神经保护技术术中明确识别并保护肝支、腹腔支迷走神经，维持胃窦-幽门-十二指肠协调运动。淋巴清扫优化根据肿瘤部位调整淋巴结清扫范围，在保证根治性前提下避免过度清扫导致的神经血管损伤。消化道重建创新采用双通道吻合、间置空肠等重建方式，模拟生理食物通路，减少反流和营养障碍。FPG引入的必要性FPG定义与核心原则2.FPG基本定义FPG（功能保留胃切除术）要求在保证肿瘤根治性切除的基础上，缩小手术范围，避免不必要的淋巴结清扫，同时优化消化道重建方式，以保留更多胃功能。根治性切除前提主要适用于早期胃癌患者，通过精准评估肿瘤分期和位置，选择保留幽门、节段性切除或局部切除等术式，减少对胃解剖结构的破坏。早期胃癌适用性强调在肿瘤学安全性和术后生活质量之间取得平衡，通过个体化手术方案降低术后营养不良和倾倒综合征等并发症风险。功能与生存平衡术中快速病理支持依赖术中冰冻病理检查明确切缘和淋巴结状态，确保肿瘤安全性不因功能保留而妥协。根治性切除标准无论手术范围如何缩小，必须确保切缘阴性（R0切除）和区域淋巴结清扫的彻底性，符合肿瘤学根治标准。淋巴结清扫策略根据术前影像学和术中淋巴结示踪技术，精准评估淋巴结转移风险，避免过度清扫（如部分病例可缩小至D1+范围），同时防止遗漏转移灶。新辅助治疗后的评估对于接受新辅助免疫治疗的局部进展期胃癌患者，需通过病理完全缓解（pCR）评估和影像学复查确认肿瘤退缩程度，再决策是否可行FPG。肿瘤安全性优先原则迷走神经保护技术在远端胃切除术中保留迷走神经肝支和腹腔支，维持胃排空和胆胰功能，降低腹泻和胆囊结石发生率。消化道重建创新采用抗反流重建术式（如双通道吻合、Kamikawa吻合、隧道式吻合等），减少胃食管反流和残胃功能障碍，提高术后进食舒适度。残胃功能评估体系通过胃排空试验、营养指标（如血红蛋白、白蛋白）及生活质量问卷（如EORTCQLQ-STO22）量化术后功能恢复效果，指导术式优化。功能保留最大化原则FPG术式分类与技术3.缩小手术范围术式保留幽门的胃切除术(PPG)：适用于胃中部早期癌，通过保留幽门及迷走神经肝支，维持胃排空功能，减少倾倒综合征和胆汁反流风险，但需严格把控适应证（肿瘤距幽门≥4cm）。节段胃切除术(SG)：针对局限性胃体部肿瘤，切除病变胃段后行胃-胃吻合，保留胃窦和贲门功能，需结合术中冰冻病理确保切缘阴性（≥2cm）。胃局部切除与内镜下切除：适用于黏膜内癌（cT1a）无淋巴结转移风险者，内镜下黏膜切除术(EMR)或黏膜下剥离术(ESD)可最大限度保留胃解剖结构，术后需密切随访。适应证与肿瘤安全性适用于贲门或胃上部早期癌（cT1-2），需确保近端切缘≥3cm，并清扫No.1、2、3a、4sa、7、8a、9、11p组淋巴结。消化道重建方式包括食管-残胃吻合（传统方式）、双通道吻合（DTR，减少反流）、间置空肠（JIP，改善食物储存）及Kamikawa吻合（双肌瓣抗反流技术），需根据残胃大小和患者个体化选择。术后功能评价重点监测反流性食管炎（发生率15%-30%）、残胃排空障碍及营养指标（血红蛋白、维生素B12水平），必要时行胃镜或造影评估。技术革新3D腹腔镜或机器人辅助手术可提升淋巴结清扫精度，血管导航技术有助于保留胃短血管，减少残胃缺血风险。01020304近端胃切除(PG)迷走神经肝支与腹腔支保护：在远端胃切除术中保留肝支（减少胆囊收缩障碍）和腹腔支（维持小肠动力），需精细解剖肝总动脉周围神经丛。02功能性优势：降低术后腹泻（发生率从30%降至10%）、胆石症（风险减少50%）及胃瘫发生率，但需权衡肿瘤根治性，避免神经周围淋巴结残留。03联合PPG的临床应用：保留幽门同时保护迷走神经前干鸦爪支，可协同改善胃排空功能，适用于胃中部癌且幽门上区淋巴结阴性者。01保留迷走神经手术2025版共识更新要点4.通过荧光导航、三维重建等技术实现胃功能区域的精准定位，为保留迷走神经和幽门功能提供解剖学依据，显著降低术后胃瘫和倾倒综合征发生率。功能可视化技术基于多组学数据开发的AI系统可预测淋巴结转移风险，指导个体化手术范围选择，使早期胃癌患者避免不必要的扩大切除。人工智能辅助决策结合增强CT和术中超声，实时显示胃周血管变异情况，在确保根治性的同时最大限度保留胃网膜血管弓，改善残胃血供。血管导航系统通过深度学习提取CT影像特征，建立肿瘤浸润深度和生物学行为预测模型，为内镜下切除或局部切除提供客观评估标准。影像组学分析新技术应用（AI、功能可视化）新增推荐意见解析对于未侵犯黏膜肌层且直径≤2cm的未分化型早期胃癌，在满足垂直切缘阴性和无淋巴管浸润条件下可考虑内镜切除（证据等级ⅠB）。扩大内镜切除适应证明确肝支、腹腔支的解剖保护要点，在cT1-2N0期远端胃癌中应用保留迷走神经的远端胃切除术，可维持正常胃排空和胆囊收缩功能（临床获益等级A）。迷走神经保留标准化证据金字塔结构：1级证据占比不足15%但支撑80%关键指南推荐，临床需警惕4-5级证据的污染风险。动态更新机制：2025版将III类细分为NB/Hm，避免既往"不推荐"表述的模糊性，强化临床可操作性。技术适配原则：IVUS/OCT等影像技术需匹配A类证据（左主干病变），而远桡动脉入路因B-NR证据暂列补充方案。跨学科证据转化：护理领域网状Meta分析（3级证据）可为医疗IIb类推荐提供交叉验证。污染防控体系：反向映射技术可识别20.6%的问题试验，新规要求原始数据提交将提升证据生产透明度。证据等级研究类型推荐强度适用场景1级多项RCT/系统性评价A类指南核心推荐（如PCI手术指征）2级单项高质量RCTB类临床常规应用（如药物选择）3级队列研究/病例对照B类风险因素评估（如并发症预防）4级病例系列/低质量研究C类特殊病例参考（如罕见病处理）5级专家意见/个案报告D类紧急决策补充（如伦理困境）循证医学证据更新共识制定方法与预后评估5.德尔菲法应用流程由中华医学会外科学分会胃肠外科学组牵头，联合全国63家三甲医院的126名专家，通过3轮匿名投票逐步达成共识，确保意见的独立性和客观性。多轮匿名投票针对胃癌保功能手术的适应证、技术标准等关键问题，专家团队筛选出8个核心模块（如术前评估、手术方式选择），并通过75%以上的强共识率（>90%）确认最终条目。核心模块筛选对于存在分歧的议题（如淋巴结清扫范围），通过补充临床数据或回顾Meta分析结果进行二次讨论，直至达成一致结论。争议问题处理Ⅰ级证据标准基于随机对照试验（RCT）或高质量Meta分析，例如比较保留幽门胃切除术（PPG）与传统根治术的生存率差异的多中心研究。Ⅱ级证据参考包括非随机对照研究或前瞻性队列研究，如保留迷走神经对胃排空功能影响的长期随访数据。Ⅲ级证据局限性病例对照研究或回顾性分析（如特定重建方式的并发症统计），需结合临床经验谨慎采纳。Ⅳ级专家共识缺乏高级别证据时（如新型抗反流术式），依赖专家集体经验形成推荐意见，并标注为“弱推荐（2类）”。证据等级系统说明采用EORTCQLQ-STO22等标准化问卷，评估患者术后饮食恢复、体重变化及社会活动参与度等综合指标。生活质量量表应用通过胃排空试验、胃酸分泌检测及营养指标（如血红蛋白、前白蛋白）量化储存、消化和内分泌功能保留效果。残胃功能评估关注反流性食管炎（近端胃切除后）、倾倒综合征（远端胃切除后）等功能相关性并发症的发生率及干预措施。并发症监测重点术后功能评价标准FPG实施与挑战6.FPG严格适用于cT1N0期早期胃癌患者，肿瘤位置需满足特定条件（如PPG要求病灶下极距幽门>4cm），确保根治性与功能保留的平衡。早期胃癌限定分化型癌优先考虑FPG，未分化型癌需谨慎评估浸润深度（UL0且≤2cm可纳入ESD扩大适应证）。组织学类型筛选通过ICG荧光导航或前哨淋巴结活检技术精准评估淋巴结状态，避免高风险患者（如cN+）接受不适宜的缩小手术。淋巴结转移风险分层结合内镜超声、CT增强扫描等检查结果，由外科、影像科及病理科共同制定个体化手术方案。多学科协作决策适应证规范化选择技术标准化明确各类FPG术式操作规范（如PPG保留幽门袖≥3cm、迷走神经肝支保护），建立全国统一培训体系。功能可视化技术应用推广ICG示踪引导淋巴结清扫、血管导航系统辅助血供保护，降低术后功能障碍发生率。重建方式优化针对近端胃切除患者，优先选择抗反流术式（如Kamikawa吻合、改良SOFY吻合），减少胆汁反流等并发症。临床实践解决方案