（2025）儿童侵袭性A族链球菌疾病诊断专家共识课件

（2025）儿童侵袭性A族链球菌疾病诊断专家共识守护儿童健康的诊疗指南目录第一章第二章第三章疾病概述临床表现类型病原学证据目录第四章第五章第六章诊断方法鉴别诊断共识总结与建议疾病概述1.定义与背景A族链球菌（GAS）为革兰阳性球菌，主要致病因子包括M蛋白、链球菌溶血素及超抗原，可引发从轻症咽炎到重症侵袭性感染（如坏死性筋膜炎、链球菌中毒性休克综合征）。病原学特征儿童是高危人群，冬季高发，近年全球范围内侵袭性GAS感染发病率呈上升趋势，可能与毒力株变异或宿主免疫变化相关。流行病学数据侵袭性GAS疾病进展迅猛，病死率高，早期诊断与干预对改善预后至关重要，需结合微生物学检测与临床表现综合评估。临床意义全球散发，温带地区冬季和早春高发，2022年欧洲多国报告发病率上升并伴致死病例增加。流行分布5-15岁儿童为主，3岁以下因母传抗体保护发病率较低，密集场所（学校、托幼机构）易现聚集性疫情。易感人群呼吸道飞沫传播为主，皮肤黏膜破损接触也可感染，家庭内二代发病率达25%-35%。传播途径发达国家年发病率约3-5/10万，侵袭性感染病死率可达30%，及时治疗可显著降低并发症风险。疾病负担流行病学特征临床分型分为非侵袭性（咽炎/猩红热/脓疱疮）和侵袭性（坏死性筋膜炎/败血症/STSS）两大类。诊断价值早期鉴别侵袭性感染对改善预后至关重要，延迟24小时治疗可使死亡率翻倍。公共卫生意义作为WHO重点监测的耐药性病原体，其引发的风湿热可能导致永久性心脏瓣膜损害。疾病分类与重要性临床表现类型2.休克表现特征性表现为突发低血压（儿童血压低于同龄第5百分位数），伴随毛细血管渗漏导致的第三间隙效应，表现为皮肤黏膜充血、水肿及快速进展的器官灌注不足。多系统损伤至少累及2个以上器官系统，典型表现包括急性肾损伤（少尿/无尿）、凝血功能障碍（DIC）、肝酶升高、ARDS（需机械通气）及特征性弥漫性红斑疹伴后期脱屑。早期预警症状突发高热（89%）、剧烈局部疼痛（与体征不符的痛觉过敏）、胃肠道症状（呕吐/腹泻）及意识改变（嗜睡或谵妄），常被误诊为流感或肠胃炎。链球菌中毒性休克综合征特征性疼痛病变部位出现与皮损程度不匹配的剧烈疼痛，早期表现为局部肿胀、发热和红斑，后期进展为感觉减退或麻木（神经压迫征象）。全身中毒症状高热伴寒战、心动过速、白细胞显著升高（>15×10⁹/L）及炎症标志物（CRP、PCT）急剧上升，常合并代谢性酸中毒和乳酸升高。实验室异常特征性低钙血症（钙盐沉积于坏死组织）、肌酸激酶升高（肌肉受累）、低白蛋白血症（毛细血管渗漏）及凝血功能紊乱（PT延长、血小板减少）。快速进展的软组织坏死24-72小时内出现皮肤出血性大疱、紫色瘀斑或焦痂，伴皮下组织捻发音（气体产生），病理可见筋膜层广泛坏死和中性粒细胞浸润。坏死性筋膜炎暴发性肺炎起病急骤，表现为高热、胸痛、咯血，影像学显示大叶实变伴胸腔积液，易合并脓胸或肺脓肿，病原学需通过血培养或胸水培养确诊。菌血症相关感染包括化脓性关节炎（大关节单侧受累）、骨髓炎（长骨干骺端破坏）及脑膜炎（脑脊液呈脓性改变），均需通过无菌部位培养明确诊断。特殊部位感染如产后子宫内膜炎（恶露恶臭、宫体压痛）、坏死性中耳炎（耳流脓伴颅神经麻痹）及眼内炎（视力急剧下降），此类感染易被原发病掩盖而延误治疗。010203GAS肺炎及其他侵袭感染病原学证据3.间接证据（皮疹、接触史）猩红热样皮疹：表现为全身皮肤弥漫潮红基底上的细小斑丘疹，皮疹隆起如"鸡皮疙瘩"，具有特征性口周苍白圈、帕氏线及草莓舌/杨梅舌。这些典型皮疹表现是临床推测GAS感染的重要依据，尤其在疾病早期尚未获得实验室结果时具有重要提示价值。明确接触史：指患儿在发病前7天内与未经抗菌治疗或治疗不足24小时的猩红热/GAS感染者存在密切接触，包括同住、同教室或共享生活空间等流行病学关联。这种接触史可作为辅助诊断的间接证据，需结合临床表现综合判断。非典型皮疹表现：部分患儿可能出现环形红斑或脱屑性皮疹等变异型表现，环形红斑边缘隆起呈地图状，脱屑多见于猩红热恢复期指尖和足底。这些特殊皮疹需与病毒疹鉴别，但结合其他症状仍可提示链球菌感染可能。细菌分离培养：通过咽拭子、血液或脓液标本的细菌培养分离出GAS是诊断的金标准。需采用专用培养基（如血琼脂平板），观察β溶血现象和菌落形态，并进行生化鉴定（如杆菌肽敏感试验）。培养法特异性高但耗时较长（24-48小时）。快速抗原检测：采用免疫层析法检测咽拭子中GAS特异性抗原，15-20分钟可获结果，敏感性约70-90%。适用于门诊快速筛查，但阴性结果仍需培养确认。操作时需规范采集扁桃体分泌物以提高检出率。分子生物学检测：包括PCR、实时荧光PCR等核酸扩增技术，能特异性检测GAS的spn、emm等基因片段。具有高敏感性和特异性（＞95%），且可区分定植与感染，但成本较高且需专业设备。血清学检查：通过检测抗链球菌溶血素O（ASO）或抗DNA酶B抗体滴度升高（＞200Todd单位）提示近期感染。适用于风湿热等并发症诊断，但需双份血清动态观察，对急性期诊断价值有限。直接证据（培养与检测）010203微生物编码系统：采用国际通用的SNOMEDCT编码体系，GAS的标准编码为"58800005（Streptococcuspyogenes）"，相关感染如猩红热编码为"48340000"。这些编码确保全球数据标准化，便于流行病学统计和研究协作。药敏试验编码：根据CLSI标准对青霉素、红霉素等药物的敏感性结果进行编码，如"S（敏感）"、"I（中介）"、"R（耐药）"分别对应特定MIC值范围。药敏结果需标注检测方法（如纸片扩散法编码为"LP"）。分子分型编码：对emm基因型（如emm1、emm12）或MLST分型（如ST28）进行标准化记录，用于暴发调查和菌株溯源。世界卫生组织推荐使用统一命名规则，如"emm1.0"表示特定亚型。病原鉴定国际编码诊断方法4.适用于咽扁桃体炎的初步评估，包含4项核心指标（发热>38℃、无咳嗽、颈前淋巴结肿大、扁桃体渗出）。评分≥3分时需考虑GAS感染可能，建议结合病原学检测决定是否启动抗菌治疗。该系统对儿童特异性较低，需结合年龄和流行病学史综合判断。Centor评分系统基于低血压（儿童血压低于同龄第5百分位数）及多系统损伤（≥2项：肾功能/凝血功能/肝功能异常、ARDS、弥漫性皮疹、软组织坏死）。满足标准且病原学证据支持时可确诊STSS，需紧急干预。中毒性休克综合征（TSS）评分临床评分系统应用咽拭子培养与快速抗原检测：咽拭子培养是GAS诊断的金标准，但耗时较长（24-48小时）；快速抗原检测特异性高（>95%），但敏感性差异大（60-90%），阴性结果需结合培养确认。两者联合可提高检出率，尤其适用于猩红热或密切接触者筛查。血清学抗体检测：抗链球菌溶血素O（ASO）和抗DNaseB抗体可辅助诊断近期感染，但需动态监测（抗体峰值在感染后3-6周）。适用于非典型表现或疑似免疫并发症（如风湿热、肾炎）的患儿。分子生物学技术：PCR或基因测序（如emm分型）可直接检测GAS特异性基因，灵敏度高且可快速分型，适用于暴发调查或耐药性监测，但成本较高且需专业实验室支持。实验室检测技术无菌部位标本培养阳性血、脑脊液、胸水等无菌部位分离出GAS是确诊侵袭性感染的核心依据。需规范采样（如抗生素使用前）并排除污染，同时结合临床特征（如坏死性筋膜炎的局部表现）综合判断。间接证据支持典型猩红热皮疹（弥漫性红斑伴“鸡皮样”丘疹、口周苍白圈）或明确GAS接触史可作为拟诊依据，但需与病毒性皮疹鉴别，最终仍需病原学确认。病原学标准确认鉴别诊断5.与病毒性咽扁桃体炎区别病毒性感染主要由鼻病毒、腺病毒等引起，而A族链球菌感染由β溶血性链球菌导致。病毒性感染具有自限性，细菌性感染需抗生素干预。病原体差异病毒性感染常见咽干痒、声嘶伴流涕等感冒症状；链球菌感染特征为突发高热、剧烈咽痛，扁桃体可见脓性渗出物，颈部淋巴结肿痛明显。症状表现病毒性感染血常规显示淋巴细胞比例升高；细菌性感染中性粒细胞显著增高，快速链球菌抗原检测阳性可确诊。实验室指标部分患儿皮疹稀疏或不典型，易误诊为药物疹或病毒疹，需结合杨梅舌、帕氏线等特征综合判断。非典型皮疹表现轻型发热病例混合感染情况抗生素预处理影响低热型猩红热全身症状轻微，但仍有咽峡炎和特征性脱屑表现，需详细询问病史并重复咽拭子检测。病毒合并链球菌感染时症状重叠，建议对持续发热超过3天的咽炎患儿进行细菌培养排查。已使用抗生素但疗程不足的患儿，培养结果可能假阴性，应结合血清学抗体检测评估。猩红热漏诊风险评估白喉杆菌感染表现为灰白色伪膜覆盖扁桃体，强行剥离易出血，伴有特征性口臭，需通过细菌培养和毒素检测鉴别。肺炎支原体感染多伴顽固性干咳，肺部听诊可有啰音，血清支原体IgM抗体检测阳性，对大环内酯类抗生素敏感。金黄色葡萄球菌感染中毒症状更显著，可能出现皮肤脓疱疹，咽部脓性分泌物更稠厚，需通过细菌培养明确病原。其他细菌感染鉴别共识总结与建议6.临床表现优先诊断应首先关注典型临床表现（如TSS的低血压和多系统损伤、NF的剧烈疼痛与局部硬化），结合流行病学史（如猩红热接触史）进行初步判断。病原学证据分层将病原学证据分为间接证据（猩红热皮疹、接触史）和直接证据（培养、PCR等检测），优先采用快速分子检测技术缩短确诊时间。多系统评估标准化对疑似TSS病例需系统评估肾功能、凝血功能、肝功能等6项指标，满足≥2项即可支持诊断。影像学辅助定位对深部感染（如肺炎、脓肿）推荐联合超声/CT检查，尤其关注GAS肺炎的快速进展性胸腔积液特征。01020304诊断流程优化高危人群识别重点筛查免疫功能低下、慢性病患儿及皮肤破损者，此类人群感染后易进展为iGAS，需早期干预。休克管理规范化对TSS患儿严格采用年龄适配的血压标准（<16岁低于第5百分位数），液体复苏同时需覆盖毒素中和与抗生素治疗。软组织感染警示NF诊断需警惕“疼痛-体征分离”现象（疼痛程度远超可见损伤），晚期瘀斑/焦痂提示不可逆坏死，需紧急外科会诊。临床实践关键点流行病学监测体系快速诊断技