2024ESSKA共识：首次髌骨脱位管理（第2部分）

2024ESSKA共识：首次髌骨脱位管理(第2部分)髌骨脱位管理的专业指南目录第一章第二章第三章非手术治疗策略支具与固定技术康复训练方案目录第四章第五章第六章手术干预指征手术技术选择个体化治疗决策非手术治疗策略1.年龄较大骨骼成熟者成年患者（>25岁）因生长板闭合，复发风险相对较低，可尝试非手术方案。无结构性异常通过MRI评估确认无滑车发育不良、髌骨高位或MPFL完全断裂等解剖学异常的患者。低创伤强度脱位对于轻微外力（如走路扭伤）导致的首次脱位，若影像学未显示明显骨软骨损伤，可优先考虑保守治疗。合并症禁忌手术存在严重心血管疾病、凝血功能障碍等手术高风险因素的患者。患者主观意愿对手术存在强烈抵触或职业需求需快速恢复活动（如运动员赛季中）的特定人群。保守治疗的适应证保守治疗后青少年再脱位率高达70%，成人约25%，主要因未纠正潜在解剖缺陷。复发率居高不下长期制动（如石膏固定超过4周）导致股四头肌萎缩，反而加重关节不稳定。肌肉萎缩风险未处理的骨软骨碎片可能加速关节退变，保守治疗无法修复≥1cm²的软骨缺损。软骨损伤进展约30%患者遗留持续性膝前痛或运动恐惧心理，影响生活质量。功能恢复不彻底传统方法的局限性再脱位风险评估包括滑车沟角>145°、胫骨结节-滑车沟距离(TT-TG)>20mm等影像学指标，使复发风险增加3-5倍。解剖学高危因素骨骼未闭合患者因持续生长可能加重原有畸形，需每6个月复查MRI监测。青少年生长潜能对侧膝关节存在J-sign或恐惧试验阳性提示全身性韧带松弛，复发率提升40%。双侧关节松弛征象支具与固定技术2.可调节角度设计急性期（伤后2-4周）应选择允许膝关节有限活动的可调节支具，避免完全固定导致僵硬，同时提供稳定性以减少髌骨外移风险。个体化适配需根据患者解剖特点（如髌骨高度、下肢力线）选择支具，例如对胫骨结节外偏明显的患者优先选用抗旋转设计的支具。轻量化与舒适性长期佩戴需兼顾材料透气性和轻便性，避免皮肤压疮或不适影响依从性，尤其青少年患者需关注动态活动时的支具稳定性。支具类型选择原则急性期短期固定关节积血或严重肿胀时，建议固定2-4周以缓解疼痛，但需结合MRI评估软骨损伤程度，若存在大块骨软骨碎片需缩短固定时间并提前手术干预。逐步过渡至功能训练固定后应逐步引入康复锻炼，如无并发症，4周后可移除支具进行肌力训练，但高风险患者（如滑车发育不良）需延长至6周并密切随访。青少年特殊考量骨骼未成熟患者需避免长期固定导致肌肉萎缩，建议固定不超过3周，并早期开始非负重康复活动以保护骨骺生长板。复发风险分层管理对解剖异常（如高位髌骨）或MPFL完全撕裂者，即使症状缓解，也需在康复期持续使用功能性支具（如髌骨稳定带）3-6个月以降低复发率。固定持续时间指南复发率与功能评分保守治疗后的5年随访数据显示，约25%成人患者出现再脱位，青少年复发率高达70%，需通过Kujala评分等工具定期评估膝关节功能。影像学动态监测每年复查MRI或X线评估滑车发育、髌骨轨迹及软骨状态，尤其关注青少年患者骨骼发育是否因脱位事件加重原有畸形（如滑车沟变浅）。生活质量与运动能力长期预后与初始损伤严重度相关，合并MPFL撕裂且未手术者中，40%报告持续膝前疼痛或运动受限，需结合患者职业/运动需求调整干预策略。长期效果评估康复训练方案3.被动关节活动术后1-2周内以CPM机辅助0-30度屈伸训练为主，每日1-2次，每次20-30分钟，配合冰敷控制肿胀，避免主动屈膝导致髌骨轨迹异常。肌肉等长收缩仰卧位进行股四头肌静力收缩（绷紧大腿肌肉保持5-10秒），每日50-100次，增强肌肉泵作用预防深静脉血栓，同时不增加髌股关节压力。踝泵运动与直腿抬高术后3天开始踝关节主动屈伸促进血液循环，同步进行直腿抬高训练（抬离床面15-20cm维持5秒），强化股四头肌尤其是内侧头肌力。早期功能锻炼要点渐进性抗阻训练术后2周引入弹力带抗阻伸膝训练，坐位绑带完成膝关节0-30度终末伸直，每组12-15次，每日2-3组，重点激活股内侧肌。髋关节稳定训练通过侧卧蚌式开合、弹力带侧步走强化臀中肌，减少膝关节代偿性内旋，训练时需保持骨盆中立位，避免腰部代偿发力。核心肌群整合8周后加入平板支撑、死虫式等核心稳定性练习，提升躯干-骨盆-下肢动力链协调性，为功能性运动做准备。闭链运动进阶6周后开展静蹲练习（靠墙屈膝≤30度）和臀桥训练，配合不稳定平面（如平衡垫）单腿站立，增强下肢力线控制能力，纠正动态膝外翻。肌力强化阶段目标运动功能恢复标准术后3个月膝关节屈曲应达120度以上，无晨僵或终末疼痛，髌骨轨迹动态评估无异常滑动，恐惧试验阴性。全范围无痛活动能完成平衡板上单腿站立1分钟以上，可流畅进行重心转移和抛接球训练，本体感觉恢复至健侧80%水平。动态平衡达标通过侧向移动、20cm台阶上下测试及急停转向等运动模拟，患肢肌力达到健侧90%方可逐步恢复竞技运动，需持续佩戴髌骨稳定护具6个月。专项运动测试手术干预指征4.软骨缺损≥1cm²MRI显示关节面缺损面积达到或超过指甲盖大小时，需手术修复以预防继发性关节炎，这是基于软骨自我修复能力有限的共识标准。游离骨块存在X光或CT发现脱位时脱落的骨软骨碎片，需手术固定或移除，避免关节机械性卡锁和进一步磨损。损伤部位在负重区若软骨损伤位于膝关节主要承重区域（如股骨滑车中央），即使面积略小于1cm²也可能需早期干预。伴随韧带完全撕裂当骨软骨损伤合并内侧髌股韧带（MPFL）完全断裂时，单纯软骨修复效果不佳，需联合韧带重建。骨软骨损伤处理阈值要点三骨骼发育异常影像学确认存在滑车发育不良（沟槽角度>145°）、髌骨高位（Insall-Salvati指数>1.2）或胫骨结节外移（TT-TG距离>20mm）等解剖学异常。要点一要点二低创伤性脱位史轻微外力（如行走扭伤）导致的首次脱位，提示潜在结构不稳定，复发风险显著增高。家族遗传倾向直系亲属有复发性髌骨脱位病史的患者，其韧带松弛度和骨骼形态可能遗传性异常。要点三高风险人群识别标准1234手术需避免损伤生长板，优先选择可吸收内固定或软组织重建技术（如MPFL重建联合骨骺保护技术）。青少年滑车沟浅、髌骨高位等畸形可能随生长加重，早期矫正（如滑车成形术）可阻断恶性循环。保守治疗后青少年再脱位率高达70%，需更积极评估手术指征，尤其合并上述风险因素时。反复脱位可能导致运动恐惧，早期手术稳定可保障青少年参与体育活动的社交需求。骨骺未闭合心理社会影响高复发率数据发育性结构缺陷青少年特殊考量因素手术技术选择5.MPFL是防止髌骨外移的主要动态约束结构，首次脱位患者90%存在MPFL撕裂，重建术通过自体/异体肌腱新建韧带，可恢复50%-80%的内向约束力，复发率降低50%以上。临床常用半腱肌肌腱、股薄肌腱或人工韧带，研究证实移植物类型对疗效无显著差异，重点在于精确的骨隧道定位（髌骨中上1/3处锚钉固定，股骨内上髁后方挤压螺钉固定）。关节镜下MPFL重建仅需5个小切口，可同期处理软骨损伤及外侧支持带松解，尤其适合青少年患者，术后再脱位率仅2.7%-3.8%。解剖重建必要性移植物选择灵活性微创技术优势MPFL重建核心地位TT-TG值临界标准当胫骨结节-滑车沟距离（TT-TG）>20mm时，需联合胫骨结节内移术，纠正股四头肌向量异常，避免髌骨轨迹外偏。高位髌骨处理Caton-Deschamps指数>1.2提示高位髌骨，需通过胫骨结节远端移位术降低髌骨位置，确保屈膝时髌骨尽早嵌入滑车沟。发育性滑车dysplasia对严重滑车发育不良（Dejour分型B/C型），需结合滑车成形术加深滑车沟深度，增强骨性包容性。骨骺未闭患者禁忌骨骼未闭合青少年应避免胫骨结节截骨，优先选择软组织平衡术（如MPFL重建联合外侧松解）。01020304骨性异常矫正指征软骨损伤处理方法若X线/MRI显示游离体或大面积软骨剥脱（>2cm²），需急诊关节镜清理+固定，防止关节腔游离体引发机械性症状。急性骨软骨骨折对局灶性软骨缺损（OuterbridgeIII-IV级），行微骨折钻孔促进纤维软骨修复，术后需6周非负重康复。微骨折技术应用年轻患者伴负重区大面积软骨损伤时，可考虑自体骨软骨移植（如马赛克成形术），但需权衡供区并发症风险。自体软骨移植个体化治疗决策6.01轻微外力（如日常行走扭伤）导致的脱位往往提示存在潜在解剖异常（如髌骨高位或滑车发育不良），需优先排查结构性风险因素。低创伤强度警示02剧烈运动撞击等重大外力引发的脱位可能更倾向于单纯外伤，但需结合影像学排除骨软骨损伤。高创伤强度评估03需明确脱位时膝关节屈曲角度和受力方向，外翻外旋机制更易合并内侧髌股韧带(MPFL)撕裂。动态损伤模式04重点记录受伤场景（如平地摔倒vs对抗性运动）、是否伴随弹响/卡顿感（提示软骨损伤可能）。病史采集细节创伤机制分析要点骨骼发育评估通过X线测量髌骨高度（Caton-Deschamps指数>1.2提示高位）、滑车沟角（>145°提示发育不良）及胫骨结节-滑车沟(TT-TG)距离（>15mm需警惕）。MRI检查MPFL撕裂位置（股骨止点断裂预后更差）及是否合并内侧支持带损伤。询问直系亲属髌骨不稳史，检查对侧膝关节是否存在J-sign等不稳体征。软组织完整性家族史与双侧症状解剖风险评估框架竞技运动员即使低风险也可能需要早