脑损伤后的护理查房

脑损伤后的护理查房演讲人脑损伤后的护理查房01PartOne前言02PartOne前言脑损伤是神经外科最常见的急重症之一，其发生多与交通事故、高处坠落、暴力击打等意外相关。由于脑组织的特殊性——细胞再生能力极弱、功能高度精密，即使是轻微损伤也可能引发认知、运动、语言等多系统功能障碍，严重者甚至危及生命。据统计，脑损伤患者的致残率和死亡率在创伤性疾病中始终位居前列，这不仅给患者本人带来巨大痛苦，也给家庭和社会造成沉重负担。护理查房作为临床护理工作的核心环节之一，是多学科协作、经验共享、质量提升的重要载体。通过系统的护理查房，护理人员可以全面梳理患者病情演变，动态评估护理问题，优化干预措施，同时也能为低年资护士提供学习平台，促进护理团队整体专业能力的提升。对于脑损伤患者而言，护理查房的重点在于“早发现、早干预、早康复”，从急性期的生命支持到恢复期的功能锻炼，每一个环节都需要细致入微的观察与科学规范的操作。今天，我们将围绕一例典型的脑损伤患者展开护理查房，通过病例分析、评估诊断、措施制定等环节，深入探讨脑损伤患者的全程护理要点。病例介绍03PartOne病例介绍本次查房的患者为张某，男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识不清2小时”于xx月xx日急诊入院。患者入院前2小时骑电动车与轿车相撞，头部右侧直接撞击地面，当场昏迷，无呕吐、抽搐，120急救送至我院。入院时查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压155/95mmHg（偏高）；意识呈浅昏迷状态，GCS评分8分（睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应4分）；双侧瞳孔不等大，左侧3mm，右侧4mm，右侧对光反射迟钝；左侧肢体刺痛可见回缩（肌力3级），右侧肢体无自主活动（肌力1级）；颈抵抗（+），病理征未引出。辅助检查：急诊头颅CT提示右侧额颞部硬膜下血肿（量约40ml），右侧颞叶脑挫裂伤，中线结构向左移位约0.8cm，环池受压变窄；血常规、凝血功能未见明显异常；胸片未见肋骨骨折及肺挫伤。病例介绍治疗经过：入院后立即完善术前准备，急诊在全麻下行“右侧额颞部硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术”，术中清除血肿约45ml，脑组织肿胀明显，予以扩大骨窗减压，术后转入神经外科重症监护室（NICU）。目前患者术后第3天，持续气管插管接呼吸机辅助呼吸（模式SIMV，氧浓度40%），留置胃管、尿管，右额颞部可见约15cm手术切口，敷料干燥无渗液；生命体征：体温37.5℃（低热），脉搏88次/分，呼吸16次/分（呼吸机辅助），血压135/85mmHg；意识仍呈昏迷状态，GCS评分6分（睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应4分）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在但迟钝；左侧肢体刺痛可定位（肌力4级），右侧肢体刺痛无反应（肌力0级）；双侧巴氏征（+）；复查头颅CT提示术区无活动性出血，脑水肿较前减轻，中线移位0.5cm；血常规示白细胞12×10⁹/L（轻度升高），C反应蛋白25mg/L（升高）；血气分析：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg（正常）。护理评估04PartOne健康史评估患者既往体健，无高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，无药物过敏史；职业为外卖员，平时工作强度大，作息不规律；家属反映患者性格开朗，但近期因工作压力偶有焦虑情绪；此次外伤为意外事故，家属情绪紧张，对病情预后担忧明显。身体状况评估1.意识状态：持续昏迷，GCS评分6分，较术后首日（GCS5分）略有改善，但仍处于重度意识障碍水平。需重点观察意识是否呈进行性好转或恶化，警惕迟发性颅内出血或脑水肿加重。2.生命体征：体温37.5℃，考虑与术后吸收热或轻度感染有关；血压135/85mmHg，较入院时下降，需避免血压过高加重脑水肿或过低导致脑灌注不足；呼吸依赖呼吸机辅助，节律规则，需关注痰液性状及量，评估气道通畅性。3.瞳孔变化：双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在但迟钝，较术前（右侧散大）明显改善，提示颅内压增高有所缓解，但仍需每小时监测，警惕脑疝复发。4.神经系统体征：左侧肢体肌力4级（可对抗部分阻力），右侧肌力0级（完全瘫痪），双侧巴氏征阳性，提示右侧大脑半球损伤导致左侧肢体功能障碍（交叉支配），需重点评估肢体肌张力、感觉功能及腱反射变化。身体状况评估5.手术切口与引流：术区敷料干燥，无渗血渗液；未留置硬膜下引流管（因术中已充分减压），需观察切口周围有无红肿、渗液，预防切口感染。6.其他系统：留置尿管通畅，尿液澄清，无血尿；胃管在位，回抽可见少量墨绿色胃液（无咖啡样物），肠鸣音2次/分（较弱），提示胃肠功能未完全恢复；双下肢皮肤无水肿，足背动脉搏动可触及，需预防深静脉血栓。心理社会评估患者昏迷状态下无法表达主观感受，但家属（妻子、儿子）全程陪护，表现出明显焦虑：妻子反复询问“什么时候能醒？”“会不会瘫痪？”，儿子因担心父亲预后而失眠。家庭支持系统良好，但缺乏脑损伤相关知识，对后续康复治疗存在迷茫。护理诊断05PartOne护理诊断在右侧编辑区输入内容基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下主要护理问题：依据：呼吸机辅助呼吸，听诊双肺底可闻及少量湿啰音，痰液黏稠，需每2小时吸痰1次。（二）清理呼吸道无效与意识障碍致咳嗽反射减弱、气管插管影响排痰有关依据：GCS评分6分，处于昏迷状态，对疼痛刺激反应减弱。（一）意识障碍与脑挫裂伤、颅内血肿导致脑组织损伤及颅内压增高有关颅内压增高与脑水肿、手术创伤有关01依据：术后CT示脑水肿，中线移位0.5cm；查体颈抵抗（+），双侧瞳孔对光反射迟钝。在右侧编辑区输入内容02（四）有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、意识障碍致自主活动丧失有关依据：Braden评分10分（感觉3分，潮湿2分，活动2分，移动2分，营养1分），属于高度风险。03（五）营养失调（低于机体需要量）与意识障碍不能经口进食、胃肠功能抑制有关依据：术后3天仅通过鼻饲给予肠内营养，每日摄入能量约800kcal（目标1500-2000kcal），前白蛋白180mg/L（偏低）。04（六）潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓、癫痫、压疮与长期卧床、免疫力下降、脑组在右侧编辑区输入内容颅内压增高与脑水肿、手术创伤有关织损伤有关依据：白细胞及C反应蛋白升高（提示感染风险）；右侧肢体完全瘫痪（血流缓慢）；脑挫裂伤区域为癫痫易发源。焦虑（家属）与患者病情危重、预后不确定有关依据：家属频繁询问病情，睡眠差，情绪易激动。护理目标与措施06PartOne意识障碍目标：术后1周内GCS评分提升至8分以上，意识状态逐步改善。措施：1.动态监测GCS评分，每2小时评估1次并记录，重点观察睁眼反应（能否被声音/疼痛刺激唤醒）、语言反应（有无呻吟、单字发音）、运动反应（能否遵嘱动作或定位疼痛）。2.避免一切可能加重脑损伤的因素：保持环境安静，减少不必要的刺激；吸痰、翻身等操作动作轻柔，时间控制在30秒内；控制体温在38℃以下（物理降温为主，慎用退烧药）。3.实施促醒护理：每日进行感官刺激训练，包括播放患者熟悉的音乐（家属提供的手机录音）、呼唤姓名、触摸肢体（避开手术区域），每次10-15分钟，每日3次。清理呼吸道无效目标：72小时内双肺湿啰音消失，痰液变稀薄，吸痰间隔延长至4小时1次。措施：1.保持气道湿化：呼吸机湿化罐温度设置34-37℃，每日更换蒸馏水；气管插管内定时滴入0.9%氯化钠注射液（每2小时2-3滴），必要时雾化吸入（生理盐水+氨溴索15mg，每日2次）。2.规范吸痰操作：严格无菌原则，选择型号合适的吸痰管（外径≤气管插管内径的1/2），负压调节至100-150mmHg；吸痰前给予纯氧2分钟，每次吸痰时间≤15秒，避免黏膜损伤；观察痰液颜色、量及性状（目前为白色黏痰，量约5ml/次），若出现黄色脓痰需立即留取标本送检。3.体位管理：抬高床头15-30（兼顾颅内压管理），每2小时翻身拍背1次（避开术区），拍背时手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击，促进痰液松动。颅内压增高目标：72小时内颅内压（ICP）控制在20mmHg以下（通过临床症状及CT间接评估），无头痛、呕吐等加重表现。措施：1.体位：取头高脚低位（床头抬高30），保持颈部中立位，避免扭曲或受压，以利静脉回流。2.脱水治疗护理：遵医嘱使用20%甘露醇125mlq8h快速静滴（30分钟内滴完），观察用药后尿量（每小时尿量＞30ml）及电解质变化（重点监测血钾、血钠）；呋塞米20mgivq12h，与甘露醇交替使用增强脱水效果。3.控制诱因：保持大便通畅（每日评估肠鸣音，必要时予开塞露10ml纳肛），避免用力排便；指导家属避免用力按压患者腹部；控制躁动（若出现肢体挣扎，遵医嘱予右美托咪定微泵维持，维持RASS评分-2至-1分）。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤完整，无压疮发生。措施：1.评估与预防：使用Braden量表每日评估，动态调整预防措施；建立翻身卡，每2小时翻身1次，记录皮肤受压情况（目前骶尾部、足跟部皮肤红润，无破损）。2.减压措施：使用气垫床（压力调节至15-20mmHg），骨突处（骶尾、足跟、踝部）垫软枕或水胶体敷料；保持床单位清洁干燥，及时清理汗液、尿液（留置尿管妥善固定，避免牵拉）。3.营养支持：通过鼻饲增加蛋白质摄入（如添加肠内营养剂中的蛋白质模块），前白蛋白目标值＞200mg/L，为皮肤修复提供原料。营养失调（低于机体需要量）目标：1周内每日摄入能量达1500kcal，前白蛋白升至200mg/L以上。措施：1.肠内营养方案：逐步增加鼻饲量，术后第3天予瑞代（糖尿病型）500ml/d（分5次，每次100ml），第4天增至800ml/d，第5天起使用能全素（标准型）1000ml/d（含热量1000kcal），并添加蛋白质粉10g/次（每日2次）。2.喂养护理：鼻饲前回抽胃内容物，若残余量＞150ml，暂停喂养并通知医生；喂养时抬高床头30，速度控制在50-100ml/h（使用营养泵）；鼻饲液温度38-40℃（用手腕内侧试温），避免过冷引起腹泻。3.胃肠功能监测：每日记录大便次数（目前2天未排便），予腹部按摩（顺时针方向，每次10分钟，每日3次），必要时予乳果糖10ml鼻饲，促进胃肠蠕动。潜在并发症的预防目标：住院期间无肺部感染、深静脉血栓、癫痫及压疮发生。措施：1.肺部感染：严格手卫生（接触患者前后洗手），每日口腔护理2次（使用氯己定漱口水）；定期复查血常规、C反应蛋白，若体温＞38.5℃或痰液变黄，立即留取痰培养+药敏。2.深静脉血栓：右侧下肢予气压治疗（每日2次，每次30分钟），被动活动关节（踝泵运动、膝关节屈伸）每2小时1次；观察双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），若差异＞2cm提示血栓可能，立即报告医生。3.癫痫：密切观察有无肢体抽搐、口角歪斜、眼球上翻等症状，床头备开口器、压舌板；遵医嘱予丙戊酸钠缓释片500mg鼻饲bid（预防用药），监测血药浓度（目标50-100μg/ml）。4.压疮：同“有皮肤完整性受损的危险”措施。焦虑（家属）目标：3天内家属焦虑情绪缓解，能配合护理操作并参与康复准备。措施：1.沟通技巧：每日固定时间（如上午10点）与家属交流，使用“病情进展+下一步计划”的沟通模式，例如：“今天张某的体温稳定，左侧肢体活动比昨天好一些，接下来我们会加强康复训练，您可以准备一些他喜欢的物品带来做感官刺激。”2.知识教育：通过图文手册讲解脑损伤恢复的“三阶段”（急性期1-2周、恢复期1-3个月、后遗症期3个月后），说明昏迷患者可能的苏醒时间（多数在1个月内，部分需3个月），减少不切实际的期待。3.心理支持：鼓励家属表达感受，倾听其担忧（如“我怕他醒不过来”“家里还有老人孩子要照顾”），给予共情：“我能理解您现在特别煎熬，我们和您一样希望他尽快好起来，一起加油。”；指导家属通过写日记、与其他家属交流等方式缓解压力。并发症的观察及护理01PartOne并发症的观察及护理脑损伤患者由于病情复杂、病程长，并发症的预防和处理是护理的关键环节。结合本例患者目前状态，需重点关注以下并发症：颅内感染观察要点：术后3-7天是感染高发期，需监测体温（＞38.5℃且持续不退）、意识状态（进行性恶化）、脑膜刺激征（颈抵抗加重、克氏征阳性）；脑脊液若为浑浊、有絮状物，或白细胞＞100×10⁶/L、糖＜2.2mmol/L提示感染。护理措施：严格无菌操作（更换敷料、吸痰时戴无菌手套）；保持切口干燥（若有渗液及时通知医生）；遵医嘱使用抗生素（如头孢曲松2givq12h），观察药物不良反应（如皮疹、腹泻）。癫痫发作观察要点：多发生在伤后1周内（早期癫痫）或数月后（晚期癫痫），本例患者因存在脑挫裂伤，需警惕早期癫痫。表现为突发肢体强直-阵挛、口吐白沫、意识丧失，持续数秒至数分钟。护理措施：发作时立即取侧卧位，头偏向一侧，解开衣领，清除口腔分泌物；用压舌板裹纱布置于上下臼齿间（避免舌咬伤），禁止强行按压肢体（防骨折）；记录发作时间、部位及持续时间，遵医嘱静推地西泮10mg（缓慢注射，监测呼吸）。深静脉血栓（DVT）观察要点：右侧下肢为高危部位，表现为下肢肿胀（周径增大）、皮肤发红、皮温升高，Homans征（足背屈时小腿疼痛）阳性；严重者可出现肺栓塞（突发胸痛、呼吸困难、咯血）。护理措施：除前述气压治疗和被动活动外，避免在下肢输液（减少血管损伤）；若怀疑DVT，立即抬高患肢（高于心脏20-30cm），禁止按摩，通知医生行下肢血管超声检查。肺部感染观察要点：除体温、痰液变化外，听诊可闻及广泛湿啰音，胸片可见斑片状阴影；血气分析提示低氧血症（PaO₂＜80mmHg）。护理措施：加强气道管理（如前所述），定期翻身拍背；若确诊感染，根据药敏调整抗生素，必要时行纤维支气管镜吸痰。健康教育02PartOne健康教育脑损伤的康复是“医院-社区-家庭”的长期过程，需提前对家属进行系统教育，帮助其掌握照护要点。病情观察要点告知家属需重点关注：-意识变化：能否被唤醒、呼之有无反应；-瞳孔变化：双侧是否等大（用手电筒快速照射观察）；-生命体征：体温＞38.5℃、血压＞160/100mmHg或＜90/60mmHg需及时就医；-肢体活动：瘫痪侧肢体有无自主活动（如手指微动、脚趾屈曲）。康复训练指导待患者意识好转（GCS≥8分）后，逐步开展康复：-早期（卧床期）：被动活动关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝），每个关节活动10-15次，每日3次；按摩肌肉（从远端向近端），预防萎缩；-中期（坐立期）：协助坐起（床头抬高至60，逐步过渡到轮椅坐位），练习平衡（家属双手扶肩，避免倾倒）；-后期（步行期）：使用助行器练习站立、行走，注意保护，防跌倒。用药指导强调遵医嘱用药的重要性：-