脊柱肿瘤护理查房

脊柱肿瘤护理查房演讲人脊柱肿瘤护理查房01PartOne前言02PartOne前言脊柱肿瘤是发生于脊柱椎体、附件或椎管内的肿瘤性病变，在骨科与神经外科临床中并不罕见。这类疾病既可原发（如骨巨细胞瘤、脊索瘤），也可由其他器官恶性肿瘤转移而来（如肺癌、乳腺癌脊柱转移），具有“位置深在、毗邻结构复杂、治疗难度大”的特点。患者常因肿瘤压迫脊髓或神经根出现进行性疼痛、肢体麻木无力，甚至截瘫，严重影响生活质量。护理查房作为临床护理工作的核心环节，是提升护理质量、保障患者安全的重要手段。通过系统的病例讨论、多维度评估及护理措施优化，既能帮助护士深入理解疾病病理生理机制，又能针对个体差异制定精准护理方案。今天我们以本科室近期收治的1例脊柱转移性肿瘤患者为例，展开护理查房，旨在梳理脊柱肿瘤患者的护理要点，为同类病例提供参考。病例介绍03PartOne病例介绍患者张某，男，58岁，因“腰背部疼痛3月，加重伴右下肢麻木1周”入院。3月前无明显诱因出现腰背部酸痛，夜间及久坐后加重，自行按摩、热敷后稍缓解，未予重视。1周前疼痛逐渐向右侧臀部及大腿放射，伴右下肢麻木、行走时踩棉感，遂至我院就诊。既往史：1年前确诊“肺癌”，行手术切除及4周期化疗，末次化疗距今2月，否认高血压、糖尿病等慢性病，无药物过敏史。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg；神志清楚，痛苦面容，被动体位；腰4-5棘突及右侧椎旁压痛（+），叩击痛（+）；右下肢肌力4级（左下肢5级），右小腿外侧及足背皮肤痛觉减退，膝腱反射右侧减弱、左侧正常；直腿抬高试验右侧30（左侧70）；双侧巴氏征（-）。病例介绍辅助检查：腰椎MRI示腰4椎体及右侧椎弓根异常信号（T1低信号、T2高信号），局部突入椎管压迫硬膜囊；全身骨扫描提示腰4椎体放射性浓聚，余骨未见明显转移灶；肿瘤标志物CEA、CA125轻度升高；腰椎穿刺脑脊液检查未见明显异常；病理活检（CT引导下经皮穿刺）回报：腺癌转移，结合病史符合肺癌脊柱转移。治疗经过：入院后完善相关检查，多学科会诊（骨科、肿瘤内科、放疗科）制定方案：先行腰4椎体肿瘤切除+椎弓根钉棒内固定术，术后2周启动局部放疗（总剂量30Gy），同时继续肺癌原发病治疗。目前患者已完成手术3天，生命体征平稳，切口无渗液，留置导尿通畅，右下肢肌力恢复至4+级，诉切口疼痛（VAS评分3分），夜间睡眠受影响。护理评估04PartOne身体状况评估1.疼痛评估：采用数字评分法（VAS）动态监测，患者术后3天静息时VAS3分，咳嗽、翻身时增至5分，疼痛性质为切口钝痛伴腰背部酸胀痛，无放射痛。疼痛日记显示夜间22:00-2:00疼痛较日间明显，影响入睡。012.神经功能评估：重点观察脊髓及神经根受压体征。术后右下肢肌力4+级（较术前提升），肌张力正常；右小腿外侧痛觉较前改善（术前针刺仅感轻微触觉，现为刺痛）；肛门括约肌功能正常（自主排便）；双侧膝腱反射右侧较左侧弱，但较术前增强。023.活动能力评估：采用日常生活活动能力量表（ADL）评估，患者术后需协助翻身（轴线翻身），无法自行坐起，进食、洗漱需家属帮助，ADL评分45分（中度依赖）。03身体状况评估4.营养状况评估：身高172cm，体重62kg，BMI20.9（正常范围18.5-24）；血清白蛋白38g/L（正常35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示近期营养摄入不足（术后食欲减退，每日进食量约术前60%）。心理社会评估1.心理状态：患者性格内向，对疾病认知不足，术前曾反复询问“手术能彻底治好吗？”“会不会瘫痪？”，表现出明显焦虑（汉密尔顿焦虑量表HAMA评分14分，轻度焦虑）；术后因切口疼痛、活动受限，出现情绪低落，曾对家属说“活着拖累你们”，存在抑郁倾向（PHQ-9评分8分，轻度抑郁）。2.社会支持：配偶（56岁，退休工人）全程陪护，女儿在外地工作，每周视频探视；家庭经济状况一般（医保覆盖大部分费用，自费部分约3万元），患者担心后续放疗及肺癌治疗费用，多次提及“别治了，省钱”。治疗相关评估手术方式为腰4椎体肿瘤切除+椎弓根钉棒内固定，术中出血量约300ml，未输血；切口为后正中入路，长约15cm，缝合12针，覆盖无菌敷料，周围无红肿；引流管于术后24小时拔除（引流量共80ml，淡红色）；目前使用药物包括：头孢呋辛（预防感染）、帕瑞昔布（镇痛）、低分子肝素（抗凝）、奥美拉唑（护胃）。护理诊断05PartOne护理诊断1.急性疼痛：与手术创伤、肿瘤压迫神经及术后组织水肿有关（依据：VAS评分3-5分，疼痛影响睡眠）。012.躯体活动障碍：与术后制动、疼痛及神经功能未完全恢复有关（依据：ADL评分45分，需协助翻身、坐起）。023.潜在并发症：脊髓损伤、切口感染、深静脉血栓形成（DVT）、压疮、肺不张（依据：脊柱手术邻近脊髓，术后卧床、制动增加感染及血栓风险）。034.焦虑/抑郁：与疾病预后不确定、疼痛及经济压力有关（依据：HAMA14分，PHQ-98分，患者有消极言语）。045.营养失调：低于机体需要量：与术后食欲减退、肿瘤消耗有关（依据：前白蛋白降低，进食量减少）。05护理诊断6.知识缺乏：缺乏围手术期康复、放疗注意事项及症状监测的相关知识（依据：患者多次询问“什么时候能下床？”“放疗会很痛苦吗？”）。护理目标与措施06PartOne急性疼痛目标：术后7天内静息时VAS≤2分，活动时≤4分，夜间睡眠不受影响。措施：-药物镇痛：遵医嘱使用帕瑞昔布（术后前3天每12小时1次），观察用药后30分钟疼痛缓解情况；若VAS＞4分，临时加用盐酸曲马多（注意头晕、恶心等副作用）；夜间疼痛明显时，可在20:00前给予长效镇痛药物（如缓释羟考酮），避免夜间频繁唤醒。-非药物干预：指导患者使用疼痛日记记录疼痛时间、程度及诱因；通过音乐疗法（播放轻音乐30分钟/次，每日2次）、正念冥想（引导式想象放松训练）分散注意力；切口周围予冰袋冷敷（术后48小时内，每次15分钟，间隔1小时）减轻水肿；协助取舒适体位（屈膝侧卧位，腰背部垫软枕支撑）。躯体活动障碍目标：术后1周内可在辅助下坐起（床头抬高30），术后2周能佩戴支具床边站立。措施：-体位管理：严格轴线翻身（2小时1次），护士一手托肩、一手托臀，保持头、颈、躯干在同一平面，避免脊柱扭转；翻身时动作轻柔，同时按摩受压部位（骶尾部、髋部）促进血液循环。-康复训练：术后第1天开始下肢被动活动（踝泵运动，每组10次，每日5组）；术后第3天指导床上主动直腿抬高（抬高30，保持5秒，每组10次，每日3组）；术后第5天协助坐起（床头缓慢抬高，首次30，无头晕后逐渐增至60，每次10分钟，每日2次）；坐起时腰围固定腰部，背后垫软枕支撑。潜在并发症目标：住院期间无脊髓损伤加重、切口感染、DVT、压疮及肺不张发生。措施：-脊髓损伤监测：每4小时评估双下肢肌力、感觉及括约肌功能（如发现肌力突然下降、麻木范围扩大或排尿困难，立即通知医生）；避免脊柱过屈过伸（禁止自行弯腰、扭腰）。-切口感染预防：观察切口敷料有无渗血、渗液（渗液较多时及时更换），保持周围皮肤清洁干燥；每日2次用安尔碘消毒切口周围2cm范围；监测体温（若＞38.5℃且持续，警惕感染）。-DVT预防：术后6小时开始使用气压治疗（每次30分钟，每日2次）；指导患者穿弹力袜（选择合适尺码，避免过紧）；低分子肝素按体重剂量皮下注射（注意注射部位轮换，观察有无皮下瘀斑）。-压疮预防：使用气垫床（压力调节至中等），每2小时翻身并检查皮肤（重点骶尾部、足跟）；保持床单清洁干燥（及时更换汗湿、污染的床单）；加强营养（增加蛋白质摄入，促进皮肤修复）。-肺不张预防：术后第1天开始深呼吸训练（用鼻深吸气，缩唇缓慢呼气，每次10次，每日5组）；鼓励咳嗽排痰（咳嗽时按压切口减轻疼痛，必要时雾化吸入稀释痰液）。焦虑/抑郁目标：患者情绪稳定，能配合治疗，消极言语减少。措施：-心理疏导：每日晨间护理时与患者沟通10分钟，倾听其担忧（如“怕拖累家人”“担心治不好”），用“我理解您现在的难受”“很多患者术后恢复都不错”等共情语言回应；向患者展示同类病例康复视频（经家属同意后），增强信心。-家属参与：单独与配偶沟通，指导其多陪伴、鼓励患者（如“您现在的笑容对他很重要”）；建议女儿增加视频频率（每日1次，每次5分钟），传递关心（如“爸爸，我周末回来看您”）。-医护协作：请主管医生向患者解释手术效果（“肿瘤已大部分切除，后续放疗能控制残余病灶”），肿瘤内科医生说明肺癌治疗进展（“现在靶向药效果很好，您的基因检测结果适合用药”），降低不确定性带来的焦虑。营养失调目标：术后1周内前白蛋白升至200mg/L以上，每日进食量达术前80%。措施：-饮食指导：术后第1天（肛门排气后）予流质饮食（米汤、藕粉），第2天半流质（粥、面条），第3天软食（鸡蛋羹、肉末菜粥）；鼓励多摄入高蛋白食物（鱼、虾、鸡蛋、豆腐），每日至少500ml牛奶；搭配新鲜蔬菜（菠菜、西兰花）和水果（苹果、香蕉）补充维生素。-食欲促进：调整进餐环境（关闭电视、减少噪音），少量多餐（每日5-6餐）；餐前30分钟可饮用少量酸梅汤或含维生素C的果汁（如橙汁）开胃；若食欲仍差，遵医嘱使用甲地孕酮（促进食欲）。知识缺乏目标：出院前患者及家属能复述康复要点、放疗注意事项及症状监测内容。措施：-一对一宣教：用图文手册讲解“轴线翻身”“支具佩戴”方法（支具需覆盖胸腰段，松紧以插入2指为宜，每日佩戴时间不超过12小时，睡眠时可取下）；解释放疗可能的副作用（皮肤红斑、乏力）及应对（保持照射区皮肤干燥，避免抓挠）。-情景模拟：护士演示“正确咳嗽”（双手按压切口，深吸气后咳嗽），让患者模仿；模拟“突发下肢无力”的应对（立即平卧，呼叫护士）。-发放资料：提供《脊柱肿瘤术后康复指南》（含运动图示、饮食表格），重点标注“3个月内避免提重物”“出现新发疼痛及时就诊”等关键信息。并发症的观察及护理07PartOne并发症的观察及护理脊柱肿瘤患者因手术创伤大、术后需长期制动，并发症风险较高，需重点关注以下几类：脊髓损伤加重观察要点：术后24-48小时是脊髓水肿高峰期，需每2小时评估双下肢肌力（从远端到近端：足背屈→踝背屈→膝伸直）、感觉（用棉签轻触皮肤，对比双侧）及排便情况（有无便秘或失禁）。若患者突然诉“腿越来越没力气”或“脚像套了袜子一样麻木”，提示脊髓损伤加重。护理措施：立即通知医生，协助复查MRI；保持患者绝对平卧，避免任何脊柱活动；遵医嘱使用甘露醇（脱水）、甲强龙（减轻水肿）；安慰患者“我们正在处理，您先别紧张”。切口感染观察要点：术后3-5天是感染高发期，注意切口周围是否红肿（正常为淡红色，感染时呈紫红色）、有无渗液（正常为淡血性，感染时为脓性）、局部皮温是否升高（可用手背触摸对比对侧）；患者是否出现发热（＞38.5℃）、寒战。护理措施：留取渗液做细菌培养+药敏；加强换药（每日2次，严格无菌操作）；抬高床头15，促进切口引流；遵医嘱升级抗生素（如改用万古霉素）。深静脉血栓（DVT）观察要点：术后7-10天需警惕，重点观察双下肢是否肿胀（测量大腿周径，双侧差＞2cm有意义）、皮肤颜色（苍白或发绀）、温度（患侧皮温升高）；患者是否诉“小腿肚胀痛”（Homan征阳性：被动背屈踝关节时疼痛）。护理措施：一旦怀疑DVT，立即禁止按摩、热敷患肢（避免血栓脱落）；抬高下肢20-30，促进血液回流；急查D-二聚体、下肢血管超声；确诊后遵医嘱抗凝（如低分子肝素剂量加倍）或溶栓治疗。压疮观察要点：长期卧床患者骶尾部、髋部、足跟是压疮好发部位，需检查皮肤是否发红（指压后不褪色）、有无水疱或破溃；患者是否诉“局部火辣辣疼”。护理措施：发红期（Ⅰ期）：增加翻身频率（每1小时1次），使用赛肤润涂抹按摩；水疱期（Ⅱ期）：用无菌注射器抽吸水疱液，覆盖透明贴保护；破溃期（Ⅲ期）：用生理盐水清洗，外敷银离子敷料（抗感染），必要时请造口师会诊。健康教育01PartOne健康教育健康教育是促进患者康复、降低复发风险的关键环节，需贯穿住院全程，重点内容如下：围手术期指导术前：指导练习床上排便（避免术后因体位改变便秘）；戒烟（减少术后肺部感染风险）；讲解手术大致流程（“手术需要3-4小时，您会在麻醉下睡觉，醒来时切口会有敷料和引流管”），减轻恐惧。术后：强调“轴线翻身”的重要性（“翻身时头、腰、腿要像一根木头一样动，不然可能影响内固定”）；指导正确咳嗽（“咳嗽前先深吸一口气，用手按住切口，这样疼得轻些”）。康复指导活动原则：遵循“循序渐进”，术后1个月内以卧床休息为主（每日坐起时间累计不超过2小时）；术后2-3个月可佩戴支具短时间行走（每次15分钟，每日2次）；3个月后根据复查情况（X线显示骨融合）逐渐增加活动量（如散步、太极拳），避免跑跳、弯腰搬重物。支具使用：选择硬质胸腰支具（材质为PE塑料），佩戴时松紧适宜（可插入2指），每日佩戴时间不超过12小时（睡眠时取下）；支具需定期清洁（用软布蘸温水擦拭，避免暴晒变形）。放疗注意事项皮肤护理：照射区皮肤避免摩擦（穿宽松棉质衣物）、暴晒（外出打伞）、涂刺激性药膏（如皮炎平）；若出现红斑（Ⅰ度反应），可涂比亚芬乳膏；若脱皮（Ⅱ度反应），用无菌凡士林纱布覆盖。全身反应：放疗后可能出现乏力、食欲减退（正常反应，1-2周后缓解），建议多休息（每日睡眠≥8小时），饮食以清淡易消化为主（如小米粥、蒸蛋）。随访与监测复查计划：术后1个月、3个月、6个月复查腰椎X线（观察内固定位置）及MRI（评估肿瘤控制情况）；每3个月复查肿瘤标志物（CEA、CA125）；肺癌原发病每6个月复查胸部CT。症状监测：若出现“新发腰背部剧烈疼痛”“下肢麻木无力加重”“大小便失禁”，需立即就诊（可能提示肿瘤复发或内固定松动）。心理调适家庭支持：鼓励家属多陪伴（如一起看电视剧、聊家常），避免在患者面前讨论病情沉重话题；患者可加入“抗癌互助小组”（线上或线下），分享康复经验