2025年医院卫生院家庭医生签约服务工作实施方案

2025年医院卫生院家庭医生签约服务工作实施方案一、总体要求与工作目标以提升居民健康获得感为核心，围绕“预防为主、防治结合、连续服务”原则，推动家庭医生签约服务从“数量扩张”向“质量提升”转型，构建“全人群覆盖、全周期管理、全层级联动”的签约服务体系。2025年具体目标如下：1.签约服务覆盖面：辖区常住居民签约率达65%以上，其中65岁及以上老年人、高血压患者、糖尿病患者等重点人群签约率保持90%以上，0-6岁儿童、孕产妇、残疾人签约率达85%以上；2.服务履约质量：签约居民年度履约服务完成率不低于95%，重点人群个性化健康管理计划制定率100%，履约服务满意度达90%以上；3.服务能力升级：家庭医生团队中具备全科医学资质或经过系统培训的人员占比达80%，团队与二级及以上医院专科医生、公共卫生医师的联动覆盖率100%；4.数字化支撑：区域家庭医生签约服务平台覆盖率100%，签约居民电子健康档案动态更新率98%，远程监测、在线咨询等数字化服务使用率达70%。二、重点任务与实施路径（一）优化签约服务模式，强化精准供给1.分类分级签约管理：根据居民健康需求，将签约对象分为基础健康人群（无基础疾病、健康状态良好）、重点关注人群（慢性病稳定期、老年人等）、高风险人群（慢性病急性发作期、失能半失能老人等）三类，制定差异化服务包。基础人群提供健康咨询、健康教育、疫苗接种提醒等基础服务；重点关注人群增加个性化健康评估、慢性病随访、用药指导等服务；高风险人群叠加上门巡诊、康复护理、紧急转诊等服务。2025年3月底前完成服务包目录修订，明确服务内容、频次、标准及对应的财政补助额度。2.动态签约机制：推行“签约季+日常签约”双轨制，每年3月、9月集中开展“家庭医生签约服务月”活动，通过社区义诊、健康讲座、入户宣传等形式动员签约；日常签约实行“即来即签”，居民可通过基层医疗机构现场、微信公众号、电话等多渠道签约。建立签约关系动态调整机制，允许居民每年1次自主更换家庭医生团队，保障服务匹配度。3.“1+1+N”团队建设：以基层医疗卫生机构为主体，每个家庭医生团队由1名全科医生（或经过全科培训的临床医生）、1名护士（或公卫医师）为核心，联动N名上级医院专科医生、中医药医师、健康管理师、心理咨询师等组成。2025年6月底前完成团队重组，确保每个团队覆盖居民不超过1500人（重点人群不超过800人），并为每个团队配备1名信息化专员，负责健康数据采集与平台操作。（二）深化服务内涵，提升履约实效1.全周期健康管理：针对不同人群制定“一人一策”健康管理方案。-0-6岁儿童：结合国家基本公共卫生服务，提供生长发育监测、营养指导、疫苗接种跟踪，联合托幼机构开展眼健康、口腔健康筛查，每季度随访1次；-孕产妇：从孕早期开始建立专属健康档案，提供孕期营养、心理疏导、产后康复指导，联合助产机构开展妊娠风险评估，孕中期每2月、孕晚期每月随访1次；-65岁及以上老年人：每年开展1次全面健康评估，重点关注认知功能、跌倒风险、营养状况，提供中医体质辨识、适老性健康指导，每季度上门或电话随访1次；-高血压、糖尿病患者：规范开展血压/血糖监测，每季度至少1次面对面随访，每半年1次健康评估，指导合理用药及生活方式干预，控制率分别提升至75%、65%以上；-残疾人：联合康复机构制定个性化康复计划，提供辅助器具使用指导、居家康复训练，每2月随访1次。2.急慢分治与转诊协同：建立“基层首诊-双向转诊-连续管理”机制。家庭医生团队对签约居民突发疾病、慢性病急性发作等情况，通过区域医共体平台直接对接上级医院急诊科或专科门诊，2小时内完成转诊预约；对术后康复、慢性病稳定期患者，上级医院出具转诊单后，72小时内将诊疗信息同步至家庭医生团队，由团队接续开展康复指导、用药调整等服务。2025年实现转诊患者信息闭环率100%，基层接回率达60%以上。3.特色服务拓展：结合辖区居民需求，试点开展“中医治未病”“心理关爱”“适老化智能设备使用指导”等特色服务。在中医药服务方面，为签约居民提供中医体质辨识、耳穴压豆、艾灸等简验便廉服务，重点人群覆盖率达50%；在心理服务方面，针对空巢老人、孕产妇等群体，每半年开展1次心理健康评估，联合精神卫生机构提供线上线下咨询；在适老化服务方面，为80岁以上老人、失能半失能签约对象免费发放智能手环（具备定位、一键呼叫、健康监测功能），家庭医生团队通过平台实时查看数据，异常情况2小时内响应。（三）强化支撑保障，夯实服务基础1.信息化赋能：升级区域家庭医生签约服务平台，集成健康档案管理、签约信息维护、履约任务提醒、数据统计分析、远程诊疗等功能。平台与电子健康档案、电子病历、公共卫生系统互联互通，实现签约居民就诊记录、检查检验结果、用药信息实时共享。为家庭医生团队配备便携式健康监测设备（如智能血压计、血糖仪、心电图机），支持上门服务时数据实时上传；为签约居民开放平台移动端，提供签约查询、服务预约、报告查看、在线咨询等功能，2025年6月底前完成平台升级并全面推广使用。2.能力提升培训：建立“理论+实操+跟岗”三维培训体系。理论培训聚焦全科医学理念、慢性病管理指南、沟通技巧等，每季度组织1次；实操培训通过模拟门诊、案例讨论等形式，提升团队对常见健康问题的处置能力，每月1次；跟岗培训选派家庭医生到上级医院全科医学科、急诊科进修，每批次3个月，2025年实现团队核心成员轮训全覆盖。同时，邀请药学专家开展合理用药培训，提升团队对多重用药患者的指导能力。3.激励机制完善：落实“多劳多得、优绩优酬”分配原则，家庭医生团队签约服务收入不低于基层医疗卫生机构业务收入的30%，其中40%用于团队绩效分配，60%用于机构运营及服务能力建设。对签约服务满意度高、重点人群控制率达标、转诊协同效果好的团队，给予额外奖励（标准为年度考核优秀团队人均奖励5000元）；对履约率低、居民投诉多的团队，进行约谈整改，连续2次整改不合格的调整团队组成。（四）强化宣传引导，提升居民认知制定“家庭医生签约服务宣传方案”，通过线上线下结合方式普及服务内容与价值。线上利用微信公众号、短视频平台发布“家庭医生服务日”“健康案例”等科普内容，每月至少3期；线下在社区活动中心、村卫生室设置宣传展板，每季度开展1次“家庭医生进社区”活动（包括健康讲座、免费筛查、现场签约）。针对老年人等重点人群，采用“方言讲解+手册发放”形式，确保宣传覆盖无死角。2025年居民对签约服务的知晓率提升至85%以上，主动签约意愿率达70%以上。三、进度安排1.准备阶段（2025年1-3月）：完成服务包修订、团队重组、平台升级需求调研，制定考核细则及宣传方案，开展全员培训。2.推进阶段（2025年4-10月）：全面开展签约服务，重点推进重点人群签约履约，每季度开展1次服务质量督导，及时整改问题；9月底前完成特色服务试点总结，10月底前实现平台功能全上线。3.总结评估阶段（2025年11-12月）：组织年度考核，评估签约率、履约率、居民满意度等核心指标完成情况，总结经验做法，形成2026年服务优化方案。四、组织保障成立由基层医疗卫生机构主要负责人任组长的家