2025年医院卫生院住院病历管理制度

2025年医院卫生院住院病历管理制度为规范住院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规，结合2025年医疗行业信息化发展趋势及基层医疗服务实际需求，制定本制度。本制度适用于医院及下辖卫生院所有住院患者病历（含电子病历与纸质病历）的书写、归档、保存、使用、质控及安全管理全流程。一、病历书写规范（一）基本要求住院病历需客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑或碳素墨水笔书写（需复写的资料可用蓝或黑色油水笔），电子病历录入需使用结构化模板，术语遵循国家统一的临床术语标准库（如ICD-10、ICD-11、临床诊疗术语集等）。病历内容需体现诊疗逻辑，重点记录病情变化、重要检查检验结果、治疗方案调整依据及患者知情同意过程。（二）时间节点要求1.入院记录：患者入院后24小时内由经治医师完成；危急重症患者入院记录需在患者入院后6小时内完成，因抢救未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间与补记时间。2.首次病程记录：患者入院后8小时内由经治医师完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（初步诊断及依据、鉴别诊断及依据）、诊疗计划三部分。3.日常病程记录：对病危患者，需根据病情变化随时书写，至少每4小时记录1次；病重患者至少每12小时记录1次；病情稳定患者至少每24小时记录1次；手术患者需在术后即时（术后6小时内）、术后第1日、术后3日内每日记录，出院前1日或当日完成出院记录。4.抢救记录：患者抢救结束后6小时内由参与抢救的医师据实补记，内容包括病情变化时间点、抢救措施（用药、操作、设备使用）、参与抢救人员及抢救效果，记录时间需精确至分钟。5.死亡记录：患者死亡后24小时内由经治医师完成，内容包括入院情况、诊疗经过（重点记录病情演变及抢救过程）、死亡原因、死亡时间（精确至分钟）；死亡病例讨论记录需在患者死亡后7日内由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持完成，记录讨论时间、地点、参加人员、具体讨论意见及总结意见。（三）修改与签名规则1.纸质病历修改：需使用双线划去错误内容，保留原记录清晰可辨，修改人需在修改处签署姓名及修改时间（精确至日），不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原记录。2.电子病历修改：系统需保留原内容痕迹，显示修改时间、修改人身份信息（通过CA数字认证或工号+动态密码验证），修改权限仅开放至具有相应资质的医务人员，实习/试用期医务人员录入内容需经带教医师审核确认后方可提交，审核人需在审核后2小时内完成电子签名。3.签名要求：所有病历记录需由相应医务人员手写签名（电子病历需使用可靠电子签名），实习医师、试用期医师书写的病历需经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名，签名位置需与记录内容对应，不得代签、漏签或重复签名。（四）特殊内容规范1.知情同意书：需明确告知患者或其代理人诊疗措施的性质、目的、风险、替代方案及费用，内容需通俗易懂（避免使用专业术语或模糊表述），患者或代理人签署意见需具体（如“同意手术”“拒绝有创检查”），并注明签署时间（精确至分钟）；无民事行为能力人或限制民事行为能力人需由法定代理人签署，法定代理人无法到场时，需取得其书面授权并留存授权文件。2.检查检验需在收到报告后24小时内归入病历（电子病历自动关联），危急值报告需在10分钟内由经治医师查看并记录处理措施；外院检查检验报告需注明来源、检查时间及机构名称，必要时附本机构复核结果。二、病历归档管理（一）归档时限患者出院（含死亡、转院）后，经治医师需在3个工作日内完成病历终末质控并提交归档；因医疗纠纷、病例讨论未完成等特殊情况需延迟归档的，需经科室主任批准并登记备案，延迟时间最长不超过7个工作日。（二）交接流程1.科室归档：出院患者病历由责任护士整理（纸质病历按《病历书写基本规范》顺序排序，电子病历完成结构化标签赋值），经主治医师复核后，填写《病历归档交接单》（内容包括患者姓名、住院号、出院时间、归档时间、交接人及核对人签名），与病案管理部门完成交接。2.病案管理部门接收：需在2个工作日内完成病历完整性检查（纸质病历页数核对、电子病历数据完整性校验），缺失内容（如手术记录、麻醉记录、病理报告）需在3个工作日内反馈至科室补正；完成检查后，纸质病历按住院号顺序上架保存，电子病历同步至医院核心数据库及容灾备份系统。（三）质量审核病案管理部门需对归档病历进行形式审核与内涵审核：-形式审核：检查病历书写格式、签名完整性、时间逻辑一致性（如手术记录时间需在麻醉记录开始时间之后）、电子病历元数据（创建时间、修改时间、操作人）准确性。-内涵审核：抽取不低于5%的归档病历，由具有中级以上职称的医师或资深病案管理人员进行诊疗合理性评估（如诊断与检查检验结果匹配性、治疗方案与指南一致性、知情同意充分性），审核结果纳入科室医疗质量考核。（四）分类管理1.普通住院病历：按年度、科室、住院号顺序归档，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于30年。2.特殊病历：包括涉及医疗纠纷、重大公共卫生事件、多学科联合诊疗（MDT）、临床试验的病历，需单独建立索引并标注“特殊标识”，电子病历增加附加标签（如“纠纷”“MDT”），纸质病历单独专柜保存，调阅需经医务科审批。三、病历保存与查阅制度（一）保存环境要求1.纸质病历：存放于专用病案库房，库房需配备防火、防潮、防虫、防盗设施，温度控制在18-22℃，相对湿度40%-60%，每日记录温湿度并留存备查；病历架需使用非木质材料，避免酸性物质侵蚀纸张。2.电子病历：采用“两地三中心”备份模式（本地数据中心、同城灾备中心、异地灾备中心），存储介质需符合国家信息安全等级保护三级要求，数据库定期进行一致性校验（每月1次全量校验，每日1次增量校验），备份数据保留至少5个版本。（二）查阅与复制权限1.内部查阅：医务人员因医疗、教学、科研需要查阅病历，需通过医院信息系统（HIS）提交申请，注明查阅目的、范围及期限（最长不超过30日），经科室主任审批后开放只读权限；查阅纸质病历需在病案库房内进行，不得带离，查阅记录（时间、人员、内容）需系统自动留存。2.外部查阅：公检法机关因办案需要查阅病历，需出具单位介绍信及经办人有效证件，经医务科审核、分管院长批准后，由病案管理人员陪同在指定场所查阅，不得复制或拍摄；需复制的，需提供法院协助执行通知书，复制内容由医务科审核后加盖病历复印专用章。3.患者或代理人复制：患者本人或其代理人（需提供患者身份证、代理人身份证及授权委托书）可申请复制客观病历（入院记录、体温单、医嘱单、检查检验报告、手术记录、出院记录等），需填写《病历复制申请表》，经医务科审核后，在2个工作日内完成复制（纸质病历复印件需加盖“病历复印专用章”，电子病历需提供PDF格式文件并附数字签名），复制费用按物价部门核定标准收取。（三）限制与禁止情形1.涉及患者隐私的内容（如心理评估记录、遗传性疾病基因检测结果），非经患者书面同意不得查阅或复制；2.未归档病历（住院期间病历）原则上不对外提供查阅，患者或代理人需了解病情的，由经治医师当面告知并记录；3.禁止任何个人或机构以营利为目的买卖、传播病历信息，禁止通过互联网公开病历内容（经患者书面同意且脱敏处理的教学案例除外）。四、病历质量控制管理（一）质控体系建立“科室-院级-院领导”三级质控体系：-科室质控小组：由科主任、护士长及2-3名高年资医师组成，负责住院期间病历的实时质控（每日抽查在院病历，重点检查首次病程记录、危急值处理、知情同意书签署），对存在问题的病历当场反馈并督促整改；-院级质控部门：由医务科、质控科、病案管理部门联合组成，每月抽取全院5%-10%的在院病历及归档病历进行评分（采用《住院病历质量评分标准》，总分100分，90分以上为优秀，80-89分为合格，80分以下为缺陷病历），每季度召开病历质量分析会，通报典型问题及改进措施；-院领导班子：每半年听取病历质量专项汇报，将病历质量与科室绩效考核、医师职称晋升、评优评先挂钩（如年度内科室缺陷病历率超过5%，取消科室年度评优资格；医师个人缺陷病历累计3份以上，延缓职称晋升1年）。（二）重点环节质控1.危重症患者病历：需重点检查抢救记录的及时性与完整性（时间节点是否精确、抢救措施是否具体）、多学科会诊记录（是否在会诊后24小时内完成）、监护记录（生命体征监测频率是否符合规范）；2.手术患者病历：需检查手术知情同意书（是否包含手术风险、替代方案）、手术安全核查表（三方核对是否完整）、术后首次病程记录（是否记录麻醉恢复情况、生命体征、引流管状态）；3.死亡患者病历：需检查死亡记录与死亡病例讨论记录的一致性（死亡原因分析是否吻合）、临终抢救措施的合理性（是否符合患者生前意愿或家属知情同意）。（三）缺陷病历处理对评分低于80分的缺陷病历，院级质控部门需下发《病历整改通知书》，要求经治医师在5个工作日内完成整改并提交整改报告；对存在严重缺陷（如伪造病历、关键记录缺失、知情同意书代签）的病历，由医务科组织专家鉴定，确认为医疗质量安全事件的，按《医疗质量安全事件报告暂行规定》处理，涉及违纪违法的，移交相关部门追究责任。五、电子病历管理特别规定（一）系统功能要求电子病历系统需具备以下核心功能：-结构化录入：支持按诊断、症状、检查、治疗等维度分类录入，自动生成标准化病历模板（如入院记录模板、病程记录模板）；-术语标准化：内置国家统一的临床术语库（如《国际疾病分类》ICD-11、《临床操作分类》ICD-10-PCS），限制自定义术语使用（特殊情况需经医务科审批并备案）；-数据交互：与医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、医学影像系统（PACS）、电子医嘱系统（EMR）无缝对接，实现检查检验结果自动回传、医嘱执行情况自动关联；-智能提醒：对病历书写超时（如入院记录超过24小时未完成）、关键内容缺失（如手术患者无术前讨论记录）、药物配伍禁忌等进行实时弹窗提醒；-版本管理：自动保存病历修改的所有历史版本，支持按时间节点追溯（精确至分钟），历史版本不可删除或修改。（二）签名与认证电子病历需使用符合《电子签名法》的可靠电子签名，签名流程如下：1.医务人员登录系统时需通过“工号+动态密码+指纹识别”三重认证；2.完成病历录入后，系统自动生成PDF格式文档（含元数据信息：创建时间、修改时间、操作人ID）；3.经治医师使用个人数字证书（由卫生健康行政部门认可的CA机构颁发）对文档进行数字签名，签名后文档哈希值固定，任何修改将导致签名失效。（三）数据安全与备份1.访问控制：采用最小权限原则，根据医务人员岗位职责设置访问权限（如护士仅可查看护理记录，医师可查看全部诊疗记录），权限变更需经科室主任审批并记录；2.加密存储：电子病历原文（包括文本、影像、音频）采用AES-256加密算法存储，传输过程中使用TLS1.3协议加密；3.备份策略：每日进行增量备份（本地），每周进行全量备份（同城），每月进行异地备份（异地），备份数据需经完整性校验（使用SHA-256哈希算法），校验失败时自动触发重新备份；4.灾难恢复：电子病历系统需具备7×24小时故障恢复能力，当主系统故障时，需在30分钟内切换至灾备系统，确保临床业务不受影响。六、特殊情形处理（一）患者死亡后病历管理患者死亡后，经治医师需在24小时内完成死亡记录，7日内完成死亡病例讨论记录；如患者家属对死亡原因有异议，需在患者死亡后48小时内（具备尸体冻存条件的可延长至7日）告知家属进行尸检的权利及时间限制，尸检报告需在收到后24小时内归入病历；因尸检延迟归档的病历，需在医务科备案并注明原因。（二）医疗纠纷中的病历管理发生医疗纠纷时，医患双方可共同对病历进行封存（纸质病历需逐页密封并签字盖章，电子病历需封存原始数据介质或生成不可修改的PDF文件），封存病历由医疗机构保管；需要启封时，需医患双方共同在场；患者死亡的，其近亲属可持有效证明申请封存病历。（三）外院协作诊疗病历管理因疑难重症需请外院专家会诊的，需将外院专家意见（书面或电子形式）归入病历，注明专家姓名、职称及执业机构；转院患者需提供加盖医院公章的病历摘要（包括主要诊断、治疗经过、检查检验结果、用药情况），电子病历可通过区域健康信息平台共享（需患者授权）。（四）急诊留观病历管理急诊留观时间超过24小时的患者，参照住院病历管理；留观期间病历需包含留观记录（每4小时记录1次病情变化）、检查检验报告、用药记录，患者离观后3个工作日内完成归档，保存期限同住院病历。七、监督与考核（一）监督机制医院纪检监察部门联合医务科、质控科每季度对病历管理全流程进行专项检查，重点检查：-病历书写及时性（如入院记录24小时完成率、抢救记录6小时补记率）；-病历内容完整性（如知情同意书签署率、检查检验报告归档率）；-病历安全管理（如电子病历访问日志完整性、纸质病历库房