呼吸衰竭患者的护理（内科护理）

呼吸衰竭病人的护理

案例病人，女，72岁。既往反复咳嗽、咳痰25年，一周来咳嗽、咳脓痰、喘息加重。护理体检：T36.8℃，R22次/分，P110次/分，BP170/110mmHg，烦躁不安、神志恍惚、昼睡夜醒，桶状胸，两肺可闻及干湿啰音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。辅助检查：血常规检查：白细胞计数13.2×109/Ｌ，中性粒细胞0.85。动脉血气分析：PaO250mmHg，PaCO265mmHg。临床初步诊断：慢性肺源性心脏病合并肺性脑病Ⅱ型呼吸衰竭。1.列出该病人临床诊断的主要依据。2.如何为病人吸氧？为什么？1.掌握呼吸衰竭病人的诊断标准、身体状况、护理措施。2.熟悉呼吸衰竭病人的病因、常见护理诊断及治疗要点。3.了解呼吸衰竭的有关检查。4.学会判断呼吸衰竭病人的病情变化，对病人实施准确的氧疗护理和健康指导。5.具有良好的职业素养及完成护理任务应具备的团队意识与协作精神。重点呼吸衰竭的分类、护理评估、护理诊断及合作性问题、护理措施。难点Ⅱ型呼吸衰竭低流量、低浓度吸氧的机制。A急性呼吸衰竭B慢性呼吸衰竭简称：呼衰是指由于各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以至在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。动脉血气分析结果在海平面吸入一个大气压空气、静息状态、排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素条件下PaO2（mmHg)PaCO2(mmHg)正常80~10036~44Ⅰ型呼吸衰竭＜60正常（低氧血症）Ⅱ型呼吸衰竭＜60＞50(高碳酸血症）1.呼吸道疾病2.肺组织疾病3.肺血管疾病4.胸廓病变5.神经与肌肉病变01按照动脉血气分析分类02按发病急缓分类I型呼衰Ⅱ型呼衰急性呼衰慢性呼衰I型呼衰仅有PaO2下降，PaO2<60mmHg,PaCO2降低或正常。主要见于肺换气障碍疾病，如严重肺部感染性疾病、间质性肺疾病、急性肺栓塞等。Ⅱ型呼衰PaCO2升高，同时有PaO2下降。动脉血气分析为PaO2<60mmHg和PaCO2>50mmHg。是由肺泡通气不足所致，如COPD。肺通气不足弥散障碍通气/血流比例失调肺内动-静脉解剖分流增加氧耗量增加共同使通气和（或）换气过程障碍，导致呼吸衰竭肺通气不足（1）限制性通气不足由于肺泡扩张受限引起肺泡通气量不足（2）阻塞性通气不足由于气道狭窄或阻塞所致肺泡通气量不足

24610健康成人在静息状态下有效通气量需达到4L/min方能维持正常氧分压和二氧化碳分压。100362.弥散障碍

指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍。

气体弥散速度取决于肺泡膜两侧气体分压差、气体弥散系数、肺泡膜的弥散面积

厚度和通透性、血液与肺泡接触时间

CO2的弥散速度是O2的20倍肺不张肺水肿弥散面积↓弥散距离↑4、通气/血流（V/Q)比例失调5、肺内动-静脉解剖分流增加（V/Q比例失调特例）（1）部分肺泡通气不足V/Q＜0.8（2）部分肺泡血流不足V/Q＞0.8V/Q比例失调只导致低氧血症5、氧耗量增加各种原因导致氧耗量增加时，可使肺泡氧分压下降。正常氧耗：250ml/min寒战时：500ml/min呼衰、哮喘时呼吸肌氧耗增加十多倍不同耗氧量时肺泡通气量与肺泡氧分压的关系1.肺通气和（或）换气功能障碍急性呼吸道阻塞性疾病、重症哮喘、急性肺水肿、肺血管疾病、胸廓外伤或手术损伤、气胸、ARDS等。2.呼吸中枢受抑制急性颅内感染、颅脑损伤、脑血管病变等。3.神经肌肉病变重症肌无力、脊髓灰质炎、颈椎外伤等。是因某些突发的致病因素。如严重肺疾患创伤、休克、急性气道阻塞等，引起肺通气或换气功能障碍，在短时间内发生的呼吸衰竭。病因

诱因

慢性呼吸系统疾病

COPD（最常见）呼吸道感染（最常见）在原有肺病基础上，病情逐渐进展,肺功逐渐减退而发生。慢性呼衰根据机体代偿情况又可分代偿和失代偿

CO2轻度增加，中枢兴奋头痛、失眠、烦躁不安

CO2潴留使脑脊液H+浓度增加时，中枢抑制嗜睡、昏迷、呼吸抑制

PaCO2＞10.7kPa：中枢抑制→言语不清、扑翼样震颤、精神错乱、嗜睡、抽搐、呼吸(-)1．中枢神经系统

PaO2＜60mmHg：注意力不集中PaO2＜40~50mmHg烦躁不安、定向力和记忆力障碍缺氧CO2潴留

PaO2＜30mmHg：神志丧失甚至昏迷这种由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群称为肺性脑病，又称为CO2麻醉。2．循环系统皮肤温暖多汗、头痛急性严重缺氧→酸中毒→心肌损害→BP↓早搏室颤心脏停搏PaCO2↑缺氧和CO2潴留均可引起反射性心率加快、心肌收缩力增强，心排血量增加。严重缺氧和CO2潴留可直接抑制心血管中枢。长期慢性缺氧可导致心肌纤维化、肺动脉高压，最终发展为肺源性心脏病。3．呼吸系统O2↓：反射性兴奋O2↓↓：直接抑制PaCO2↑：兴奋，呼吸浅快、呼气延长PaCO2＞80mmHg：抑制、麻痹，呼吸转为浅慢呼吸或潮式呼吸。

潮式呼吸4．其他01呼吸困难、发绀是最早、最突出的表现。发绀是缺氧的典型表现。02神经精神症状除原发病症状外，主要临床表现是缺氧和二氧化碳潴留引起的多脏器功能紊乱的表现。03循环系统症状04并发症肺性脑病、休克、上消化道出血、水电解质紊乱等急性呼吸衰竭时可迅速出现精神紊乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性呼衰随着PaCO2升高，出现先兴奋后抑制症状。早期心率增加、血压升高；晚期严重缺氧，酸中毒引起循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏CO2潴留血压升高、皮肤充血、温暖多汗、球结膜充血水肿动脉血气分析13肺功能检查2确诊并判断严重程度判断酸碱平衡紊乱PH值反映代偿情况明确病因及严重程度明确病因影像学检查呼吸衰竭的处理原则是迅速纠正缺氧和二氧化碳潴留，积极治疗原发病、消除诱因，维持重要脏器功能的监测，预防和治疗并发症。1.建立通畅的气道通畅气道清除分泌物咳痰祛痰药物吸引、纤支镜解痉β肾上腺素受体激动药糖皮质激素建立人工气道：气管插管、气管切开2.氧疗原则是保证PaO2迅速提高到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度（SpO2）达90%以上的前提下，尽量减低吸氧浓度。Ⅰ型呼衰：短时间内间歇高浓度(＞50%)或高流量（4~6L/min)较高浓度吸氧Ⅱ型呼衰低浓度持续吸氧氧流量1~2L/min，给氧浓度25%~29%FiO2=21+4×氧流量（L/min)3.增加通气量、减少CO2潴留（1）合理使用呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂主要适用于以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭。使用时必须在保持气道通畅的前提下，否则会加重呼吸肌疲劳，加重CO2潴留。对烦躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，防止引起呼吸抑制。（2）机械通气根据病情选择无创或有创机械通气4.病因治疗感染是慢性呼衰急性加重的常见诱因，且呼衰常继发感染，需积极抗感染治疗。5.一般支持疗法纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。6.重要脏器功能的监测与支持1.低效性呼吸型态与肺组织有效换气面积减少，呼吸道分泌物黏稠、增多，神经肌肉损伤等有关。2.清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、黏稠，无力咳嗽，意识障碍或人工气道有关。3.潜在并发症

重要器官缺氧性损害。4.知识缺乏缺乏呼吸衰竭的预防保健知识低效性呼吸型态

1.休息与体位：半坐卧位2.饮食指导：高蛋白、丰富维生素、低碳水化合物易消化的流质或半流质饮食3.合理给氧Ⅰ型呼吸给予高浓度（＞35%）给氧，迅速纠正缺氧。Ⅱ型呼衰给予低浓度（＜35%）低流量（1~2L/min)鼻导管持续给氧。Ⅱ型呼衰吸入高浓度氧的危害：

外周化学感受器失去低氧血症的剌激，可陷入CO2麻醉状态。加重通气与血流比例失调；减少对通气的影响，使呼吸变慢而浅。因为此时呼吸中枢对CO2的反应性差，病人呼吸主要依靠缺氧刺激颈动脉体和主动脉体外周化学感受器维持，如果缺氧纠正过快，解除对外周化学感受器的刺激，抑制自主呼吸而加重二氧化碳潴留，导致肺性脑病。低效性呼吸型态低效性呼吸型态4.

遵医嘱用药

（1）应用抗生素（2）支气管舒张剂（3）应用呼吸兴奋剂：必须在呼吸道通畅的前提下应用。常用尼可刹米、洛贝林。静脉给药时速度不宜过快，若出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红及皮肤瘙痒、肌肉抽搐等严重不良反应，提示呼吸兴奋剂过量，应立即减慢滴速报告医师。5.建立人工气道及机械性通气6.病情观察（1）观察缺氧和二氧化碳潴留的表现，监测动脉气血分析等。（2）观察氧疗效果：若呼吸困难缓解；发绀减轻，心率减慢，尿量多，神志清醒，提示氧疗有效。若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。低效性呼吸型态

清理呼吸道无效

1.保持呼吸道通畅2.人工湿化气道（1）利用呼吸机进行无菌蒸馏水加温加湿，一般温度32～36℃，相对湿度100%。（2）直接或间断向气管内滴入生理盐水或蒸馏水。3.遵医嘱应用抗生素潜在并发症：重要器官缺氧性损害1.给氧2.病情监测

（1）呼吸状况（2）缺氧及CO2潴留情况（3）循环状况（4）意识状况及神经精神症状（5）液体平衡状态（6）实验室检查结果3.配合抢救

备齐有关抢救用品，发现病情恶化时需及时配合抢救

知识缺乏缺乏慢性呼吸衰竭的预防保健知识

1.疾病知识的介绍2.生活指导3.心理疏导4.用药指导5.自我病情监测该病人反复咳嗽、咳痰25年，桶状胸，白细胞及中性粒细胞高，一周来咳嗽、咳脓痰、喘息加重，符合诊断COPD急性加重期。有CO2潴留表现，动脉血气分析提示低氧血症和高碳酸血症，符合慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）的诊断。有右心衰竭的表现，符合慢性肺心病的诊断。有神志改变，符合肺性脑病诊断。咳嗽、咳痰伴气喘：保持呼吸道通畅、半卧位或端坐位。咳脓痰：应用抗生素、雾化吸入、湿化空气、叩背、协助排痰。意识障碍：持续低流量低浓度吸氧，呼吸兴奋剂应用护理、必要时要械通气护理，密切观察神志等病情变化情