消化内科核心疾病弥散性血管内凝血课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结消化内科核心疾病弥散性血管内凝血课件01前言前言作为从业12年的消化内科护士，我至今记得第一次直面弥散性血管内凝血（DIC）患者时的震撼——那个原本因肝硬化消化道出血入院的62岁大爷，在呕血后第3天突然出现全身散在瘀斑，静脉穿刺点渗血不止，监护仪上的心率从90次/分飙升至135次/分，血压却从110/70mmHg掉到85/50mmHg。当时我捧着刚出的凝血报告，D-二聚体＞20μg/mL（正常＜0.5），纤维蛋白原0.8g/L（正常2-4），血小板计数32×10⁹/L（正常100-300），报告纸上的箭头像刺一样扎眼。带教老师拍了拍我的肩：“这就是DIC，消化科最凶险的并发症之一。”DIC不是独立疾病，而是多种病因（如感染、创伤、恶性肿瘤、重症肝病）引发的凝血-抗凝功能失衡综合征。在消化内科，它常“藏”在肝硬化、重症胰腺炎、消化道大出血等疾病背后，起病急、进展快，若未及时识别，患者可能在数小时内出现多器官衰竭甚至死亡。前言作为临床护士，我们既是病情变化的“前哨”，也是抢救链条中最关键的“执行者”——从早期观察出血倾向，到配合医生纠正凝血紊乱，再到安抚崩溃的家属，每个环节都考验着专业素养与人文关怀。今天，我将结合一例真实病例，从护理视角拆解DIC的全流程管理，希望能让大家更直观地理解：为何“多一眼观察、早一步干预”就能改写患者的命运。02病例介绍病例介绍2023年7月，我们科收治了一位让我至今难忘的患者——王叔叔，62岁，乙肝肝硬化10年，3天前因“呕血3次，量约800mL”急诊入院。入院时血压95/60mmHg，血红蛋白82g/L（正常130-175），胃镜提示食管胃底静脉曲张破裂出血，予内镜下套扎+生长抑素持续泵入，出血暂时控制。转折发生在入院第4天凌晨2点。夜班护士小吴巡查时发现：王叔叔右手背静脉留置针周围渗血，按压5分钟仍未止住；掀开被子，双下肢可见散在瘀斑，最大的约5cm×3cm，按压不褪色；患者自述“心里发慌，手脚冰凉”。测血压78/45mmHg，心率142次/分，指脉氧92%（未吸氧）。急查血常规：血小板41×10⁹/L（较前下降50%）；凝血功能：PT22秒（正常11-14），APTT58秒（正常25-35），纤维蛋白原0.7g/L；D-二聚体18.6μg/mL。结合病史（肝硬化失代偿期+消化道大出血）、临床表现（出血加重+循环衰竭）及实验室指标，医生立即诊断：弥散性血管内凝血（DIC，消耗性低凝期）。病例介绍从发现异常到明确诊断，仅用了40分钟，但这40分钟里，我们目睹了DIC的“疯狂”——上午9点，王叔叔的口腔黏膜开始渗血，留置尿管的尿道口也出现淡红色尿液；11点，意识逐渐模糊，呼之能应但回答不切题；14点，尿量降至10mL/h（正常≥0.5mL/kg/h）。这场与时间的赛跑，正式拉开帷幕。03护理评估护理评估面对DIC患者，护理评估必须“快、准、全”。结合王叔叔的情况，我们从三方面展开：健康史与诱因追溯首先梳理基础疾病：乙肝后肝硬化（肝功能Child-PughC级）、食管胃底静脉曲张（曾有2次上消化道出血史）；此次诱因明确：消化道大出血（失血量约800mL）诱发组织缺血缺氧，坏死组织释放大量组织因子入血，激活外源性凝血途径；同时，肝硬化患者本身存在抗凝蛋白（如蛋白C、蛋白S）合成减少、网状内皮系统清除活化凝血因子能力下降，这些都是DIC的“温床”。身体状况动态观察出血表现：除了初始的静脉穿刺点渗血、下肢瘀斑，后续出现口腔黏膜渗血、尿道口淡血尿，提示出血范围从体表向黏膜、腔道蔓延；循环状态：血压进行性下降（78/45→65/38mmHg），心率增快（142→155次/分），四肢湿冷（肘以下皮温＜35℃），毛细血管再充盈时间＞3秒（正常1-2秒），提示有效循环血量不足；器官灌注：意识从清晰→嗜睡→模糊（GCS评分从15→12→9分），尿量＜0.3mL/kg/h（提示肾灌注不足），肠鸣音减弱（4次/分→1次/分），提示胃肠缺血；实验室指标：血小板进行性下降（41→28×10⁹/L），纤维蛋白原持续降低（0.7→0.5g/L），D-二聚体升高（18.6→22.3μg/mL），这些是DIC进展的“硬指标”。心理社会状况王叔叔的老伴张阿姨全程守在床旁，双手绞着纸巾，眼睛通红：“昨天还能和我说话，今天怎么就……”儿子从外地赶回来，攥着缴费单问：“这病能治好吗？要花多少钱？”患者本人虽意识模糊，但偶尔会抓住我的手，喉咙里发出含混的“疼”“怕”。DIC的凶险性、治疗的不确定性（需输注大量血浆、血小板）、经济压力（自费比例高），让整个家庭陷入恐慌。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出5项核心护理诊断（按优先级排序）：有出血加重的危险与DIC导致凝血因子/血小板消耗、纤溶亢进有关（依据：多部位出血、血小板＜50×10⁹/L、纤维蛋白原＜1.5g/L）；组织灌注无效（全身）与微血栓形成、出血导致循环血量减少有关（依据：低血压、少尿、意识模糊、四肢湿冷）；潜在并发症：多器官功能衰竭（MOF）与微血栓阻塞微循环、缺血缺氧有关（依据：尿量减少、肠鸣音减弱、GCS评分下降）；焦虑/恐惧（患者及家属）与病情危重、治疗费用高、预后不确定有关（依据：家属反复询问病情、患者无意识抓握动作）；营养失调：低于机体需要量与消化道出血后禁食、肝功能受损导致代谢障碍有关（依据：血红蛋白82g/L、白蛋白30g/L＜35g/L正常下限）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“止血-稳循环-防衰竭-心理支持-营养保障”的阶梯式目标，具体措施如下：目标1：24小时内控制活动性出血，避免新增出血灶监测与记录：每15分钟观察出血部位（穿刺点、口腔、尿道口、肛周），用无菌纱布覆盖渗血处，记录渗血面积（如“右手背渗血范围3cm×2cm，2小时新增1cm”）；每小时记录呕吐物、尿液、粪便颜色（如“尿液淡红→深红→澄清”）；减少创伤：避免不必要的穿刺（如非必要不采指血），静脉穿刺后延长按压时间至10分钟（普通患者5分钟）；使用软毛牙刷或棉球清洁口腔，禁止牙签；配合治疗：遵医嘱输注冷沉淀（补充纤维蛋白原）、血小板（目标＞50×10⁹/L）、新鲜冰冻血浆（补充凝血因子），输注时观察有无输血反应（如皮疹、发热）；（二）目标2：48小时内改善组织灌注，尿量≥0.5mL/kg/h，平均动脉压（M目标1：24小时内控制活动性出血，避免新增出血灶AP）≥65mmHg液体管理：建立2条静脉通路（一条用于扩容，一条用于特殊药物），根据中心静脉压（CVP）调整补液速度（CVP＜5cmH₂O时快速补液，＞12cmH₂O时限制）；血管活性药物：使用去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg，用输液泵控制速度（1-2μg/min起始），每5分钟监测血压，避免药液外渗（外渗可致组织坏死）；体位与保暖：取平卧位，抬高下肢15-30（促进静脉回流），使用恒温毯维持体温36-37℃（低体温会加重凝血障碍）；目标3：72小时内预防MOF，重点监测肾、脑、胃肠功能肾脏：每小时记录尿量，监测血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN），若尿量＜0.3mL/kg/h持续2小时，及时通知医生；1脑：每小时评估GCS评分（睁眼、语言、运动反应），观察瞳孔大小（正常2-5mm）、对光反射（迟钝→消失提示脑疝风险）；2胃肠：听诊肠鸣音（每4小时1次），观察腹胀程度（测量腹围），若出现呕血、黑便加重，立即禁食并行胃肠减压；3目标4：48小时内缓解家属焦虑，患者情绪平稳情感支持：张阿姨连续3天没合眼，我们给她拿了折叠床，泡了热粥：“阿姨，您得先照顾好自己，才能陪叔叔挺过去。”；信息透明：每2小时向家属汇报病情（如“王叔叔现在血压稳定在90/60mmHg，尿量每小时30mL”），用通俗语言解释治疗（“输血小板就像给身体补‘胶水’，帮助止血”）；患者沟通：王叔叔意识模糊时，我们握着他的手轻声说：“王叔，我是小杨，您现在在监护室，我们都陪着您，别害怕。”010203目标5：1周内改善营养状态，白蛋白≥32g/L231肠内优先：出血控制后（无呕血、黑便，血红蛋白稳定），从米汤、藕粉开始（50mL/次，2小时1次），逐渐过渡到匀浆膳（含优质蛋白，如鱼泥、豆腐）；肠外补充：静脉输注人血白蛋白（10g/次，隔日1次），监测电解质（肝硬化患者易低钾、低钠）；肝功能保护：避免使用肝毒性药物（如某些抗生素），观察皮肤、巩膜黄染情况（加重提示肝衰竭）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理DIC的“连锁反应”可能引发多种并发症，需“眼观六路，耳听八方”：休克表现为血压持续下降（MAP＜65mmHg）、皮肤花斑、乳酸＞2mmol/L（正常＜2）。护理重点：快速补液（晶体+胶体）、使用血管活性药、监测乳酸（每2小时1次），目标乳酸24小时内降至正常。急性肾损伤（AKI）少尿（＜400mL/24h）或无尿（＜100mL/24h），Scr升高＞50%。护理：严格记录出入量，限制液体入量（前1日尿量+500mL），避免使用造影剂、氨基糖苷类药物（肾毒性）。呼吸衰竭低氧血症（PaO₂＜60mmHg）、呼吸频率＞30次/分，双肺可闻及湿啰音（肺水肿或肺出血）。护理：高流量吸氧（6-8L/min），必要时无创/有创机械通气，监测血气分析（每4小时1次）。继发感染DIC患者免疫力低下，加上侵入性操作（如导尿、深静脉置管），易发生感染。护理：严格无菌操作（如每日常规消毒深静脉置管处），监测体温（每4小时1次），观察痰液、尿液性状（如黄脓痰、浑浊尿提示感染），及时留取标本送检。在王叔叔的治疗中，我们曾遇到继发肺部感染——第5天体温升至38.9℃，痰培养提示肺炎克雷伯菌。立即加强口腔护理（生理盐水+碳酸氢钠交替漱口），协助翻身拍背（每2小时1次），遵医嘱使用敏感抗生素（哌拉西林他唑巴坦），3天后体温降至37.5℃，感染控制。07健康教育健康教育DIC患者出院后仍需长期管理，健康教育要“具体、可操作”，我们针对王叔叔一家做了以下指导：疾病知识“DIC是身体凝血‘乱了套’，您的病因是肝硬化和之前的消化道出血。回家后要避免诱发因素——别吃硬的、烫的食物（容易划破血管），有感染（如发烧、拉肚子）要赶紧来医院，别拖！”用药指导“华法林要每天固定时间吃（比如早上8点），记得每周查一次INR（目标2-3），高了容易出血，低了容易长血栓；护肝药（恩替卡韦）不能停，这是控制乙肝、延缓肝硬化的关键。”自我监测“每天观察皮肤（有没有新的瘀斑）、牙龈（刷牙后出血多不多）、大便（颜色黑不黑），如果发现‘身上青一块紫一块’‘解黑便’‘尿发红’，马上来医院！”生活方式“吃饭要软、烂、温（比如粥、面条、蒸蛋），别吃坚果、油炸食品；别熬夜（每天睡7-8小时），可以散步但别跑步；保持大便通畅（便秘用力会诱发出血，必要时用开塞露）。”复诊计划“出院后1周复查血常规、凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原），1个月复查腹部B超（看肝硬化进展）、胃镜（看静脉曲张情况），有不舒服随时来！”张阿姨记笔记时手直抖：“小杨，这些我都记在手机备忘录里了，每天看一遍。”看着她认真的样子，我知道，健康教育的目的不仅是传递知识，更是给患者家庭“安全感”——让他们知道，即使离开医院，也能“心中有数”。08总结总结从王叔叔的病例中，我深刻体会到：DIC的护理是“细节决定生死”的艺术——夜班护士多瞧了一眼留置针渗血，我们早40分钟启动抢救；每15分钟记录一次出血范围，让医生精准判断是否需要追加血小板；和家属多说几句“掏心窝子”的话，