外科学总论椎管内麻醉术后恶心呕吐的护理预防要点课件

外科学总论椎管内麻醉术后恶心呕吐的护理预防要点课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为手术室和外科病房的一线护理人员，我太清楚椎管内麻醉（包括腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉）在临床中的广泛应用了——从下肢骨折到剖宫产，从肛肠手术到泌尿外科手术，它因操作相对简便、麻醉效果确切、对患者全身影响较小，一直是基层医院和二级医院的“主力麻醉方式”。但有个问题却像阴影一样始终伴随：术后恶心呕吐（PostoperativeNauseaandVomiting,PONV）。记得去年冬天值夜班时，一位刚做完子宫肌瘤剔除术的患者被送回病房，家属正高兴地说“手术顺利”，可患者突然侧过身剧烈呕吐，家属手忙脚乱地找盆子，患者眼泪都出来了，边吐边说“比手术还难受”。那一刻我意识到，PONV虽不直接危及生命，却严重影响患者术后体验，甚至可能导致误吸、伤口裂开、水电解质紊乱等并发症，而我们护理人员正是预防和处理这一问题的“第一道防线”。前言今天，我想用自己10年临床护理经验中积累的真实案例和思考，和大家聊聊椎管内麻醉术后PONV的护理预防要点。从识别高危人群到精准干预，从症状观察到人文关怀，希望能为临床护理提供一些可操作的思路。02病例介绍病例介绍先给大家讲一个我管过的典型病例。去年9月，45岁的李女士因“腰椎间盘突出症”收入我科，拟行“腰椎后路髓核摘除术”。患者既往体健，无重大疾病史，但有晕车史（乘车1小时必吐），平时偶尔偏头痛，否认药物过敏史。术前评估时，她反复问我：“护士，打麻药后会不会吐？我上次做胃镜麻醉时吐得特别厉害，现在想起来都害怕。”手术采用腰硬联合麻醉（L3-4间隙穿刺），麻醉效果满意，手术历时2小时30分钟。术后返回病房时，患者意识清楚，生命体征平稳（BP120/75mmHg，HR78次/分），但主诉“头晕、胃里往上翻”。术后30分钟，患者出现干呕，随后呕吐胃内容物约150ml，伴面色苍白、出冷汗。家属急得直搓手：“不是说椎管内麻醉反应小吗？怎么还吐成这样？”病例介绍这个病例让我更深刻地认识到：PONV不是“偶然事件”，而是多种因素叠加的结果——患者本身的晕动病史、麻醉药物的残余作用、手术对交感神经的刺激，都是潜在诱因。而我们的护理干预，正是要在这些诱因中“精准拆弹”。03护理评估护理评估面对PONV，护理评估是第一步，也是最关键的一步。我常和年轻护士说：“评估越细，干预越准。”具体要从“术前-术中-术后”全流程展开。术前评估：识别高危人群术前访视时，我会带着“PONV风险评估表”进病房。这张表包含4个核心问题：①是否女性（女性PONV发生率是男性的2-3倍）；②是否非吸烟（吸烟者因长期刺激呕吐中枢敏感性降低）；③是否有晕动病史或既往PONV史（李女士就属于这类）；④是否使用阿片类药物（术中术后镇痛常用药，是PONV独立危险因素）。每项1分，总分0-4分，≥2分即为高危（李女士得3分：女性+晕动病史+术中可能用芬太尼）。除此之外，还要关注患者的基础情况：是否有胃排空延迟（如糖尿病胃轻瘫）、是否合并焦虑（焦虑会升高血清5-HT水平，刺激呕吐中枢）、手术时间（＞2小时风险增加）、手术部位（腹部、妇科手术因牵拉内脏神经更易诱发）。李女士手术时间2.5小时，属于“长时间手术”，这也是风险点。术后评估：动态观察症状术后返回病房的前6小时是PONV高发期，我会每30分钟评估一次。评估内容包括：①恶心程度（0分无，1分轻微，2分明显，3分难以忍受）；②呕吐次数（0次/24小时，1-2次，≥3次）；③呕吐物性质（胃内容物、胆汁、血性液）；④伴随症状（头晕、头痛、心悸、出汗）；⑤诱因（体位变动、疼痛刺激、异味）。李女士术后30分钟主诉“胃里往上翻”（恶心2分），随后呕吐1次（1-2次），呕吐物为胃内容物，伴随头晕、出冷汗，诱因可能是术后体位变动（从手术床移至病床时头位改变）。这些信息为后续护理诊断和措施提供了直接依据。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，椎管内麻醉术后PONV的护理诊断主要有以下3个，且环环相扣：（一）有恶心呕吐的危险与麻醉药物（如局麻药吸收入血、阿片类镇痛药）、手术刺激（内脏牵拉、神经反射）、患者高危因素（晕动病史、女性）有关这是最核心的护理诊断，覆盖了从病因到结果的逻辑链。李女士的晕动病史、术中使用的芬太尼（阿片类）、手术对腰椎神经的刺激，都是“危险因子”。（二）舒适度改变与恶心呕吐引起的咽部不适、腹部胀痛、乏力有关PONV不仅是生理反应，更是“舒适度杀手”。李女士呕吐后说“喉咙像火烧，肚子抽得疼”，这种不适会加重焦虑，形成“恶心-焦虑-更恶心”的恶性循环。护理诊断（三）知识缺乏（特定的）缺乏术后体位、饮食、药物预防的相关知识很多患者像李女士一样，术前只关注“手术成不成功”，对术后可能出现的PONV一无所知。她术前问“会不会吐”，其实就是知识缺乏的表现，而这种未知会放大恐惧，增加PONV发生风险。05护理目标与措施护理目标与措施明确诊断后，我们的目标很清晰：①降低PONV发生率（高危患者24小时内发生率≤10%）；②若发生，快速控制症状（30分钟内缓解恶心，2小时内无呕吐）；③提升患者舒适度，减少焦虑；④通过教育降低再发风险。术前干预：从“源头”降低风险风险分层与告知：术前访视时用“4分法”评估风险，像李女士这样的3分高危患者，我会拉着她的手说：“您属于容易吐的类型，但我们有办法预防，比如提前用止吐药、术后慢慢翻身。”把“未知”变成“可控”，能降低30%的焦虑相关PONV。药物预防：指南推荐高危患者术前30分钟静注5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼4mg），或联合地塞米松5mg（抑制炎症因子释放）。李女士术前我们就和麻醉医生沟通，术中预防性用了昂丹司琼，可惜她晕动病史太明显，还是出现了症状，但程度比预期轻。饮食指导：椎管内麻醉需禁食6-8小时，但很多患者怕饿会偷偷吃，反而增加胃内容物。我会用通俗的话解释：“胃里东西多，麻醉后容易反流，吐起来更难受。您手术前6小时只能喝清水，2小时前连水都别喝了，我们术后会尽快给您补液。”术中配合：麻醉医生的“最佳搭档”体位管理：椎管内麻醉后，患者常取平卧位，但我会协助麻醉医生调整头位——稍偏向一侧，避免呕吐物误吸。李女士手术时，我一直扶着她的头，直到麻醉平面稳定。药物监测：术中用阿片类药物（如芬太尼）时，我会记录用药时间和剂量，并提醒麻醉医生“患者有晕动史，是否需要减少剂量？”。环境控制：手术间保持温湿度适宜（22-24℃，50%-60%），减少异味（如消毒液、止血材料），这些细节能降低术中恶心诱因。术后护理：“黄金6小时”的精准干预体位与活动：术后返回病房后，我会立即将患者头偏向一侧，床头抬高15-30（李女士就是因为搬运时头位变动诱发了呕吐）。6小时后麻醉平面消退，可协助患者缓慢翻身，动作要“轻、慢、稳”，避免突然改变体位。症状处理：李女士出现干呕时，我马上拿弯盘置于下颌，用温毛巾擦脸，同时按压内关穴（腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间）——这是我从老护士长那学的“土办法”，很多患者说能缓解恶心。若呕吐频繁（≥3次），遵医嘱静注昂丹司琼或甲氧氯普胺（注意甲氧氯普胺可能引起锥体外系反应，老年患者慎用）。补液与饮食：呕吐会导致体液丢失，我会评估患者口渴程度、尿量（术后4小时尿量应＞200ml），遵医嘱补充林格液或葡萄糖盐水。李女士呕吐后，我给她喝了50ml温水（小口慢咽），2小时后喂了米汤，她直说“胃里舒服多了”。术后护理：“黄金6小时”的精准干预心理支持：患者呕吐时，家属往往比患者更慌，我会一边处理呕吐物，一边说：“阿姨，吐出来就好多了，我们给您擦干净，慢慢呼吸。”同时安抚家属：“这是常见反应，我们已经处理了，接下来不会再吐了。”李女士后来和我说：“当时看你们这么淡定，我就不那么害怕了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理PONV本身不可怕，但它的“连带反应”可能出大问题，这也是我们护理的重点。误吸：最危险的并发症多见于意识未完全清醒或呕吐时体位不当的患者。观察要点：呕吐时是否有呛咳、呼吸急促、血氧饱和度下降（＜95%）。护理措施：①呕吐时立即头偏向一侧，用吸引器清理口腔（负压≤150mmHg，避免损伤黏膜）；②若发生误吸，立即通知医生，协助气管插管或支气管镜吸痰；③术后6小时内禁食，待恶心缓解后再少量进食。水电解质紊乱：最常见的并发症呕吐会丢失胃酸（H+、Cl-）和钾离子，导致低钾低氯性碱中毒。观察要点：患者是否乏力、腹胀、心律失常（心电图T波低平），查血钾（正常3.5-5.5mmol/L）。护理措施：①记录24小时出入量（呕吐量、尿量）；②遵医嘱补钾（见尿补钾，浓度≤0.3%）；③鼓励进食含钾食物（香蕉、橙汁）。伤口裂开：腹部/腰部手术需警惕李女士做的是腰椎手术，呕吐时腹肌收缩可能牵拉伤口。观察要点：呕吐时是否捂住伤口喊疼，伤口敷料是否渗血。护理措施：①呕吐时用手按压伤口（李女士呕吐时，我用手掌轻压她腰部）；②告知患者“想吐时先深呼吸，用手扶住伤口”；③若伤口渗血增多，立即通知医生。07健康教育健康教育护理的最高境界是“防患于未然”，健康教育就是关键。我常把教育分成“术前-术后-出院”三阶段，用“小卡片+口头讲解”双管齐下。术前教育：消除恐惧，建立信任“阿姨，您明天手术，我们聊聊术后可能会有的反应。如果觉得胃里不舒服，别硬忍，按床头铃叫我们，我们有药也有办法。”我会用李女士的例子告诉患者：“像上次4床的王姐，也是容易吐的体质，我们提前用了药，术后只干呕了一次，很快就好了。”术后教育：指导“自我管理”“现在您刚回来，头要偏向这边（示范），如果想吐，先深呼吸，慢慢翻身。6小时后可以喝温水，先喝一小口，不吐了再喝第二口。”我会给患者发“术后注意事项卡”，上面画着正确体位图、饮食时间表（术后6小时温水→8小时米汤→12小时粥）。出院教育：降低再发风险“回家后如果还有恶心，别自己乱吃药，先联系我们。平时坐车容易晕的话，可以备点生姜片（含服），或者提前30分钟吃晕车药。”对有晕动病史的患者，我会多叮嘱一句：“您的体质容易吐，下次手术前一定要告诉医生，我们会提前预防。”08总结总结从李女士的病例到日常护理中的无数个“李女士”，我越来越深刻地认识到：椎管内麻醉术后PONV的护理，不是“出现呕吐后再处理”的被动应对，而是“从术前评估到术后教育”的全流程管理；不是“照方抓药”的机械操作，