胫骨干骨折闭合复位个案护理

胫骨干骨折闭合复位个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者王某，男性，45岁，已婚，汉族，建筑工人，初中文化程度，家庭住址为某市某区建材路XX号。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。患者日常吸烟，每日约10支，饮酒少量，饮食规律，睡眠质量良好，大小便正常，家族中无遗传性疾病及传染病史。（二）受伤经过患者于202X年X月X日14:30左右，在建筑工地作业时，不慎从3米高脚手架坠落，左侧小腿先着地，当即感左小腿剧烈疼痛，伴明显肿胀，无法站立及行走，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无肢体麻木及活动障碍。现场工友立即拨打120急救电话，由急救车送至我院急诊科就诊。急诊科予左小腿临时夹板固定、冰敷等处理后，以“左胫骨干骨折”收住我科。患者自受伤以来，精神尚可，未进食，未排便排尿，主诉疼痛难忍，情绪略显焦虑。（三）入院评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。全身评估：患者神志清楚，精神尚可，急性病容，自动体位（需他人搀扶）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。专科评估：左小腿明显肿胀，较右侧小腿周径增粗约3cm（测量部位为左小腿中段，右侧同部位周径为32cm，左侧为35cm），皮肤张力高，皮温略高于右侧，未见明显皮肤破损及出血。左小腿中段压痛（+）、叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动，左踝关节活动受限（背伸角度约10°，正常约20°；跖屈角度约25°，正常约45°），左足背动脉搏动可触及，搏动强度与右侧一致（约2+），左足趾感觉正常（针刺觉存在），左足趾活动正常（跖屈、背伸可），毛细血管充盈时间正常（＜2秒）。（四）辅助检查结果影像学检查：（1）左小腿X线正侧位片（202X年X月X日，急诊）：示左胫骨干中段横形骨折，骨折线清晰，骨折端轻度移位（前后移位约2mm，侧方移位约1mm），骨折端无粉碎性骨块，左腓骨未见明显骨折征象，左踝关节间隙正常，关节面光滑。（2）左小腿CT平扫+三维重建（202X年X月X日，入院后）：进一步明确左胫骨干中段横形骨折，骨折端移位情况与X线一致，骨折端周围软组织肿胀，未见明显骨碎片嵌入软组织，左腓骨、左踝关节未见异常。实验室检查：（1）血常规（202X年X月X日，急诊）：白细胞计数6.5×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞比例62.3%（参考值50.0-70.0%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白130g/L（参考值130-175g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L），提示无明显感染及贫血征象。（2）凝血功能（202X年X月X日，入院后）：凝血酶原时间11.8秒（参考值11.0-14.0秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25.0-37.0秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2.0-4.0g/L），凝血酶时间13.5秒（参考值12.0-16.0秒），各项指标均在正常范围，无凝血功能异常。（3）生化检查（202X年X月X日，入院后）：谷丙转氨酶28U/L（参考值9-50U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值15-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），葡萄糖5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），钙2.3mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L），磷1.1mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L），各项肝肾功能、电解质及血糖指标均正常，无脏器功能损伤及电解质紊乱。（4）传染病筛查（202X年X月X日，入院后）：乙肝表面抗原（-），乙肝表面抗体（+），乙肝e抗原（-），乙肝e抗体（-），乙肝核心抗体（-）；丙肝抗体（-）；梅毒螺旋体抗体（-）；人类免疫缺陷病毒抗体（-），无传染病感染。二、护理问题与诊断依据患者入院评估情况，结合临床护理实践指南，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与胫骨干骨折导致骨折端移位、软组织损伤及局部炎症反应有关患者入院时主诉左小腿剧烈疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛得分为7分（满分10分，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），活动或触碰左小腿时疼痛加剧，休息后疼痛略有缓解，符合急性疼痛的护理诊断依据。（二）躯体活动障碍：与胫骨干骨折后肢体固定、疼痛限制肢体活动有关患者因左胫骨干骨折，左小腿肿胀、疼痛，无法自主站立及行走，左踝关节活动范围受限（背伸、跖屈角度均小于正常范围），日常活动如翻身、坐起需他人协助，符合躯体活动障碍的护理诊断依据。（三）有感染的风险：与创伤导致局部软组织损伤、闭合复位操作可能破坏局部皮肤屏障有关患者左小腿存在明显软组织损伤，皮肤张力高，虽无皮肤破损，但后续需进行闭合复位操作，可能对局部皮肤屏障造成一定影响；且患者为建筑工人，日常工作环境易接触粉尘、细菌，增加了感染的风险，符合有感染风险的护理诊断依据。（四）焦虑：与担心骨折愈合情况、治疗周期长影响工作及家庭经济负担有关患者入院后反复向医护人员询问“骨折多久能好”“会不会留下后遗症”“能不能再去工地干活”等问题，情绪略显烦躁，夜间睡眠时易醒，经焦虑自评量表（SAS）评估得分为58分（标准分，50-59分为轻度焦虑），符合焦虑的护理诊断依据。（五）知识缺乏：与患者对胫骨干骨折闭合复位治疗流程、术后功能锻炼方法及康复注意事项不了解有关患者为初中文化程度，从事建筑行业，对医学知识了解较少，入院时询问“闭合复位是做手术吗”“复位后还需要打石膏吗”“什么时候可以开始锻炼”等问题，对治疗及康复相关知识存在认知空白，符合知识缺乏的护理诊断依据。（六）有皮肤完整性受损的风险：与左小腿肿胀导致局部皮肤受压、长期卧床翻身不及时有关患者左小腿明显肿胀，皮肤张力高，局部组织血液循环易受影响；且因躯体活动障碍，需长期卧床休息，若翻身不及时，易导致局部皮肤长期受压，出现压疮，符合有皮肤完整性受损风险的护理诊断依据。三、护理计划与目标根据上述护理问题，结合患者病情特点及治疗方案，制定以下护理计划与目标，分为短期目标（入院1-3天）、中期目标（入院4-14天）及长期目标（入院15天至出院）：（一）短期目标（入院1-3天）疼痛管理：患者左小腿疼痛得到有效缓解，NRS疼痛评分降至3分以下，能耐受日常体位变动及简单护理操作。活动与体位：患者掌握正确的左下肢体位摆放方法（抬高患肢），能在医护人员协助下完成翻身、坐起等动作，左下肢末梢血液循环良好（足背动脉搏动正常、皮肤颜色红润、皮温正常、毛细血管充盈时间＜2秒）。感染预防：左小腿局部软组织无红肿、发热加重迹象，皮肤完整无破损，体温维持在36.0-37.2℃之间，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例维持在正常范围。情绪调节：患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗与护理。知识普及：患者能说出胫骨干骨折闭合复位的基本治疗流程，了解入院后需完成的检查项目及注意事项。（二）中期目标（入院4-14天）功能锻炼：患者能独立完成床上功能锻炼（如股四头肌等长收缩、踝关节背伸跖屈训练），左踝关节活动范围逐渐改善（背伸角度达到15°以上，跖屈角度达到35°以上）。感染预防：左小腿肿胀逐渐消退，与右侧小腿周径差值缩小至1cm以内，无局部感染征象（如红肿、热痛、渗液），体温持续正常。皮肤护理：患者皮肤完整无破损，左小腿皮肤张力恢复正常，无压疮发生，能主动配合翻身操作。知识掌握：患者能准确说出闭合复位后的护理要点，掌握功能锻炼的具体方法、频率及注意事项，能区分正确与错误的活动方式。（三）长期目标（入院15天至出院）骨折愈合：患者经闭合复位治疗后，复查左小腿X线片示骨折端位置良好，无移位，骨折线模糊，开始出现骨痂生长。活动能力：患者能在辅助工具（如双拐）协助下完成下床行走（左下肢不负重），行走时间逐渐延长至每次15-20分钟，无头晕、乏力等不适；能独立完成日常活动如洗漱、进食等。并发症预防：患者无感染、压疮、下肢深静脉血栓等并发症发生，左下肢末梢血液循环及感觉、运动功能正常。情绪与认知：患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分降至50分以下，对骨折愈合及康复充满信心；能熟练掌握出院后康复训练计划、复查时间及应急处理措施。家庭支持：患者家属能掌握患者出院后的护理要点，如协助患者进行功能锻炼、观察病情变化等，能为患者提供良好的家庭康复环境。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预药物镇痛：入院当天，遵医嘱给予患者布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，用于缓解轻度至中度疼痛；若患者NRS疼痛评分＞4分，遵医嘱加用盐酸曲马多缓释片50mg口服，每12小时1次。用药后30分钟、1小时分别评估患者疼痛评分，记录疼痛缓解情况及药物不良反应（如恶心、头晕、便秘等）。患者入院当天16:00服用布洛芬缓释胶囊后，17:00评估NRS评分降至5分；19:00因翻身时疼痛加剧，NRS评分升至6分，遵医嘱加用盐酸曲马多缓释片50mg口服，20:00评估NRS评分降至3分，无恶心、头晕等不良反应。物理镇痛：入院48小时内，给予左小腿冷敷处理，使用一次性冰袋（包裹毛巾，避免直接接触皮肤），每次冷敷20-30分钟，每日3-4次，通过收缩局部血管，减轻软组织肿胀，缓解疼痛；48小时后，改为热敷，使用热水袋（水温50-60℃，包裹毛巾），每次热敷20-30分钟，每日3-4次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。冷敷及热敷过程中，每10分钟观察1次左小腿皮肤颜色、温度，防止冻伤或烫伤。体位护理：指导患者取仰卧位或半坐卧位，将左下肢抬高，垫软枕，使患肢高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。告知患者避免左下肢下垂或受压，翻身时需保持患肢中立位，避免骨折端移位加重疼痛。协助患者翻身时，采用轴线翻身法，一手托住患者左小腿，另一手托住臀部，缓慢转动身体，避免牵拉患肢。心理干预：与患者沟通时，采用温和、耐心的语气，倾听患者的疼痛感受，给予情感支持；指导患者采用深呼吸、缓慢计数、听舒缓音乐等放松技巧，转移注意力，缓解疼痛带来的不适。例如，在患者疼痛时，为其播放舒缓的古典音乐，指导其跟随音乐节奏进行深呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每次训练10-15分钟，每日2-3次。（二）躯体活动障碍的护理干预体位指导与协助：入院后向患者及家属详细讲解正确体位的重要性，指导患者保持左下肢中立位，避免内旋、外旋或过度屈曲。协助患者翻身每2小时1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤及骨折端移位。在患者床头放置“抬高患肢”“禁止受压”等标识，提醒医护人员及家属注意。功能锻炼指导：（1）入院1-3天（闭合复位前）：指导患者进行股四头肌等长收缩训练，患者取仰卧位，膝关节伸直，缓慢收缩股四头肌，使髌骨向上移动，保持5-10秒后放松，每组20-30次，每日3-4组；同时进行踝关节背伸、跖屈训练，患者主动将足背向上勾起（背伸），保持5秒后放下，再将足尖向下踩（跖屈），保持5秒后放松，每组20次，每日3组。训练前向患者示范动作要领，训练过程中观察患者动作是否正确，及时纠正错误动作，避免过度用力。（2）入院4-7天（闭合复位后，石膏固定）：闭合复位后患者左小腿行石膏固定（自膝关节下至足趾），指导患者在石膏固定期间继续进行股四头肌等长收缩训练及踝关节背伸、跖屈训练，训练强度与之前一致；同时增加直腿抬高训练，患者取仰卧位，膝关节伸直，缓慢将左下肢抬离床面10-15cm，保持5-10秒后缓慢放下，每组15-20次，每日3组，注意避免屈髋过度导致石膏移位。（3）入院8-14天：石膏固定1周后，复查X线片示骨折端位置良好，指导患者在原有训练基础上，增加髋关节屈伸训练，患者取仰卧位，缓慢屈曲髋关节至30°-45°，保持5秒后伸直，每组15次，每日3组；同时指导患者使用助行器（双拐）进行床边站立训练，先协助患者坐起，双腿垂于床沿，适应5-10分钟后，再协助其站立，站立时间从每次5分钟开始，逐渐增加至每次10-15分钟，每日2-3次，站立时左下肢不负重，避免过度用力。（4）入院15天至出院：患者石膏固定2周后，遵医嘱拆除石膏，复查X线片示骨折端有少量骨痂生长，指导患者进行左膝关节屈伸训练，患者取坐位，缓慢屈曲膝关节至能耐受的最大角度（初始约60°，逐渐增加至90°），保持5秒后伸直，每组20次，每日3组；同时指导患者扶双拐行走训练，行走时遵循“健肢先迈，患肢后迈，双拐跟随”的原则，行走距离从每次10米开始，逐渐增加至每次30-50米，每日2-3次，行走过程中观察患者步态，及时调整双拐高度，避免跌倒。日常生活协助：根据患者活动能力，协助其完成日常生活活动，如洗漱、进食、排便等。为患者准备床边便器，协助其翻身至侧卧位或坐起后使用便器；进食时将餐桌调整至合适高度，协助患者取舒适坐位，避免患肢受压；洗漱时为患者提供便携式洗漱用品，协助其完成面部、口腔清洁。（三）感染风险的护理干预病情观察：密切观察患者生命体征变化，每4小时测量体温1次，若体温超过37.3℃，及时报告医生；观察左小腿局部情况，包括肿胀程度、皮肤颜色、皮温、有无红肿、渗液等，每日测量左小腿周径（同一部位），记录变化情况；观察患者有无寒战、局部疼痛加剧等感染征象，发现异常及时处理。闭合复位操作护理：患者入院第2天在局部麻醉下行左胫骨干骨折闭合复位术，术前协助患者清洁左小腿皮肤，用温水擦拭，避免使用刺激性肥皂；术中严格遵循无菌操作原则，配合医生进行复位操作，避免污染；术后观察左小腿皮肤有无破损、渗血，若有少量渗血，及时用无菌纱布压迫止血，保持局部清洁干燥；术后遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时1次，预防感染，用药前严格执行皮试，用药后观察有无药物过敏反应（如皮疹、瘙痒、呼吸困难等）。皮肤护理：保持患者左小腿皮肤清洁，每日用温水擦拭左小腿（避开复位操作部位），擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦；若左小腿皮肤出现瘙痒，告知患者避免抓挠，可适当涂抹润肤露缓解；指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物摩擦刺激皮肤。环境管理：保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟；病室地面每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭2次，床头柜、床栏等每日用含氯消毒剂擦拭1次；限制探视人员数量，避免过多人员进出病室，减少交叉感染风险；指导患者及家属注意个人卫生，勤洗手，探视时佩戴口罩。（四）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者进行2-3次沟通，每次15-20分钟，倾听患者的担忧与诉求，对患者提出的问题耐心解答，如向患者解释“闭合复位是通过手法操作将骨折端复位，不需要开刀，创伤小，恢复快”“只要配合治疗和锻炼，大多数患者3-6个月就能恢复正常活动，不会留下后遗症”等，缓解患者对治疗的担忧。成功案例分享：向患者介绍科室以往类似胫骨干骨折闭合复位成功的案例，如“上个月有个和你一样的建筑工人，也是从脚手架上摔下来导致胫骨干骨折，经过闭合复位和康复训练，1个月就能扶拐行走，3个月后就回去上班了”，同时展示案例患者的复查X线片（隐去个人信息），增强患者对治疗的信心。家庭支持：与患者家属沟通，告知家属患者目前的焦虑情绪及原因，指导家属多给予患者关心与鼓励，如陪伴患者聊天、协助患者进行功能锻炼等，让患者感受到家庭的支持；同时向家属说明治疗周期及大概费用，缓解患者对家庭经济负担的担忧。放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，患者取舒适卧位，从脚趾开始，逐渐向上至头部，依次收缩各部位肌肉（保持5秒），再放松（保持10秒），每次训练20-30分钟，每日1次，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。患者入院第3天开始进行放松训练，训练后夜间睡眠时长从之前的5小时延长至7小时，易醒次数减少。（五）知识缺乏的护理干预个性化宣教：根据患者文化程度及接受能力，采用通俗易懂的语言进行健康宣教，避免使用专业术语过多。入院当天为患者发放胫骨干骨折闭合复位护理宣教手册（图文并茂），向患者讲解入院后的治疗流程（如检查项目、闭合复位操作、石膏固定等）；入院第2天（复位前），向患者详细说明闭合复位的操作步骤、配合要点及注意事项；入院第3天（复位后），讲解石膏固定的护理要点（如避免石膏受压、观察石膏内皮肤情况等）；入院第7天，讲解功能锻炼的重要性、具体方法及频率。示范与指导：在进行功能锻炼指导时，先由护士进行动作示范，如示范股四头肌等长收缩、直腿抬高的正确动作，然后指导患者模仿，护士在旁观察，及时纠正错误动作；对于石膏固定的护理，向患者及家属示范如何观察石膏内皮肤有无压痛、瘙痒，如何正确抬高患肢等。提问与反馈：每次宣教后，通过提问的方式了解患者掌握情况，如“复位后石膏固定需要注意什么”“股四头肌收缩训练一次做多少组”等，对于患者回答不准确的地方，再次进行讲解，直至患者完全掌握；同时鼓励患者提出疑问，及时解答，确保患者对知识的理解准确无误。多媒体辅助：利用科室平板电脑为患者播放胫骨干骨折闭合复位治疗及康复相关的视频（时长5-10分钟），视频内容包括复位操作过程、功能锻炼动作演示、康复期注意事项等，通过直观的画面帮助患者更好地理解相关知识。患者表示通过观看视频，对“什么时候可以开始行走训练”“如何正确使用双拐”等问题有了更清晰的认识。（六）皮肤完整性受损风险的护理干预肿胀护理：密切观察左小腿肿胀变化，每日测量周径并记录，若肿胀加剧，及时报告医生，遵医嘱给予甘露醇注射液125ml静脉滴注（快速），每日2次，减轻组织水肿；抬高左下肢，促进静脉回流，避免左下肢受压，防止肿胀进一步加重。患者入院第1天左小腿周径35cm，入院第3天降至33cm，入院第7天降至32.5cm，肿胀逐渐消退。压疮预防：协助患者每2小时翻身1次，翻身时采用“30°侧卧法”，避免患者直接平卧或90°侧卧，减少局部皮肤受压面积；在患者骶尾部、足跟部等易受压部位放置气垫圈或软枕，减轻局部压力；保持床单位清洁、干燥、平整，无褶皱、无渣屑，若患者出汗或尿液污染床单位，及时更换；每日为患者进行皮肤清洁，尤其是易受压部位，清洁后涂抹润肤露，保持皮肤滋润，增强皮肤屏障功能。皮肤观察：每日观察患者全身皮肤情况，重点观察左小腿、骶尾部、足跟部等部位皮肤颜色、温度、有无红肿、压痛、破损等；若发现局部皮肤出现发红（按压后不褪色），及时调整翻身频率（每1小时翻身1次），增加局部按摩（用手掌小鱼际肌轻柔按摩发红部位，每次5-10分钟，每日3-4次），促进局部血液循环，防止压疮进一步发展。患者住院期间未出现皮肤破损及压疮。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者共住院21天，出院时达到以下护理效果：疼痛管理：患者左小腿疼痛完全缓解，NRS疼痛评分持续为0分，能自由进行体位变动及日常活动，无疼痛不适。活动能力：患者能独立扶双拐行走，每次行走距离可达50米，行走时间可达20分钟，无头晕、乏力等不适；左踝关节背伸角度恢复至18°，跖屈角度恢复至40°，接近正常范围；能独立完成翻身、坐起、洗漱、进食等日常活动。并发症预防：患者住院期间体温持续正常（36.0-37.1℃），左小腿无红肿、渗液等感染征象，血常规检查各项指标均在正常范围；皮肤完整无破损，无压疮、下肢深静脉血栓等并发症发生；左下肢末梢血液循环良好，足背动脉搏动正常，皮肤颜色、皮温正常。情绪与认知：患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分降至42分（正常范围），对骨折愈合及康复充满信心；能熟练说出胫骨干骨折闭合复位的治疗流程、功能锻炼方法及出院后注意事项；患者家属能掌握协助患者进行功能锻炼及观察病情变化的方法。骨折愈合：出院前复查左小腿X线片示左胫骨干骨折端位置良好，无移位，骨折线模糊，可见少量骨痂生长，符合骨折愈合的早期表现。（二）护理亮点疼痛管理个性化：根据患者疼痛评分变化，及时调整镇痛方案，结合药物镇痛、物理镇痛及心理干预，多维度缓解患者疼痛，使患者疼痛评分快速降至目标范围，且无药物不良反应发生。功能锻炼分阶段：根据患者治疗不同阶段（复位前、石膏固定期、石膏拆除后）的病情特点，制定针对性的功能锻炼计划，从简单的肌肉收缩训练逐渐过渡到行走训练，循序渐进，既保证了锻炼效果，又避免了过度锻炼导致骨折端移位。心理干预多元化：通过心理沟通、成功案例分享、家庭支持及放松训练等多种方式，缓解患者焦虑情绪，改善患者睡眠质量