胫骨结节骨软骨炎个案护理

胫骨结节骨软骨炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李某，男性，15岁，汉族，某中学初三学生，身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m²。因“左膝下方疼痛伴活动受限2周，加重3天”于2025年8月15日入院，住院号20250815006。患者日常热爱篮球运动，每周参加学校篮球队训练3-4次，每次训练时长1.5-2小时，入院前2周训练时不慎扭伤左膝，未及时休息仍坚持训练，后出现左膝下方疼痛，遂来院就诊。（二）主诉与现病史患者主诉左膝下方疼痛2周，活动后疼痛加重，休息后可部分缓解，近3天疼痛明显加剧，VAS疼痛评分由初始3分升至6分，日常上下楼梯、屈膝时疼痛显著，无法正常参加篮球训练，夜间翻身时偶有疼痛影响睡眠。入院前曾自行在外院购买“活血止痛膏”贴敷治疗，连续使用5天，疼痛无明显缓解，且贴敷部位皮肤出现轻微发红，遂停用膏药后至我院就诊。现病史中，患者疼痛性质为持续性钝痛，活动时呈刺痛，无放射性疼痛，无膝关节红肿、发热，无关节弹响、卡顿，无下肢麻木、无力，无发热、寒战等全身症状。饮食、睡眠尚可，二便正常，近2周因疼痛活动量减少，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史（除本次左膝扭伤外），否认药物过敏史，预防接种史按国家计划完成，无输血史。个人史：患者为独生子女，家庭关系和睦，父母对其健康关注度高。日常饮食规律，无挑食、偏食习惯，每日饮用牛奶250ml，无吸烟、饮酒等不良嗜好。自12岁起开始接触篮球运动，近1年训练强度逐渐增加，平均每周运动时长约6小时，运动前偶有热身不充分情况（如仅简单慢跑5分钟，未进行膝关节专项拉伸）。（四）体格检查一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/75mmHg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。专科检查（左膝关节）：外观：左膝关节无明显红肿，胫骨结节处可见轻微隆起，局部皮肤无破损、渗液，贴敷膏药部位皮肤呈淡红色，无瘙痒、水疱；右侧膝关节外观正常，无隆起及皮肤异常。压痛：左胫骨结节处压痛明显（按压时患者诉疼痛加剧，VAS评分6分），压痛范围约2cm×1.5cm，无放射痛；膝关节内外侧间隙、髌骨边缘无压痛，右胫骨结节处无压痛。活动度：左膝关节主动屈膝最大角度110°（右侧为130°），主动伸膝0°（与右侧一致），被动屈膝时因疼痛限制，最大角度115°，被动伸膝无受限；右侧膝关节主动屈膝130°，伸膝0°，活动自如。特殊检查：研磨试验（-），抽屉试验（前后向）（-），麦氏征（-），侧方应力试验（-），浮髌试验（-），提示膝关节内无积液，韧带、半月板无明显损伤。肌力：左下肢股四头肌肌力4级（右侧5级），腘绳肌肌力4级（右侧5级），踝关节背伸、跖屈肌力5级，与右侧一致；左下肢感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查影像学检查：左膝关节X线正侧位片（2025年8月15日，编号XR250815032）：示左胫骨结节骨骺线不规则，可见小骨片分离（直径约0.5cm），胫骨结节周围软组织肿胀，膝关节间隙正常，髌骨、股骨远端骨骺未见异常；右膝关节X线片未见明显异常。左膝关节超声检查（2025年8月16日，编号US250816018）：示左胫骨结节处软骨增厚（厚度约3.2mm，右侧约2.0mm），软骨表面不光滑，局部骨皮质连续性欠佳，周边软组织内可见散在血流信号增多，未见明显关节腔积液。实验室检查：血常规（2025年8月15日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例36.5%，红细胞计数4.9×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数235×10⁹/L，各项指标均在正常范围，排除感染。炎症指标：血沉（ESR）8mm/h（正常范围0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）3.5mg/L（正常范围0-10mg/L），均正常，排除急性炎症反应。生化检查：血钙2.3mmol/L（正常范围2.2-2.7mmol/L），血磷1.2mmol/L（正常范围0.96-1.62mmol/L），碱性磷酸酶180U/L（青少年正常范围40-150U/L，轻度升高，考虑与青少年骨骼生长发育相关），肝肾功能、电解质均正常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与胫骨结节骨骺损伤、局部炎症反应有关依据：患者左胫骨结节处压痛明显，VAS疼痛评分6分，活动（如屈膝、上下楼梯）时疼痛加剧，休息后缓解，超声提示局部软骨增厚、血流信号增多，符合炎症导致疼痛的表现。（二）躯体活动受限：与疼痛导致肢体活动不敢用力、肌肉肌力下降有关依据：患者左膝关节主动屈膝最大角度110°，较右侧减少20°，股四头肌、腘绳肌肌力4级（低于右侧5级），无法正常完成上下楼梯、篮球训练等日常及运动相关活动，影响生活质量。（三）知识缺乏：与患者及家属对胫骨结节骨软骨炎的病因、治疗方案、康复锻炼方法认知不足有关依据：患者入院前因训练扭伤后未及时休息，仍坚持高强度运动，加重病情；家属对疾病预后存在担忧，询问“是否会留下后遗症”“何时能恢复打篮球”，且患者及家属均无法正确描述疾病相关注意事项及康复训练要点。（四）有皮肤完整性受损的风险：与局部贴敷药物（如活血止痛膏）、长期制动后局部皮肤受压或潮湿有关依据：患者入院前贴敷活血止痛膏5天，已出现局部皮肤淡红色，存在药物刺激风险；后续康复期间可能因膝关节活动受限，需长时间保持特定体位，增加局部皮肤受压概率，且夏季易出汗，皮肤潮湿易引发破损。（五）焦虑：与患者担心疾病影响学习（初三学业紧张）、运动能力（热爱篮球）及家属对治疗效果的担忧有关依据：患者入院后多次询问“住院多久”“会不会耽误期中考试”，情绪略显烦躁；家属在医护沟通时反复确认治疗方案的有效性，表现出明显担忧，夜间陪伴时频繁观察患者膝关节情况，睡眠质量受影响。三、护理计划与目标（一）疼痛管理护理计划与目标护理计划药物护理：遵医嘱给予非甾体抗炎药（布洛芬缓释胶囊）口服，每次0.3g，每日2次，餐后服用，观察药物不良反应（如胃肠道不适、头晕）；避免自行使用其他止痛药物，防止药物相互作用。物理因子治疗：急性期（入院前3天）给予左胫骨结节处冷敷，每次15分钟，每日3次（早8点、午14点、晚19点），使用毛巾包裹冰袋，避免冰袋直接接触皮肤；急性期过后（入院第4天起）改为超声波治疗，功率0.8W/cm²，每次10分钟，每日1次，治疗前清洁局部皮肤，治疗中观察患者反应（如有无刺痛）。体位与活动指导：休息时抬高左膝关节15-30°（垫软枕），促进局部血液循环，减轻肿胀；避免左膝关节过度屈伸（如蹲跪、剧烈跑跳），减少胫骨结节处牵拉，缓解疼痛。护理目标短期目标（入院3天内）：患者左膝疼痛VAS评分降至3分以下，活动时疼痛明显减轻，可耐受日常轻微活动（如缓慢行走）。长期目标（入院1周内）：患者左膝疼痛VAS评分降至1-2分，无静息痛，夜间睡眠不受影响，可完成轻度屈膝动作（如坐起、站立）。（二）躯体活动受限护理计划与目标护理计划渐进式康复锻炼指导：第一阶段（入院第1-3天）：以肌肉等长收缩训练为主，指导患者进行左下肢直腿抬高训练，仰卧位，左腿伸直，缓慢抬高至离床面30°，保持10秒后缓慢放下，每组10次，每日3组（早、中、晚各1组），训练时避免憋气，若出现疼痛加剧则暂停。第二阶段（入院第4-7天）：在肌肉力量基础上增加关节活动度训练，指导患者进行左膝关节主动屈膝训练，从90°开始，每日增加5°（根据疼痛耐受度调整），每次保持5秒，每组8次，每日2组；同时继续直腿抬高训练，每组增加至12次。第三阶段（入院第8-14天）：增加抗阻训练与功能性训练，指导患者进行靠墙静蹲训练（背部贴墙，双脚与肩同宽，左膝屈膝不超过脚尖，屈膝角度从100°开始，每次保持15秒，每组8次，每日2组）；指导患者进行上下楼梯训练（从单阶开始，逐步过渡到连续上下3-5阶），避免左膝用力过度。辅助器具使用：根据患者活动需求，遵医嘱佩戴膝关节护膝（弹性护膝），每日佩戴时间不超过8小时（避免长期佩戴影响血液循环），运动或活动时佩戴，休息时取下，佩戴前检查护膝有无破损，调整松紧度至舒适（能伸入1指为宜）。护理目标短期目标（入院1周内）：患者左膝关节主动屈膝角度达到120°，股四头肌、腘绳肌肌力恢复至4+级，可独立完成缓慢行走、坐起、站立等日常活动。长期目标（入院2周内）：患者左膝关节主动屈膝角度达到130°（与右侧一致），肌力恢复至5级，可独立完成上下楼梯、短距离快走等活动，无明显活动受限。（三）知识缺乏护理计划与目标护理计划健康宣教内容：采用“口头讲解+图文手册+视频演示”结合的方式，向患者及家属讲解疾病知识——病因（青少年骨骺未闭合，运动时胫骨结节受股四头肌反复牵拉导致损伤）、治疗方案（休息、药物、物理治疗、康复锻炼）、预后（多数预后良好，避免反复损伤可减少后遗症）；重点强调“急性期休息的重要性”“康复锻炼的正确方法”“避免剧烈运动的时间（至少1个月）”。互动与反馈：每日预留10-15分钟与患者及家属沟通，解答疑问（如“康复期间能否骑自行车”“饮食上需要注意什么”）；让患者及家属复述康复锻炼步骤，护士观察并纠正错误动作（如直腿抬高时膝关节是否伸直），确保掌握。资料发放：给予《胫骨结节骨软骨炎患者康复指南》图文手册（包含病因、护理要点、康复动作图解），手册内容简洁易懂，字体放大（方便家属阅读）；推荐权威科普视频（如医院公众号发布的康复训练视频），方便患者出院后随时观看。护理目标短期目标（入院1周内）：患者及家属能正确复述疾病病因、治疗主要措施及3项康复锻炼要点（如直腿抬高、屈膝训练方法），能识别2项禁忌活动（如剧烈跑跳、蹲跪）。长期目标（出院前）：患者及家属能独立完成所有康复锻炼动作，正确描述出院后注意事项（如复查时间、出现何种情况需及时就诊），无明显知识误区。（四）皮肤完整性保护护理计划与目标护理计划皮肤观察与评估：每日早晚各1次检查左膝关节及周围皮肤（尤其是胫骨结节处、贴敷药物部位），观察皮肤颜色（有无发红、苍白）、温度（有无灼热感）、完整性（有无破损、水疱），并记录；若发现皮肤发红加重或出现瘙痒，及时报告医生，调整护理措施。药物使用护理：禁止患者自行贴敷膏药或涂抹刺激性药膏；若需局部用药（如医生开具的消炎镇痛凝胶），用药前清洁皮肤，取少量凝胶均匀涂抹于疼痛部位，每日2次，涂抹后观察皮肤反应，避免药物残留堆积。皮肤清洁与保护：保持左膝关节周围皮肤清洁干燥，夏季出汗多时用温水擦拭（水温38-40℃），避免用力摩擦；休息时定时协助患者变换体位（每2小时1次），避免左膝长时间受压；选择宽松、透气的棉质衣物，减少皮肤摩擦。护理目标短期目标（住院期间）：患者左膝关节周围皮肤保持完整，无发红加重、破损、水疱或感染（如皮肤温度升高、渗液）等情况。长期目标（出院时）：患者及家属掌握皮肤保护的方法，能独立观察皮肤情况，出院后1个月内无皮肤完整性受损事件。（五）焦虑缓解护理计划与目标护理计划心理疏导：与患者单独沟通，了解其担忧（如学业、篮球训练），给予针对性安慰（如“住院期间可协助联系老师获取作业，避免耽误学习”“只要坚持康复，多数患者3个月内可恢复篮球运动”）；分享同年龄段患者康复案例（如“去年有个14岁的篮球爱好者，和你情况相似，出院后3个月重新回到赛场”），增强患者信心。家庭支持指导：与家属沟通，指导家属多给予患者情感支持（如陪伴聊天、鼓励患者参与轻松活动，如看电影、听音乐），避免过度关注病情导致患者压力增大；告知家属“患者情绪波动时及时告知护士，共同疏导”，减少家属焦虑传递给患者。放松训练：指导患者进行简单的放松训练（如深呼吸训练：用鼻缓慢吸气4秒，憋气2秒，用口缓慢呼气6秒，每次训练5分钟，每日2次），缓解烦躁情绪；夜间若因担忧影响睡眠，可协助播放轻柔音乐，促进睡眠。护理目标短期目标（入院1周内）：患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士沟通康复进展，无烦躁表现；家属能正确应对患者情绪，减少过度担忧。长期目标（出院时）：患者对疾病预后有信心，能积极面对康复过程，无焦虑相关症状（如失眠、烦躁）；家属能独立给予患者情感支持，正确看待疾病治疗与恢复。四、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025年8月15日）疼痛管理：入院后立即评估患者左膝疼痛情况（VAS6分），遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（餐后服用），告知患者药物起效时间（约1-2小时）及可能的不良反应；15:00给予左胫骨结节处冷敷（毛巾包裹冰袋），每次15分钟，冷敷过程中观察患者皮肤情况（无发红、冻伤），冷敷后患者诉疼痛稍有缓解（VAS5分）；指导患者休息时抬高左膝（垫软枕，角度约20°），避免左膝过度活动。活动评估与指导：协助患者完成左膝关节活动度及肌力评估（屈膝110°，肌力4级），指导患者进行直腿抬高训练（每组8次，每日3组），首次训练时患者因疼痛仅完成6次，护士调整每组次数为6次，鼓励患者逐步增加；告知患者避免蹲跪、跑跳等动作，日常行走时缓慢，避免左膝用力。皮肤护理：检查患者左膝贴敷膏药部位皮肤（淡红色，无破损），用温水轻柔清洁局部皮肤，涂抹少量润肤露，告知患者暂禁止贴敷膏药，后续用药需遵医嘱；指导患者穿宽松棉质短裤，保持皮肤透气。健康宣教与心理疏导：向患者及家属讲解疾病病因（运动扭伤后未休息，胫骨结节受牵拉损伤）、治疗方案（药物+物理治疗+康复锻炼），发放图文手册；针对患者担心学业的问题，协助联系学校老师，告知患者住院期间可通过手机完成简单作业；家属询问预后时，耐心解释“青少年恢复能力强，规范治疗后多数无后遗症”，缓解家属担忧。（二）入院第2天（2025年8月16日）疼痛管理：晨间评估患者左膝疼痛VAS5分，无胃肠道不适（布洛芬无不良反应）；09:00进行超声波治疗（功率0.8W/cm²，10分钟），治疗前清洁左膝皮肤，治疗中患者诉无明显不适，治疗后再次评估VAS4分；14:00给予冷敷15分钟，冷敷后患者诉“感觉轻松一些”。康复锻炼：指导患者进行直腿抬高训练（每组10次，每日3组），患者可顺利完成，无明显疼痛；首次尝试屈膝训练（从90°开始，每组6次），训练时患者诉轻微疼痛（VAS3分），护士调整动作速度，缓慢屈膝，患者可耐受，完成5次；告知患者训练后适当休息，避免立即活动。皮肤与心理护理：检查左膝皮肤（淡红色消退，无异常）；与患者沟通，了解其昨晚睡眠情况（无疼痛影响睡眠），患者询问“明天能不能多练几次屈膝”，护士给予肯定答复并强调“循序渐进，避免疼痛加剧”，患者情绪好转；与家属沟通，告知患者今日恢复情况，家属表示“放心多了”。（三）入院第3-7天疼痛管理：入院第3天，患者左膝疼痛VAS降至3分，停止冷敷，继续每日1次超声波治疗；入院第5天，VAS降至2分，遵医嘱减少布洛芬用量（改为每次0.2g，每日2次）；入院第7天，VAS降至1分，无静息痛，停用布洛芬，仅在康复锻炼后偶有轻微疼痛（VAS1分），无需药物干预。康复锻炼进展：入院第3天：直腿抬高训练每组12次，屈膝训练角度增至95°，每组8次，患者可独立完成，肌力评估左下肢股四头肌4+级。入院第5天：增加靠墙静蹲训练（屈膝100°，每次10秒，每组6次），首次训练患者因平衡差需护士协助，训练3次后可独立完成；屈膝训练角度增至105°，无明显疼痛。入院第7天：直腿抬高训练每组15次，屈膝训练角度增至115°，靠墙静蹲训练每次15秒，每组8次；患者可独立缓慢上下1阶楼梯，左膝肌力恢复至5级（接近右侧）。知识掌握与皮肤护理：入院第5天，让患者及家属复述康复锻炼要点，患者能正确演示直腿抬高、屈膝训练，家属能说出“避免剧烈运动1个月”；入院第7天，患者及家属能独立完成所有康复动作，无错误；每日皮肤检查均正常，无发红、破损。焦虑缓解：入院第6天，患者收到学校老师发来的作业，护士协助患者在病房完成部分作业，患者诉“不用担心功课了”；家属告知“夜间睡眠好多了，不再频繁醒”，焦虑情绪明显缓解。（四）入院第8-14天（出院前）康复锻炼强化：入院第8-10天：指导患者进行连续上下3-5阶楼梯训练，每日2次；靠墙静蹲屈膝角度增至110°，每次20秒，每组10次；增加左膝主动伸屈训练（从0°到120°，往返10次，每日2组），患者可顺利完成，无疼痛。入院第11-14天：患者左膝屈膝角度达到130°（与右侧一致），可独立快走50米，完成日常活动（如穿衣、洗漱）无受限；康复锻炼改为“巩固训练”（直腿抬高每组15次、靠墙静蹲每组10次、上下楼梯训练每日1次），避免过度训练。辅助检查复查：入院第12天，复查左膝关节超声（编号US250827009）：示左胫骨结节处软骨增厚减轻（厚度约2.3mm），血流信号减少，软组织肿胀消失；复查血常规、炎症指标均正常。出院指导：入院第14天（出院当天），向患者及家属详细讲解出院后注意事项：康复锻炼：继续坚持康复训练1个月，避免剧烈运动（如篮球、跑步），1个月后可逐渐增加活动量（如散步20分钟，每周3次），2个月后复查，根据恢复情况决定是否恢复篮球训练。饮食指导：每日补充钙（牛奶500ml）、蛋白质（鸡蛋1个、瘦肉50g），促进骨骼修复；避免辛辣刺激食物，减少胃肠道不适风险。就医指征：若出现左膝疼痛加剧、肿胀、活动受限加重，或皮肤发红、发热，需及时就诊。复查计划：出院后1周、2周、1个月电话随访，1个月后到骨科门诊复查膝关节X线。出院评估：患者左膝疼痛VAS0分，活动度正常（屈膝130°，伸膝0°），肌力5级，皮肤完整，无焦虑情绪；患者及家属能正确描述出院后注意事项及复查计划，对护理服务满意。五、护理反思与改进（一）护理成效总结本次个案护理中，通过“疼痛管理-康复训练-知识宣教-心理护理-皮肤保护”多维度干预，患者入院2周内疼痛完全缓解（VAS从6分降至0分），左膝关节活动度、肌力恢复正常，能独立完成日常活动；患者及家属掌