内科学临床技能慢性支气管炎的气道廓清技术课件

内科学临床技能慢性支气管炎的气道廓清技术课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在呼吸内科的护士站里，每天最常听见的声音就是此起彼伏的咳嗽声。我记得上周门诊来了一位65岁的张大爷，他弓着背，一只手撑着膝盖，另一只手攥着皱巴巴的手帕，每咳一声都像要把肺咳出来似的，手帕上沾着大块的黄色黏痰。他说：“大夫，我这咳嗽都快十年了，每年冬天就犯，痰堵在嗓子眼里，晚上躺不下，白天走两步就喘……”这样的场景，在我们科太常见了——慢性支气管炎（简称“慢支”）患者因气道分泌物增多、廓清能力下降，反复受困于“咳不出、喘不上”的痛苦。气道廓清技术（AirwayClearanceTechniques,ACT）是改善这类患者通气功能的关键手段。它不是简单的“拍背排痰”，而是涵盖体位引流、胸部叩击、有效咳嗽训练等多种方法的系统技术，需要护士根据患者病情、痰液性质、体位耐受度等精准选择。作为临床护理工作者，我们既要掌握技术细节，更要理解其背后的病理生理机制，才能真正帮患者“打通气道”，提升生活质量。今天，我就结合一例典型病例，和大家分享慢支患者气道廓清技术的临床应用。02病例介绍病例介绍张大爷，65岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴胸闷3天”于2023年11月15日入院。患者10年前无明显诱因出现咳嗽，以晨起为著，咳白色黏痰，每年持续3个月以上，冬季好发，未规律治疗。3天前受凉后咳嗽加重，痰量增多（每日约50ml），转为黄色脓痰，不易咳出，伴活动后胸闷，爬2层楼即需休息。既往吸烟30年，20支/日，已戒3年；否认高血压、糖尿病史。入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神清，口唇无紫绀，桶状胸，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，双肺底可闻及湿啰音，散在干啰音；心率88次/分，律齐，无杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。病例介绍辅助检查：血常规示白细胞10.2×10⁹/L（正常4-9.5），中性粒细胞78%（正常40-75）；C反应蛋白25mg/L（正常＜10）；胸部X线示双肺纹理增粗、紊乱，右下肺可见斑片状模糊影；肺功能示FEV1/FVC68%（≥70%为正常），FEV1占预计值75%（轻度降低）。初步诊断：慢性支气管炎急性发作（单纯型，急性加重期）。03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，我们首先要做的是系统评估，明确气道廓清障碍的具体原因，才能“对症施术”。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键信息：①吸烟史（30年）是慢支的主要诱因，虽已戒烟，但气道损伤持续存在；②本次急性加重与受凉相关，提示呼吸道感染（血常规及CRP升高支持）；③既往痰液以白色黏痰为主，本次转为黄色脓痰，提示感染加重，痰液黏稠度增加；④患者长期咳嗽，但未接受过系统的排痰指导，咳嗽效率低。身体状况评估重点关注呼吸系统体征：①咳嗽特点：晨起及夜间平卧时加重（与体位导致痰液积聚有关）；②痰液性状：黄色脓痰，量多（50ml/日），黏稠（患者描述“像胶水粘在喉咙里”）；③呼吸频率20次/分（正常12-20），虽未明显增快，但活动后胸闷提示通气储备下降；④双肺底湿啰音（痰液积聚在细支气管）及干啰音（气道痉挛或部分阻塞）。辅助检查评估胸部X线提示右下肺斑片影，结合湿啰音位置，推测痰液主要积聚在右下肺叶；肺功能显示FEV1轻度降低，说明气道阻塞程度较轻，但痰液潴留可能进一步加重通气障碍。心理社会评估张大爷反复说：“咳得睡不着，吃饭都没力气，拖累孩子照顾我。”可见他因疾病困扰产生了焦虑和自责情绪；家属虽配合，但对“如何帮他排痰”“病情会不会恶化”存在认知空白，需要指导。04护理诊断护理诊断焦虑：与疾病反复、影响生活质量有关（患者表达自责情绪）。知识缺乏（特定的）：缺乏气道廓清技术的相关知识及疾病管理方法（未接受过系统指导）。活动无耐力：与缺氧、咳嗽消耗能量增加有关（患者爬2层楼即胸闷）。气体交换受损：与气道分泌物阻塞、通气/血流比例失调有关（痰液潴留影响氧气交换）。清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道廓清能力下降有关（首要问题）。基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：05护理目标与措施护理目标与措施针对张大爷的情况，我们制定了“1周内痰液变稀、易咳出，双肺湿啰音减少；活动后胸闷缓解；患者及家属掌握3项以上气道廓清技巧”的护理目标，并围绕气道廓清技术展开干预。气道廓清技术的核心应用体位引流：精准定位，重力辅助根据X线提示的右下肺斑片影，我们选择“右下肺叶体位引流”：患者取左侧卧位，腰部垫软枕，床尾抬高30（头低脚高位），使右下肺处于高位，利用重力促进痰液向大气道流动。每日2次（早餐前、睡前），每次15分钟（首次5分钟，逐渐延长）。操作前评估患者血压（避免头低位诱发头晕），操作中密切观察面色、呼吸，若出现心悸、呼吸困难立即停止。张大爷第一次做时有些紧张，我边调整体位边解释：“您看，咱们把肺里积痰的位置‘抬高’，痰就像滑滑梯一样往下跑，一会儿咳嗽就能咳出来了。”果然，10分钟后他开始轻咳，随后咳出2口黄痰，脸上露出轻松的表情：“哎，还真管用！”气道廓清技术的核心应用体位引流：精准定位，重力辅助2.胸部叩击与震颤：手法得当，事半功倍叩击前我先检查张大爷背部有无肋骨骨折、皮肤破损（排除禁忌），然后手掌呈杯状（手指并拢，掌指关节屈曲），从下往上、从外往内（避开脊柱、肩胛骨），以腕部力量快速叩击右下肺对应的背部区域，频率120-150次/分，每次3-5分钟。叩击时配合语言指导：“大爷，您放松肩膀，像拍西瓜那样，我帮您把痰震松。”叩击后进行震颤：双手掌根部置于患者胸廓两侧，在患者深呼气时施加适度压力并快速震颤（持续3-5个呼吸周期），帮助松动的痰液随呼气排出。张大爷反馈：“叩完后背热乎乎的，喉咙里的痰好像‘活’了，想咳。”气道廓清技术的核心应用有效咳嗽训练：变“无效咳”为“有力咳”慢支患者常因长期咳嗽耗竭，养成了浅而快的咳嗽习惯，反而加重气道损伤。我们教张大爷“深吸气-屏气-爆破咳”三步法：①深吸气（用鼻吸，腹部鼓起），屏气2秒（关闭声门，蓄积压力）；②身体前倾，收缩腹肌，用力咳嗽2-3声（短促有力，避免持续干咳）。练习时我用手轻压他的腹部，感受咳嗽时的腹肌收缩是否到位，纠正他“只动嗓子不动肚子”的错误。4.雾化吸入：湿化气道，稀释痰液针对痰液黏稠，我们予生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg雾化吸入，每日2次。雾化前协助患者清除口腔分泌物，取坐位（利于雾滴进入深部气道）；雾量调至中等（避免过大引起呛咳），指导用口深吸、鼻呼，使药物充分沉积。雾化后拍背促进排痰，并漱口（防止药物残留口腔引起真菌感染）。3天后，张大爷的痰液由“黏块状”变为“稀糊状”，痰量增加（提示痰液松动排出），这是好现象。综合支持措施除了直接廓清气道，我们还通过氧疗、用药、活动指导等协同作用：氧疗护理：张大爷血氧饱和度（SpO₂）95%（正常≥95%），暂不需常规吸氧，但活动后SpO₂降至93%，故指导其活动时携带便携式吸氧装置（1-2L/min），避免缺氧加重乏力。用药护理：遵医嘱予头孢呋辛抗感染、氨溴索口服祛痰，观察用药后痰液性状变化（3天后痰色转白，量减少至30ml/日）及有无过敏反应（如皮疹）。活动指导：从床边坐立（5分钟/次）开始，逐步过渡到室内慢走（10分钟/次），活动前后监测心率、SpO₂，以“不引起明显气促”为度，避免因长期卧床加重痰液积聚。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢支若气道廓清不佳，易进展为COPD、肺心病甚至呼吸衰竭，必须严密观察。COPD的观察重点关注肺功能变化（如FEV1/FVC持续＜70%）、活动耐力是否进行性下降（如之前能爬2层楼，现在1层即喘）。护理上需加强气道廓清频率（急性加重期每日3次体位引流），并指导患者坚持肺功能锻炼（如缩唇呼吸、腹式呼吸）。肺心病的观察若患者出现颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿，提示右心衰竭。我们每日监测体重（晨起空腹）、尿量（保持＞1500ml/日），限制钠盐摄入（＜5g/日），并遵医嘱予利尿剂（如氢氯噻嗪），观察电解质变化（防低钾）。呼吸衰竭的观察注意有无紫绀（口唇、甲床发暗）、意识改变（嗜睡、烦躁），定期复查血气分析（目标PaO₂≥60mmHg，PaCO₂＜50mmHg）。一旦出现Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO₂＞50mmHg），需调整氧疗（持续低流量1-2L/min），避免高浓度氧抑制呼吸中枢。张大爷住院期间未出现上述并发症，但我们仍反复向他强调：“排痰不是‘好了就停’，要像每天刷牙一样坚持，才能守住这道‘防线’。”07健康教育健康教育出院前是健康教育的关键期，我们针对张大爷和家属设计了“三步指导法”：疾病知识普及用通俗语言解释慢支的病因（吸烟、感染、气道损伤）、进展风险（不控制可能发展为COPD），强调“气道廓清是终身任务”，就像“家里的下水道，每天通一通，才不会堵”。家庭气道廓清技巧叩背方法：教家属手掌成杯状，避开脊柱，从下往上叩击（示范时让家属把手放在我背上感受力度），每次5分钟，餐后2小时内不做（防呕吐）。有效咳嗽：让张大爷现场演示，我们纠正“弯腰驼背咳”的错误，强调“坐直、手按腹部用力”。环境湿化：冬季使用加湿器（湿度50%-60%），避免冷空气直接刺激气道（出门戴口罩）。321自我监测与随访指导记录“痰液日记”（每日痰量、颜色、性状），若出现痰量骤增、变为绿色或带血，立即就诊；每月监测体重（下降＞5%提示营养不良）；定期复查肺功能（每6个月1次）。最后，张大爷拉着我的手说：“闺女，我以前总觉得咳是‘老毛病’，治不好。现在才知道，自己多用心，痰少了，喘气顺了，日子也好过了。”家属也表示：“我们学了叩背，以后在家就能帮他，不用总往医院跑。”这正是健康教育的意义——让患者从“被动治疗”转为“主动管理”。08总结总结从张大爷的护理过程中，我深刻体会到：气道廓清技术不仅是一项操作，更是连接护患信任、