巨细胞病毒视网膜炎合并肺炎个案护理

巨细胞病毒视网膜炎合并肺炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，48岁，已婚，农民，因“双眼视力下降1月余，咳嗽、咳痰伴发热3天”于2025年3月10日收入我院感染科。患者既往有HIV感染史8年，规律服用“拉米夫定+齐多夫定+依非韦伦”抗病毒治疗5年，近1年自行停药。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现双眼视力逐渐下降，右眼为著，伴视物模糊、眼前黑影飘动，无眼痛、畏光、流泪，未予重视及诊治。3天前出现咳嗽，咳白色黏痰，量约50ml/日，伴发热，体温最高达38.9℃，呈持续性，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血、呼吸困难。自行口服“布洛芬”退热效果不佳，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查胸部CT示：双肺下叶多发斑片状磨玻璃影及实变影；眼底检查示：右眼视网膜见散在黄白色渗出灶，伴出血点，符合巨细胞病毒视网膜炎表现。门诊以“巨细胞病毒视网膜炎、肺炎（巨细胞病毒感染可能）、HIV感染”收入院。（三）既往史与个人史既往史：HIV感染史8年，2017年开始规律抗病毒治疗，2024年3月自行停药，期间未定期复查CD4+T淋巴细胞计数及病毒载量。否认其他慢性病史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，配偶及子女均健康，否认冶游史。家族史：无传染病及遗传性疾病史。（四）体格检查T：38.5℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：120/80mmHg，SpO2：93%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，右眼视力0.1，左眼视力0.4，右眼眼底检查见视网膜散在黄白色渗出灶，伴点片状出血；左眼眼底未见明显异常。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气可，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺下叶可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数4.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数156×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素15.6μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L。CD4+T淋巴细胞计数：86个/μl。HIV病毒载量：1.2×10⁵copies/ml。巨细胞病毒（CMV）IgM阳性，CMVDNA定量：5.6×10⁴IU/ml。降钙素原：0.35ng/ml。C反应蛋白：25mg/L。痰培养：未检出致病菌，痰CMVDNA：3.2×10³IU/ml。动脉血气分析（自然空气下）：pH7.42，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE0.5mmol/L。2.影像学检查：胸部CT（2025-03-10）：双肺下叶可见多发斑片状磨玻璃影及实变影，边界模糊，内可见支气管充气征，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。眼底荧光血管造影：右眼视网膜动脉旁可见散在荧光渗漏点，晚期呈强荧光斑，伴出血遮蔽荧光，符合巨细胞病毒视网膜炎表现。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）视力障碍：与巨细胞病毒感染引起视网膜炎症有关依据：患者右眼视力0.1，左眼视力0.4，右眼眼底检查示视网膜散在黄白色渗出灶及出血点，眼底荧光血管造影符合巨细胞病毒视网膜炎表现。患者主诉双眼视力下降，右眼为著，伴视物模糊、眼前黑影飘动。（二）气体交换受损：与巨细胞病毒肺炎导致肺组织炎症、渗出有关依据：患者咳嗽、咳痰，发热，体温最高达38.9℃，双肺下叶可闻及湿性啰音。胸部CT示双肺下叶多发斑片状磨玻璃影及实变影。动脉血气分析（自然空气下）：PaO₂65mmHg，SpO₂93%（自然空气下）。（三）体温过高：与巨细胞病毒感染引起的炎症反应有关依据：患者发热3天，体温最高达38.9℃，呈持续性，目前体温38.5℃，CMVDNA定量升高，C反应蛋白升高。（四）知识缺乏：与对HIV合并巨细胞病毒感染的疾病认知不足、治疗依从性差有关依据：患者HIV感染史8年，近1年自行停用抗病毒药物，未定期复查CD4+T淋巴细胞计数及病毒载量。对巨细胞病毒感染的危害、治疗方法及注意事项了解甚少。（五）焦虑：与疾病预后不确定、视力下降及身体不适有关依据：患者精神萎靡，主诉担心视力无法恢复，害怕疾病进展，对治疗效果存在疑虑，夜间睡眠质量差。（六）有感染加重的风险：与CD4+T淋巴细胞计数低下、免疫功能缺陷有关依据：患者CD4+T淋巴细胞计数86个/μl，低于正常范围，免疫功能严重受损，易发生各种机会性感染及原有感染加重。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间视力下降得到控制，气体交换功能改善，体温恢复正常，掌握疾病相关知识，焦虑情绪缓解，无感染加重及其他并发症发生。出院时能够遵医嘱规律服药，定期复查。（二）具体目标1.视力障碍：住院2周内患者右眼视力稳定或有所改善，眼前黑影飘动减少，眼底渗出及出血灶无进展。2.气体交换受损：住院1周内患者咳嗽、咳痰症状减轻，体温恢复正常，双肺湿性啰音减少或消失，SpO₂维持在95%以上（自然空气下），动脉血气分析PaO₂恢复正常。3.体温过高：住院3天内患者体温降至37.3℃以下，并维持稳定。4.知识缺乏：住院期间患者及家属能够复述HIV合并巨细胞病毒感染的疾病知识、治疗方案、药物不良反应及注意事项，知晓定期复查的重要性。5.焦虑：住院1周内患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗护理。6.感染加重风险：住院期间患者无新的感染征象，原有感染得到有效控制，CD4+T淋巴细胞计数逐渐升高。四、护理过程与干预措施（一）视力障碍的护理1.病情观察：每日评估患者双眼视力变化，使用视力表进行视力检测并记录。观察患者眼前黑影飘动情况、视物模糊程度有无改善。每周协助患者进行眼底检查1次，观察视网膜渗出灶及出血点的变化，及时发现病情进展。告知患者如出现视力突然下降、眼痛、畏光等症状，立即报告医护人员。2.用药护理：遵医嘱给予患者静脉滴注更昔洛韦注射液5mg/kg，每12小时1次，疗程21天。用药前严格核对药物剂量、有效期及质量，配置时严格无菌操作。用药过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、腹泻、头痛、皮疹等不良反应，定期监测血常规、肝肾功能。告知患者药物的作用、用法、疗程及可能的不良反应，提高患者用药依从性。3.眼部护理：保持眼部清洁，避免用手揉眼，防止眼部感染。指导患者避免强光刺激，外出时佩戴太阳镜。保证充足的睡眠，避免用眼过度，减少看电视、手机等电子产品的时间。协助患者调整病室光线，保持光线柔和，避免过亮或过暗。4.安全护理：由于患者视力下降，存在跌倒、碰撞等安全风险。病室环境保持整洁，物品摆放有序，通道畅通，无障碍物。床旁设置呼叫器，并将其放在患者随手可及的位置。告知患者起床、如厕时动作缓慢，必要时寻求医护人员或家属帮助。协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱等，确保患者安全。（二）气体交换受损的护理1.病情监测：密切监测患者生命体征，尤其是体温、呼吸、脉搏、SpO₂的变化，每4小时测量1次并记录。观察患者咳嗽、咳痰的性质、颜色、量及频率，有无胸痛、呼吸困难等症状。每日听诊双肺呼吸音，了解肺部啰音变化情况。定期复查胸部CT、动脉血气分析，评估肺部感染控制情况及气体交换功能。2.氧疗护理：患者入院时SpO₂93%（自然空气下），动脉血气分析PaO₂65mmHg，给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min。监测吸氧后SpO₂变化，维持SpO₂在95%以上。告知患者氧疗的目的、重要性及注意事项，指导患者正确佩戴鼻导管，避免自行调节氧流量或拔除鼻导管。保持鼻导管通畅，每日更换鼻导管及湿化瓶，湿化瓶内加入无菌蒸馏水，定期消毒。3.呼吸道护理：指导患者有效咳嗽咳痰，协助患者翻身、拍背，每2小时1次，促进痰液排出。拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中。对于痰液黏稠难以咳出者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，使用生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分钟。雾化吸入后协助患者咳嗽咳痰，观察雾化效果。保持病室空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟，室内温度保持在22-24℃，湿度50-60%。4.用药护理：除更昔洛韦抗病毒治疗外，遵医嘱给予患者氨溴索注射液30mg静脉滴注，每日2次，以稀释痰液，促进排痰。用药过程中观察患者有无胃肠道不适等不良反应。告知患者药物的作用及用法，鼓励患者积极配合治疗。5.休息与活动：指导患者卧床休息，减少活动量，避免劳累，以减轻肺部负担。根据患者病情恢复情况，逐渐增加活动量，如在床上坐起、床边站立、缓慢行走等。活动过程中密切观察患者有无呼吸困难、心悸等不适，如有异常立即停止活动并给予相应处理。（三）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量患者体温1次，体温超过38.5℃时每1-2小时测量1次，记录体温变化趋势。观察患者有无寒战、出汗等伴随症状。2.降温护理：当患者体温超过38.5℃时，首先采用物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。温水擦浴时擦拭患者颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富部位，擦拭时间15-20分钟，避免擦浴胸前、腹部、足底等部位。冰袋冷敷时用毛巾包裹冰袋，放置于患者前额、颈部、腋窝等部位，每次放置时间不超过30分钟，防止冻伤。物理降温效果不佳时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，或复方氨基比林注射液2ml肌内注射。用药后观察降温效果及有无出汗过多等不良反应，及时为患者更换潮湿衣物，保持皮肤干燥。3.补液护理：发热患者出汗较多，容易出现脱水，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml。给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、菜汤、果汁等。对于进食困难者，遵医嘱给予静脉补液，补充水分和电解质，维持水、电解质平衡。4.环境护理：保持病室安静、整洁，避免噪音刺激。室内温度保持在20-22℃，湿度50-60%，有利于散热。（四）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用一对一讲解、发放宣传资料、播放视频等方式，向患者及家属讲解HIV感染与巨细胞病毒感染的关系，巨细胞病毒视网膜炎及肺炎的病因、临床表现、治疗方法、预后及预防措施。告知患者CD4+T淋巴细胞计数低下是导致巨细胞病毒机会性感染的主要原因，强调规律服用HIV抗病毒药物的重要性，不可自行停药或调整剂量。2.治疗知识宣教：向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、疗程及可能的不良反应。如更昔洛韦可能引起骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾功能损害等，告知患者定期复查血常规、肝肾功能的重要性，如出现乏力、头晕、恶心、呕吐等症状及时报告医护人员。讲解眼底检查、胸部CT、动脉血气分析等检查的目的及注意事项，鼓励患者积极配合检查。3.复查知识宣教：告知患者出院后需定期复查的项目及时间，如CD4+T淋巴细胞计数、HIV病毒载量、CMVDNA定量、眼底检查、胸部CT、血常规、肝肾功能等。一般建议出院后1个月、3个月、6个月各复查1次，以后每6个月复查1次。强调定期复查对于评估病情、调整治疗方案的重要性。4.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的场所，防止交叉感染。保持充足的睡眠，避免劳累，适当进行体育锻炼，增强机体免疫力。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素和矿物质，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物。（五）焦虑的护理1.心理评估：每日与患者沟通交流，采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，了解患者的心理状态及需求。耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰，让患者感受到被理解和关心。2.信息支持：向患者详细介绍疾病的治疗进展及成功案例，让患者了解疾病是可以控制的，增强患者战胜疾病的信心。及时告知患者检查结果及病情变化，避免患者因信息不明确而产生焦虑。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等。深呼吸训练：患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复数次，每次5-10分钟。渐进式肌肉放松：从脚部开始，逐渐向上放松身体各部位肌肉，每个部位先紧张5-10秒，然后放松10-15秒，直至全身放松。每日指导患者进行放松训练2次，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。4.家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和鼓励。指导家属与患者共同面对疾病，帮助患者建立积极的心态。（六）感染加重风险的护理1.严格无菌操作：在进行静脉穿刺、雾化吸入、导尿等操作时，严格遵守无菌操作规程，避免医源性感染。保持患者皮肤清洁干燥，定期更换床单、被套，避免皮肤破损引起感染。2.环境消毒：病室每日用含氯消毒剂擦拭地面、床旁桌、床头柜等物品表面2次，用紫外线灯照射消毒空气1次，每次30分钟。定期更换病室空气净化器滤网，保持病室空气清洁。3.预防交叉感染：限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手后方可进入病室。指导患者及家属注意个人卫生，勤洗手，咳嗽、打喷嚏时用纸巾捂住口鼻，避免飞沫传播。患者使用的餐具、水杯等物品专人专用，定期消毒。4.病情观察：密切观察患者有无新的感染征象，如发热、咳嗽加重、呼吸困难、皮肤红肿热痛等。定期复查血常规、降钙素原、C反应蛋白等感染指标，及时发现感染加重迹象，并给予相应处理。5.免疫功能支持：遵医嘱继续给予患者HIV抗病毒治疗，重新启动“拉米夫定+齐多夫定+依非韦伦”方案，密切观察药物不良反应。指导患者加强营养，适当运动，促进免疫功能恢复。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察全面细致：在护理过程中，密切监测患者视力、呼吸、体温等生命体征及病情变化，及时发现眼底病变进展及肺部感染控制情况，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。例如，患者住院第5天出现右眼视力较前下降，及时报告医生后，调整了更昔洛韦的剂量，避免了病情进一步恶化。2.护理措施针对性强：针对患者的视力障碍、气体交换受损等护理问题，制定了具体、可行的护理措施，并严格落实。如眼部护理中，指导患者避免强光刺激、做好安全防护；呼吸道护理中，加强翻身拍背、雾化吸入等，有效促进了患者病情恢复。3.注重心理护理与健康宣教：患者因疾病预后不确定及身体不适产生焦虑情绪，通过心理评估、信息支持、放松训练等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪。同时，采用多种方式进行健康宣教，提高了患者及家属的疾病认知水平和治疗依从性。（二）护理不足1.对患者自行停药原因的评估不够深入：患者近1年自行停用HIV抗病毒药物，在护理过程中虽询问了停药原因，但未深入了解患者的心理顾虑及家庭支持情况，导致健康宣教的针对性有待进一步提高。2.康复训练指导不够系统：在患者病情恢复过程中，虽然指导患者