巨幼细胞性贫血维生素B12缺乏型个案护理

巨幼细胞性贫血维生素B12缺乏型个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，72岁，汉族，已婚，农民，因“乏力、面色苍白2月余，加重伴手足麻木1周”于2025年3月10日收入我院血液内科。患者既往有“慢性胃炎”病史10年，长期服用“奥美拉唑”抑酸治疗；无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、输血史；无药物过敏史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，长期素食，近5年因牙齿脱落，咀嚼困难，以软烂素食为主，极少食用肉类、蛋类及奶制品。家族史：无遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现乏力、活动后气促，伴面色、睑结膜苍白，当时未予重视，自行服用“阿胶”等保健品后症状无改善。1周前上述症状加重，出现双下肢乏力明显，行走需家人搀扶，同时伴有手足麻木、感觉减退，夜间时有肢体抽搐，无意识障碍、头晕头痛、视物模糊等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查血常规示：白细胞计数3.2×10⁹/L，红细胞计数1.8×10¹²/L，血红蛋白65g/L，红细胞压积20.5%，平均红细胞体积（MCV）113.9fL，平均红细胞血红蛋白量（MCH）36.1pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）317g/L，血小板计数95×10⁹/L。门诊以“巨幼细胞性贫血？”收入院。自发病以来，患者精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重近2月下降约3kg。（三）既往史与个人史既往史：10年前因“上腹部不适、反酸”行胃镜检查诊断为“慢性萎缩性胃炎”，长期规律服用“奥美拉唑肠溶胶囊20mgqd”抑酸治疗，症状时有反复。否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、糖尿病、甲状腺功能异常等慢性病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，农民，无粉尘、毒物接触史。无吸烟、饮酒史。婚姻史：22岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。家族史：父母已故（具体死因不详），兄弟姐妹均健康，否认家族性遗传病史及传染病史。（四）体格检查T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：120/75mmHg，SpO₂：96%（自然状态下）。身高155cm，体重48kg，BMI：20.0kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面色、睑结膜、甲床苍白，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发稀疏、干枯。眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧手足末端皮肤温度偏低，触觉、痛觉减退，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数3.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比35%（参考值20-40%），红细胞计数1.8×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白65g/L（参考值115-150g/L），红细胞压积20.5%（参考值35-45%），平均红细胞体积（MCV）113.9fL（参考值82-100fL），平均红细胞血红蛋白量（MCH）36.1pg（参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）317g/L（参考值316-354g/L），血小板计数95×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L），网织红细胞计数0.5%（参考值0.5-1.5%）。2.血清维生素B12及叶酸水平（2025-03-10门诊）：血清维生素B1289pg/mL（参考值133-675pg/mL），血清叶酸12.5ng/mL（参考值3.1-17.5ng/mL）。3.生化检查（2025-03-10入院后）：总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），球蛋白27g/L（参考值20-30g/L），谷丙转氨酶18U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5.1μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素10.1μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），肌酐68μmol/L（参考值44-97μmol/L），血糖5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质正常。4.骨髓穿刺检查（2025-03-11）：骨髓增生明显活跃，粒系占45%，红系占40%，粒红比1.125:1。红系增生明显活跃，以中晚幼红细胞为主，可见巨幼样变，核染色质疏松，胞浆丰富，核浆发育不平衡（浆老核幼）。粒系增生活跃，可见巨晚幼粒细胞、巨杆状核粒细胞，核染色质疏松。巨核系增生正常，可见巨型血小板。骨髓铁染色：细胞外铁（++），细胞内铁25%。提示巨幼细胞性贫血骨髓象。5.胃镜检查（2025-03-12）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜变薄，皱襞变平，黏膜下血管透见，散在糜烂点。胃角形态正常。胃窦黏膜充血水肿，散在萎缩斑。诊断：慢性萎缩性胃炎（中度）伴糜烂。6.其他检查：甲状腺功能、肿瘤标志物、自身抗体谱均正常。心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小正常。二、护理问题与诊断（一）活动无耐力与贫血导致组织缺氧有关【依据】患者血红蛋白65g/L，为中度贫血，表现为乏力、活动后气促，双下肢乏力明显，行走需家人搀扶，精神萎靡，日常生活活动能力下降。（二）营养失调：低于机体需要量与维生素B12摄入不足、吸收障碍有关【依据】患者长期素食，咀嚼困难，食欲减退，血清维生素B12水平89pg/mL（低于正常参考值），骨髓象提示巨幼细胞性贫血，近2月体重下降约3kg。（三）有受伤的风险与手足麻木、感觉减退、肢体抽搐有关【依据】患者存在手足麻木、触觉及痛觉减退，夜间时有肢体抽搐，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，在行走、活动时易发生跌倒、碰撞等意外。（四）焦虑与对疾病性质、治疗方案不了解及担心预后有关【依据】患者因病情加重入院，对巨幼细胞性贫血疾病知识缺乏，担心治疗效果及自身健康状况，表现为情绪紧张、睡眠欠佳、主动沟通减少。（五）知识缺乏：缺乏巨幼细胞性贫血病因、饮食及用药相关知识【依据】患者长期素食且未意识到饮食结构不合理的危害，对维生素B12缺乏的原因、补充方法及注意事项不了解，自行服用保健品延误病情。（六）潜在并发症：心力衰竭、出血倾向【依据】患者中度贫血，长期组织缺氧可能增加心脏负荷，诱发心力衰竭；血常规示血小板计数95×10⁹/L（轻度减少），存在潜在出血风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者乏力症状有所缓解，活动耐力较入院时提升，可自行完成洗漱、进食等轻微活动，活动后气促症状减轻。2.患者了解维生素B12缺乏的相关知识，愿意配合饮食调整及药物治疗。3.患者住院期间未发生跌倒、碰撞等受伤事件。4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情。（二）中期目标（入院4-7天）1.患者血红蛋白水平较入院时有所上升，活动耐力明显改善，可独立行走50-100米，无明显气促。2.患者血清维生素B12水平开始回升，食欲好转，能主动摄入富含维生素B12的食物。3.患者手足麻木、感觉减退症状减轻，肢体抽搐发作次数减少或停止。4.患者掌握巨幼细胞性贫血的饮食、用药及自我护理知识。（三）长期目标（出院时及出院后1个月）1.患者血红蛋白水平恢复至90g/L以上，活动耐力恢复正常，能完成日常活动而无不适。2.患者血清维生素B12水平恢复至正常范围，营养状况改善，体重稳定或略有增加。3.患者神经系统症状完全消失，感觉、反射恢复正常，无受伤风险。4.患者能坚持合理饮食及规律用药，定期复查，无并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）活动无耐力的护理干预1.休息与活动指导：根据患者贫血程度及活动耐力制定个性化活动计划。入院初期，指导患者卧床休息，减少体力消耗，保证充足睡眠（每天8-10小时）。协助患者完成洗漱、进食、排便等日常生活活动，避免突然改变体位，防止体位性低血压。待病情好转后，逐渐增加活动量，从床上坐起、床边站立、室内行走开始，每次活动时间由5-10分钟逐渐延长至15-20分钟，活动强度以患者不感到疲劳、气促为宜。活动过程中密切观察患者面色、心率、呼吸及自觉症状，若出现头晕、心慌、气促等不适，立即停止活动，卧床休息并给予吸氧（2-3L/min）。2.氧疗护理：监测患者血氧饱和度，当SpO₂＜93%或患者出现明显气促时，给予鼻导管吸氧，流量2-3L/min，维持SpO₂在95%以上。观察吸氧效果，记录吸氧时间及患者反应。3.病情观察：每日监测患者生命体征，重点观察心率、呼吸变化。定期复查血常规，观察血红蛋白、红细胞计数等指标的变化趋势，评估贫血改善情况。记录患者乏力、气促症状的缓解程度，为调整活动计划提供依据。4.饮食与用药配合：保证患者摄入足够的热量和营养，为机体恢复提供能量。遵医嘱给予维生素B12治疗，观察药物疗效及不良反应，促进贫血纠正，改善组织缺氧。（二）营养失调的护理干预1.饮食指导：向患者及家属详细讲解富含维生素B12的食物种类，如肉类（牛肉、羊肉、猪肉）、动物肝脏（猪肝、鸡肝）、动物肾脏、蛋类、奶制品、鱼类等。考虑到患者牙齿脱落、咀嚼困难，指导其将食物制成软烂易消化的形式，如肉末粥、蛋羹、豆腐脑、鱼肉泥等。鼓励患者少量多餐，每日5-6餐，每餐食量适中，避免一次进食过多增加胃肠道负担。同时，告知患者长期素食的危害，建议其调整饮食结构，保证营养均衡。避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，以免加重胃肠道不适。2.用药护理：遵医嘱给予维生素B12注射液（甲钴胺）500μgimqd。注射前严格执行三查七对制度，选择臀大肌作为注射部位，交替更换注射点，防止局部组织硬结。注射后观察患者有无局部疼痛、红肿等不良反应，若出现不适及时处理。向患者及家属解释维生素B12注射治疗的必要性、疗程及注意事项，告知患者需坚持规律注射，不可自行停药或减量。3.胃肠道护理：患者有慢性萎缩性胃炎病史，遵医嘱继续服用奥美拉唑肠溶胶囊20mgqd，指导患者在晨起空腹时服用，以达到最佳抑酸效果。观察患者上腹部不适、反酸等症状的变化，给予清淡、易消化的饮食，避免进食过冷、过热、过甜的食物，减少对胃黏膜的刺激。定期监测患者食欲及进食量，记录体重变化，评估营养状况改善情况。4.营养监测：每周监测患者体重1次，每3天复查血常规，每周复查血清维生素B12水平，观察指标变化，及时调整饮食及治疗方案。评估患者皮肤弹性、毛发、甲床等营养状况的外在表现，判断营养改善效果。（三）有受伤风险的护理干预1.安全环境管理：保持病房环境整洁、宽敞，物品摆放有序，通道无障碍物。调节病房光线充足，夜间开启地灯，避免强光刺激。病床加床档，防止患者坠床。卫生间安装扶手，放置防滑垫，提醒患者如厕时缓慢起身，必要时家属陪同。2.感觉功能护理：每日评估患者手足麻木、感觉减退的程度，用温水为患者泡手脚（水温38-40℃，避免烫伤），每次15-20分钟，促进局部血液循环，改善感觉障碍。指导患者穿宽松、柔软的鞋袜，避免过紧影响血液循环。避免患者接触尖锐物品、高温物品，防止意外伤害。3.肢体抽搐护理：密切观察患者肢体抽搐发作情况，记录发作时间、持续时间、发作频率及伴随症状。发作时立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，防止窒息。用纱布包裹压舌板垫于上下臼齿之间，防止咬伤舌头。抽搐停止后，协助患者休息，避免情绪紧张。遵医嘱监测血钙水平，若存在低钙血症，及时给予补钙治疗。4.安全宣教：向患者及家属强调安全注意事项，告知患者在感觉障碍未改善前，避免独自行走、洗澡、上下楼梯等。指导患者行走时借助扶手或使用助行器，家属需全程陪同，防止跌倒。提醒患者若出现头晕、肢体无力等不适，立即停止活动，坐下或躺下休息。（四）焦虑的护理干预1.心理评估：每日与患者沟通交流，采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，了解患者的心理需求及担忧。耐心倾听患者的主诉，给予情感支持，让患者感受到被理解和关心。2.疾病知识宣教：用通俗易懂的语言向患者及家属讲解巨幼细胞性贫血的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知患者维生素B12缺乏型巨幼细胞性贫血通过及时补充维生素B12及调整饮食后预后良好，消除患者的恐惧心理。发放疾病宣传手册，图文并茂地介绍相关知识，便于患者理解和记忆。3.治疗过程沟通：向患者详细说明各项检查的目的、过程及注意事项，告知患者检查结果及治疗方案的调整情况，让患者参与到治疗过程中，增强其对治疗的信心。及时反馈治疗效果，如血红蛋白水平上升、症状缓解等，给予患者积极的心理暗示。4.放松疗法指导：指导患者进行深呼吸放松训练，每天2-3次，每次10-15分钟。方法：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复进行。鼓励患者听舒缓的音乐、看喜欢的书籍，转移注意力，缓解焦虑情绪。保证患者睡眠充足，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。（五）知识缺乏的护理干预1.饮食知识宣教：通过一对一讲解、食物模型展示等方式，向患者及家属详细介绍富含维生素B12的食物种类、烹饪方法及食用注意事项。告知患者维生素B12主要存在于动物性食物中，植物性食物中含量极少，长期素食易导致缺乏。指导患者合理搭配膳食，制定每日饮食计划，如早餐：鸡蛋羹、牛奶；午餐：肉末豆腐、清蒸鱼；晚餐：鸡肉粥、蔬菜汤等。2.用药知识宣教：向患者及家属讲解维生素B12注射液的作用机制、用法用量、疗程及不良反应。告知患者维生素B12是水溶性维生素，过量摄入会随尿液排出，一般不会引起中毒，但需遵医嘱规律注射。指导患者出院后按时到社区卫生服务中心注射，不可自行中断治疗。同时，讲解慢性胃炎治疗药物的服用方法及注意事项，强调长期服药的重要性。3.自我护理知识宣教：指导患者观察自身症状变化，如乏力、面色苍白、手足麻木等症状是否缓解，出现异常及时就医。告知患者定期复查的重要性，出院后1周复查血常规，1个月复查血清维生素B12水平，3个月复查胃镜。指导患者保持良好的生活习惯，保证充足睡眠，避免劳累，适当进行户外活动，增强体质。4.宣教效果评价：通过提问、让患者复述等方式，评价患者对疾病知识的掌握程度，及时发现薄弱环节，进行针对性的强化宣教。直到患者能正确说出富含维生素B12的食物种类、用药方法及复查时间。（六）潜在并发症的预防与护理1.心力衰竭的预防与护理：密切监测患者心率、心律、呼吸变化，观察有无胸闷、气促、下肢水肿等心力衰竭表现。严格控制输液速度，避免过快过多输液，输液速度控制在30-40滴/分。指导患者卧床休息，避免情绪激动及剧烈活动，减轻心脏负荷。遵医嘱纠正贫血，改善组织缺氧，定期复查心电图及心脏超声，评估心脏功能。2.出血倾向的预防与护理：观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，尿液、粪便颜色是否正常。指导患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损；刷牙时使用软毛牙刷，避免牙龈损伤；避免食用过硬、带刺的食物，防止消化道黏膜损伤。定期复查血小板计数，若血小板计数持续下降，及时通知医生给予相应处理。五、护理反思与改进（一）护理成效患者入院后经过14天的系统治疗与护理，病情得到明显改善。出院时，患者乏力、面色苍白症状基本消失，活动耐力恢复正常，可独立行走200米以上无气促。手足麻木、感觉减退症状完全消失，夜间肢体抽搐未再发作。血常规示：白细胞计数4.5×10⁹/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白92g/L，红细胞压积28.5%，平均红细胞体积101.8fL，血小板计数130×10⁹/L。血清维生素B12水平回升至210pg/mL。患者食欲好转，每日进食量正常，体重较入院时增加1kg。患者及家属掌握了巨幼细胞性贫血的饮食、用药及自我护理知识，焦虑情绪缓解，对治疗效果满意。（二）护理亮点1.个性化护理计划：根据患者的年龄、病情、营养状况及生活习惯，制定了个性化的护理计划，如针对咀嚼困难的饮食调整、针对感觉障碍的安全护理等，提高了护理的针对性和有效性。2.多维度健康宣教：采用口头讲解、宣传手册、食物模型展示等多种方式进行健康宣教，结合患者的接受能力，由浅入深地讲解疾病知识，提高了患者的知识掌握程度和依从性。3.密切病情观察：加强对患者生命体征、症状变化及实验室指标的监测，及时发现病情变化，为治疗方案的调整提供了依据，有效预防了并发症的发生。（三）存在不足1.健