慢病管理中慢性病管理本土化实践

慢病管理中慢性病管理本土化实践演讲人04/慢性病管理本土化面临的核心挑战03/慢性病管理本土化的内涵与理论基础02/引言：慢性病管理的时代命题与本土化必然性01/慢病管理中慢性病管理本土化实践06/慢性病管理本土化的典型案例分析05/慢性病管理本土化的实践路径08/结论：慢性病管理本土化的核心思想与价值追求07/慢性病管理本土化的未来展望目录01慢病管理中慢性病管理本土化实践02引言：慢性病管理的时代命题与本土化必然性引言：慢性病管理的时代命题与本土化必然性在全球公共卫生领域，慢性非传染性疾病（简称“慢性病”）已成为威胁人类健康的“头号杀手”。世界卫生组织数据显示，慢性病导致的死亡占全球总死亡的74%，其中心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病占比超80%。我国作为慢性病负担最重的国家之一，现有高血压患者2.45亿、糖尿病患者1.4亿、慢性阻塞性肺疾病患者近1亿，慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上，已成为制约健康中国建设的主要瓶颈。面对这一严峻挑战，慢性病管理（ChronicDiseaseManagement,CDM）作为国际公认的应对策略，强调“以患者为中心、多学科协作、全周期连续管理”的理念。然而，在十余年的本土化探索中，我们深刻意识到：单纯复制欧美“生物-心理-社会”医学模式下的标准化管理路径，往往难以适应我国“地域广阔、人口基数大、医疗资源分布不均、文化传统深厚”的基本国情。引言：慢性病管理的时代命题与本土化必然性正如我在基层调研时遇到的案例：一位农村糖尿病患者，医生开具的“低盐低脂饮食”指南因与当地“咸菜下饭”的饮食习惯冲突，导致患者依从性极差；某三甲医院的“糖尿病自我管理教育课程”因使用专业术语过多，老年患者仅能记住30%内容。这些案例反复印证一个核心命题——慢性病管理的“中国方案”，必须走本土化实践之路。所谓“本土化”，绝非对国际经验的简单否定或机械套用，而是在科学循证的基础上，将慢性病管理的通用原则与我国的社会制度、文化传统、医疗体系、经济水平深度融合，构建“适配中国土壤、契合国人需求、具有可及性”的管理模式。本文将从本土化的内涵与理论基础、核心挑战、实践路径、典型案例及未来展望五个维度，系统阐述慢性病管理本土化实践的思考与探索，以期为行业同仁提供参考。03慢性病管理本土化的内涵与理论基础本土化的核心内涵慢性病管理本土化是一个动态、多维度的适配过程，其核心内涵可概括为“五个融合”：1.制度融合：将慢性病管理嵌入我国“分级诊疗”“家庭医生签约服务”“基本公共卫生服务”等既有制度框架，避免“另起炉灶”。例如，利用家庭医生签约服务的“守门人”角色，实现慢性病患者的“首诊在基层、转诊有通道、管理连续化”。2.文化融合：尊重我国“家庭本位”“养生传统”“医患信任”等文化特质，将管理方案与国人的健康观念、生活习惯相结合。如将中医“治未病”理念融入慢性病预防，或利用“家庭支持系统”提升患者自我管理效能。3.技术融合：在应用互联网、大数据、人工智能等新技术时，充分考虑我国城乡数字鸿沟、老年群体数字素养等现实问题，开发“轻量化、易操作、接地气”的技术工具，而非盲目追求“高大上”的智能化。本土化的核心内涵4.资源融合：整合政府、医疗机构、社区、企业、社会组织等多元主体资源，形成“政府主导、医疗机构牵头、社会力量参与”的共治格局，破解单一主体资源不足的困境。5.人群融合：针对我国不同地区（东中西部、城乡）、不同年龄（老年、儿童青少年）、不同疾病（高血压、糖尿病、肿瘤等）的差异化需求，设计“分层分类”的管理策略，避免“一刀切”。本土化的理论基础慢性病管理本土化的实践，离不开对中国国情与医学规律的深刻把握，其理论基础主要包括以下三个方面：1.分级诊疗理论：我国医疗资源“倒三角”结构（优质资源集中在大医院，基层薄弱）与慢性病“长期连续管理”需求存在突出矛盾。分级诊疗通过“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的制度设计，将慢性病管理的重心下沉至基层，是实现“优质资源可及性”的核心路径。例如，上海市通过“1+1+1”组合签约（1家区级医院+1家社区卫生服务中心+1名家庭医生），推动80%以上的慢性病患者在社区管理，既缓解了大医院压力，又提升了管理效率。本土化的理论基础2.健康社会决定因素理论：慢性病的发生与流行不仅取决于个体行为，更受社会环境、经济条件、文化习俗等“上游因素”影响。我国城乡差异、区域差异、收入差距导致的健康不平等，是慢性病管理必须正视的现实。本土化实践需从“个体干预”向“综合施策”拓展，如通过“健康扶贫”“农村人居环境整治”等政策，改善慢性病患者的“社会健康土壤”。3.行为改变理论的文化适配：国际通用的健康行为改变模型（如健康信念模型、计划行为理论）在我国应用时，需结合国人的“集体主义”“权威依赖”“关系导向”等文化特质进行调整。例如，在糖尿病饮食教育中，与其单纯强调“热量控制”，不如利用“家庭共餐”场景，设计“全家参与的低盐烹饪活动”，通过群体动力促进行为改变——这正是我在浙江某社区项目中的成功实践：该社区通过“糖尿病健康厨房”活动，将患者家属纳入教育体系，6个月后患者饮食依从性提升62%，远高于单纯个体教育的31%。04慢性病管理本土化面临的核心挑战慢性病管理本土化面临的核心挑战尽管本土化是慢性病管理的必然选择，但在实践中仍面临诸多结构性、机制性挑战。结合十余年的行业观察，这些挑战可归纳为“五个失衡”：供需失衡：患者基数庞大与专业资源不足的矛盾我国慢性病患者数量已超3亿，但专业慢病管理人才严重短缺。据统计，我国全科医生数量仅37.8万，每万人口全科医生数不足2.7人，远低于发达国家（5-8人/万人口）的水平。基层医疗机构普遍存在“人员不足、能力不足、激励不足”的问题：一方面，基层医生承担着基本公卫服务（如高血压、糖尿病规范管理）与日常诊疗双重任务，人均管理慢性病患者常超200人，远超国际公认的150人/人的合理负荷；另一方面，基层医生慢病管理培训体系不完善，部分医生对最新指南（如高血压分级标准、糖尿病用药原则）掌握滞后，导致管理质量参差不齐。我在西部某县调研时发现，该县社区卫生服务中心的全科医生中，仅38%能独立完成糖尿病患者并发症筛查，这与东部发达地区（85%）形成鲜明对比。城乡与区域失衡：医疗资源分布不均导致的“管理鸿沟”我国慢性病管理资源呈现“东部优于西部、城市优于农村”的显著梯度。东部沿海地区依托优质医疗资源，已形成“医院-社区-家庭”联动的管理模式，如广州的“慢病管理云平台”可实现患者数据实时上传、远程会诊、用药提醒等功能；而中西部农村地区，许多乡镇卫生院甚至缺乏基本的血糖仪、动态血压监测设备，家庭医生签约服务多停留在“填表册、打电话”的形式层面，实质性管理严重不足。更值得警惕的是，这种“管理鸿沟”正在加剧健康不平等：农村高血压患者控制率（23.8%）显著低于城市（48.9%），而脑卒中发病率却是城市的2-3倍——这一数据背后，正是城乡慢性病管理资源失衡的残酷现实。技术与人文失衡：智能化工具“水土不服”与患者体验脱节近年来，“互联网+慢病管理”成为行业热点，但部分实践陷入“技术至上”的误区：一方面，大量APP、穿戴设备追求“功能全面”，却忽视老年患者、农村患者的数字素养。例如，某智能血压监测APP要求患者手动上传数据、识别复杂图表，导致60岁以上患者使用率不足15%；另一方面，过度依赖技术而忽视人文关怀，导致“人机互动”取代“医患沟通”。我在北京某三甲医院调研时遇到一位老年糖尿病患者，他坦言：“手机提醒吃药我都知道，但我更想听听医生怎么说——我的血压高了，是不是最近心情不好？孩子工作忙，没人陪我聊天，我吃得也不香……”这提醒我们：技术是工具，而非目的；慢性病管理的核心永远是“人与人”的连接。政策与实践失衡：顶层设计与基层落地的“最后一公里”问题我国已出台《“健康中国2030”规划纲要》《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》等一系列政策文件，为慢性病管理提供了明确方向。但在基层实践中，政策落地常面临“三重壁垒”：一是“考核壁垒”，部分基层机构为完成“慢病规范管理率”考核，存在“数据造假”“重数量轻质量”现象；二是“支付壁垒”，慢性病管理（如患者教育、家庭随访）尚未纳入医保支付范围，基层机构缺乏可持续的经费支持；三是“协同壁垒”，医院、社区、医保部门之间数据不共享、转诊不顺畅，形成“信息孤岛”。例如，某社区卫生服务中心的医生反映：“我们给患者做了健康档案，但大医院不认；患者转诊到大医院，检查结果传不回来，我们只能让患者重复检查——这不仅增加患者负担，也影响管理连续性。”认知与行为失衡：患者健康素养不足与自我管理能力薄弱我国居民慢性病健康素养水平仅为22.7%（2022年国家数据），意味着近80%的患者对慢性病的危害、治疗原则、自我管理方法缺乏正确认知。这种认知不足直接导致行为依从性差：高血压患者漏服降压药的比例达40%，糖尿病患者仅30%能坚持规范饮食，吸烟的慢病患者戒烟率不足10%。更深层的问题在于“健康观念错位”：许多患者认为“慢性病=小毛病”，只有在出现并发症时才就医；部分患者过度依赖“特效药”，忽视生活方式干预。我在河南农村调研时遇到一位高血压患者，他坦言：“降压药吃多了会‘上瘾’，我血压高了就吃一片，不高就不吃——村里老人都这么说。”这种错误观念，正是慢性病管理需攻克的“认知堡垒”。05慢性病管理本土化的实践路径慢性病管理本土化的实践路径面对上述挑战，慢性病管理本土化需坚持“问题导向、系统思维、精准施策”原则，从制度、模式、技术、文化、人才五个维度构建实践路径。结合国内先进经验与个人实践，提出以下解决方案：制度路径：以分级诊疗为抓手，构建“全周期连续管理”体系在右侧编辑区输入内容分级诊疗是破解慢性病管理“供需失衡”“区域失衡”的核心制度设计。其本土化实践需聚焦“三个强化”：01-人才下沉：推行“上级医院医生下沉坐诊+基层医生跟班学习”模式，如四川省“华西-县级医院”联盟，通过“传帮带”提升县级医院慢病管理能力，再由县级医院辐射乡镇卫生院；-技术下沉：为基层配备“适宜技术设备”（如便携式超声、快速血糖仪），并通过远程会诊平台实现“基层检查、上级诊断”；-标准下沉：制定《基层慢性病管理基本操作规范》，明确高血压、糖尿病等常见病的筛查、随访、转诊标准，避免基层管理“随意化”。1.强化基层能力建设：通过“县乡一体、乡村一体”机制，推动优质医疗资源下沉。具体措施包括：02制度路径：以分级诊疗为抓手，构建“全周期连续管理”体系2.强化家庭医生签约服务实效：改变“重签约轻服务”现状，推行“签约-服务-考核-激励”闭环管理。例如：-分类签约：针对慢性病患者设计“基础包+个性包”，基础包包括健康档案、季度随访、用药指导，个性包（如糖尿病并发症筛查包、高血压康复指导包）可由医保或患者自费购买；-激励约束：将签约患者的“管理效果”（如血压、血糖控制率）与家庭医生绩效挂钩，对管理效果突出的医生给予额外奖励，激发服务积极性。3.强化医保支付方式改革：通过“打包付费”“按人头付费”等支付方式，引导医疗机制度路径：以分级诊疗为抓手，构建“全周期连续管理”体系构从“治病”转向“防病”。例如：-上海DRG/DIP支付改革：对糖尿病、高血压等慢性病实行“按人头付费+年终考核”，若医疗机构通过管理使患者住院率下降，则可获得医保结余留用，倒逼医疗机构加强预防与早期干预；-门诊慢特病保障：将慢性病管理费用（如患者教育、家庭随访、并发症筛查）纳入医保报销范围，降低患者经济负担。（二）模式路径：以“医防融合”为核心，创新“多元协同”管理模式慢性病的本质是“生活方式病”，需打破“医防割裂”的现状，构建“预防-治疗-康复”一体化的管理模式。本土化实践可探索“三种模式”：1.社区“健康管家”模式：以社区卫生服务中心为平台，整合全科医生、护士、公卫人制度路径：以分级诊疗为抓手，构建“全周期连续管理”体系员、营养师、社工等团队，为居民提供全生命周期健康服务。例如：-北京朝阳区“健康驿站”：在社区设立高血压、糖尿病自我管理小组，由医生定期开展“烹饪课”“运动操”等互动活动，患者之间分享管理经验，形成“同伴支持”效应；-上海“医养结合”模式：在养老机构内设医务室，由社区医院医生定期巡诊，为老年慢病患者提供“医疗+护理+康复”一站式服务。2.医院-社区“双向转诊”模式：明确医院与社区的分工：三甲医院负责疑难重症诊治、新技术推广，社区负责稳定期患者管理、日常随访。关键在于建立“信息共享”与“绿色制度路径：以分级诊疗为抓手，构建“全周期连续管理”体系通道”：-信息共享：通过区域健康信息平台，实现患者病历、检查结果、用药记录的实时调阅，如浙江省“健康云”平台，社区医生可查看患者在三甲医院的住院记录，避免重复检查；-绿色通道：社区患者需转诊时，可通过平台直接预约三甲医院专家号，优先安排检查与住院，缩短等待时间。3.“互联网+家庭医生”模式：针对行动不便的老年患者、偏远地区患者，利用互联网技术实现“线上+线下”融合管理。例如：-深圳“慢病管理APP”：患者可通过APP上传血压、血糖数据，家庭医生在线查看并给予指导；APP还提供“用药提醒”“在线咨询”“健康资讯”等功能，提升患者便捷性；制度路径：以分级诊疗为抓手，构建“全周期连续管理”体系-甘肃“远程健康监测”：为农村高血压患者配备智能血压计，数据自动上传至县级医院平台，若血压异常，系统自动提醒乡村医生上门随访，解决偏远地区“随访难”问题。（三）技术路径：以“普惠适用”为原则，推动“技术赋能”与“人文关怀”结合技术是慢性病管理的重要支撑，但本土化技术需坚持“简单、实用、可及”原则，避免“数字鸿沟”加剧健康不平等。具体实践包括：1.开发“适老化”“适农化”技术工具：-适老化：针对老年患者，开发“大字体、语音播报、一键呼叫”的智能设备，如“老年友好型血糖仪”，屏幕字体达5号字，语音提示“您今天的血糖是6.1mmol/L，正常”；制度路径：以分级诊疗为抓手，构建“全周期连续管理”体系-适农化：针对农村患者，采用“短信提醒+语音通话”模式代替复杂APP，如贵州某项目通过短信发送“高血压患者今日需服药”提醒，乡村医生定期电话随访，患者依从性提升50%。2.构建“区域慢病管理大数据平台”：整合医院、社区、医保、公共卫生等数据资源，实现“一人一档、全程追踪”。例如：-江苏“健康档案动态管理”：居民电子健康档案实时更新，包含慢性病病史、用药记录、体检结果、随访记录等，医生可通过平台查看患者全周期健康数据，精准评估管理效果；-AI辅助决策系统：基于大数据开发AI辅助诊断模型，如糖尿病视网膜病变筛查AI，可自动分析眼底照片，辅助基层医生早期发现并发症，准确率达90%以上。3.推广“中医药+慢病管理”特色技术：我国中医药在慢性病管理中具有独特优势，需制度路径：以分级诊疗为抓手，构建“全周期连续管理”体系将其与现代医学技术结合。例如：-中医“体质辨识”：通过《中医体质分类与判定》标准，辨识患者体质（如阴虚质、阳虚质），制定个性化调理方案（如食疗、穴位按摩、中药茶饮）；-“太极拳八段锦”运动干预：研究表明，太极拳可降低高血压患者血压10-15mmHg，改善糖尿病患者胰岛素抵抗，适合老年患者长期坚持。文化路径：以“文化适配”为切入点，提升患者“健康自觉”在右侧编辑区输入内容慢性病管理的终极目标是“患者自我管理”，而自我管理的核心是“行为改变”。本土化实践需深入挖掘中国传统文化与健康观念，推动“被动管理”向“主动参与”转变。-“家庭健康契约”：医生与患者及家属共同签订管理契约，明确家属的责任（如提醒用药、陪伴运动），定期开展“家庭健康座谈会”，共同制定饮食计划；-“厨艺改造计划”：针对“重盐重油”的饮食习惯，组织家属参与“低盐烹饪大赛”，教家属用葱姜蒜、柠檬等代替盐调味，让健康饮食成为“家庭习惯”。1.融入“家庭本位”文化：将患者家属纳入管理团队，发挥家庭支持作用。例如：在右侧编辑区输入内容2.挖掘“养生传统”现代价值：将中医“治未病”“春夏养阳、秋冬养阴”等理念转化文化路径：以“文化适配”为切入点，提升患者“健康自觉”为现代人易懂的健康行为。例如：-“节气养生课堂”：结合二十四节气开展健康讲座，如“立春养肝”“冬至养肾”，教患者根据节气调整饮食与作息；-“药食同源”食疗方案：针对高血压患者，推荐芹菜、山楂等药食同源食材，制作“芹菜汁”“山楂粥”，既符合国人饮食偏好，又能辅助降压。3.构建“社区健康文化”：通过社区活动营造“人人关注健康、参与慢病管理”的氛围。例如：-“慢病管理达人”评选：在社区评选“血压控制达人”“控糖明星”，邀请他们分享经验，发挥榜样示范作用；-“健康积分”制度：患者参与健康讲座、自我管理小组等活动可积累积分，兑换体检、理疗等服务，激发参与积极性。文化路径：以“文化适配”为切入点，提升患者“健康自觉”（五）人才路径：以“能力提升”为重点，打造“本土化慢病管理团队”人才是慢性病管理的核心资源，需构建“培养-使用-激励”全链条人才体系。1.完善基层人才培养体系：-院校教育：在医学院校增设“慢性病管理”必修课，强化全科医生的慢病管理知识与技能；-在职培训：推行“理论+实操”培训模式，如“高血压管理工作坊”，通过模拟接诊、病例讨论提升基层医生实战能力；-师带徒制度：选拔三甲医院慢病管理专家“一对一”带教基层医生，如“北京名医基层工作站”，专家每月下乡带教2-3天，持续提升基层能力。文化路径：以“文化适配”为切入点，提升患者“健康自觉”2.建立“激励机制”：-职称评聘倾斜：将慢病管理成效（如患者控制率、居民满意度）作为基层医生职称评聘的重要指标；-薪酬待遇提升：对从事慢病管理的医生给予专项津贴，高于同级别临床医生，吸引人才留基层。3.培育“患者自我管理指导师”：选拔有经验的慢性病患者（如“糖友”“肾友”）经过培训成为“自我管理指导师”，为同伴提供经验分享与情感支持。这种“peersupport”（同伴支持）模式因“同病相怜”更易获得患者信任，成本也较低。例如，广州某项目通过培训20名糖尿病患者成为“指导师”，服务周边500余名患者，6个月后患者自我管理知识知晓率提升至75%。06慢性病管理本土化的典型案例分析慢性病管理本土化的典型案例分析为更直观展示本土化实践的效果，选取三个具有代表性的案例进行深度剖析：案例一：上海“1+1+1”分级诊疗下的慢病连续管理背景：上海作为超大城市，慢性病患者超500万，大医院“人满为患”、社区“门可罗雀”的矛盾突出。2016年起，上海推行“1+1+1”组合签约模式（1家区级医院+1家社区卫生服务中心+1名家庭医生），推动慢性病患者下沉社区。实践路径：-签约引导：居民自愿选择签约，优先覆盖高血压、糖尿病等慢性病患者；-分工明确：家庭医生负责日常管理、用药调整、健康指导；区级医院负责疑难转诊、技术支持；三级医院负责危重症救治、科研创新；-政策激励：签约患者在社区就诊可享受“优先就诊、优先转诊、长处方”政策，医保报销比例提高5%。案例一：上海“1+1+1”分级诊疗下的慢病连续管理成效：截至2022年，上海“1+1+1”签约率达73%，其中慢性病患者签约率达85%；社区慢性病管理规范率达82%，较2016年提升35%；大医院普通门诊量下降20%，基层就诊量提升30%。患者满意度达92%，家庭医生职业认同感显著提升。启示：分级诊疗的核心是“利益协同”与“能力共建”，通过政策引导让患者“愿意下”、基层“接得住”、大医院“放得下”，才能实现慢性病管理的“连续性”与“可及性”。案例二：浙江“互联网+家庭医生”的农村慢病管理创新背景：浙江农村地区老龄化严重（60岁以上人口占比23%），慢性病管理资源匮乏，青壮年外出务工导致“空巢老人”管理难度大。2018年起，浙江推行“互联网+家庭医生”模式，破解农村“随访难、监管难”问题。实践路径：-智能设备配备：为农村高血压、糖尿病患者配备智能血压计、血糖仪，数据自动上传至“健康浙江”平台；-分级预警机制：平台设置“正常/预警/危急”三级阈值，若数据异常，系统自动提醒乡村医生24小时内上门随访；危急值（如血压≥180/110mmHg）同步推送至乡镇卫生院；案例二：浙江“互联网+家庭医生”的农村慢病管理创新-线上服务延伸：家庭医生通过微信、电话开展在线咨询、用药指导，每月组织1次“线上健康讲座”。成效：在衢州、丽水等试点地区，农村高血压患者规范管理率从41%提升至78%，血压控制率从35%提升至62%；患者平均随访频次从每年4次增至12次，并发症发生率下降25%。乡村医生反映：“以前靠两条腿、一张嘴随访，现在靠平台、数据，效率高了，患者也满意了。”启示：互联网技术不是“替代”医患沟通，而是“延伸”服务半径；针对农村特点，“简单、实用、低成本”的技术方案比“复杂、高端”的方案更有效。案例三：四川中医药参与慢病管理的“治未病”实践背景：四川是中医药大省，中医药文化深入人心，但中医药在慢性病管理中多处于“辅助”地位。2019年起，四川启动“中医药慢病管理示范项目”，推动中医药从“治疗”向“预防-治疗-康复”全周期延伸。实践路径：-体质辨识与建档：为社区居民提供免费中医体质辨识，建立“体质健康档案”；-个性化干预方案：针对不同体质人群，制定“食疗+运动+穴位按摩+中药”综合方案，如痰湿质高血压患者推荐“薏米红豆粥+丰隆穴按摩”；-“中医治未病”服务包：将“体质辨识”“三伏贴”“膏方调理”等服务纳入医保报销范围，降低患者负担。案例三：四川中医药参与慢病管理的“治未病”实践成效：在成都、绵阳等试点社区，居民中医药服务利用率提升至65%，高血压、糖尿病发病率较项目前下降18%；患者对中医药服务的满意度达95%，认为“中医药副作用小、适合长期调理”。启示：中医药是我国慢性病管理本土化的独特优势资源，需深入挖掘其“治未病”“整体观”理念，与现代医学技术形成互补，构建具有中国特色的慢性病管理体系。07慢性病管理本土化的未来展望慢性病管理本土化的未来展望随着健康中国建设的深入推进，慢性病管理本土化将进入“深化提质”的新阶段。结合当前趋势与挑战，未来需在以下五个方向持续发力：深化政策协同，构建“全周期健康管理”制度框架未来需将慢性病管理融入“健康中国2030”全局，推动从“疾病管理”向“健康管理”转变。具体包括：1-完善法律法规：将慢性病管理纳入《基本医疗卫生与健康促进法》配套法规，明确政府、医疗机构、患者等各方责任；2-强化部门联动：建立卫健、医保、民政、教育等多部门协调机制，如“学校-家庭-社区”联动预防儿童青少年肥胖，从源头上减少慢性病危险因素；3-推动“健康融入所有政策”：在农业、环保、城市规划等政策中融入健康考量，如“减盐减油”食品政策、“健康步道”建设等，改善慢性病流行的社会环境。4强化技术普惠，弥合“数字健康鸿沟”随着5G、人工智能、物联网技术的发展，慢性病管理将进入“精准化、智能化”时代，但需警惕“数字鸿沟”加剧健康不平等。未来需：1-开发“普惠型”技术产品：针对老年、农村、低收入群体，推广低成本、易操作的技术设备，如“语音控制血糖仪”“简易远程监测包”；2-加强数字素养教育：在社区开展“智能手机使用”“健康APP操作”培训，帮助弱势群体跨越“数字鸿沟”；3-推动“数据安全与隐私保护”：完善健康数据安全法规，明确数据采集、使用、共享的边界，保护患者隐私。4推动医防融合，实现“从治疗为中心向健康为中心”转变慢性病的本质是“可防可控”，未来需进一步打破“医防割裂”格局：-强化医疗机构“健康责任”：将“健康促进”“慢性病预防”纳入医院绩效考核，如对三甲医院考核“辖区居民健康素养提升率”“慢性病发病率下降率”；-推广“预防为主”的服务模式：在社区开展“高危人群筛查”（如糖尿病前期人群干预）、“健康体重管理”等项目，将疾病消灭在萌芽状态；-加强“医研协同”：推动医疗机构与高校、科研院所合作，开展慢性病预防、管理技术创新研究，如肠道菌群与代谢疾病关系研