住院病历档案管理制度

PAGE住院病历档案管理制度一、总则（一）目的为加强住院病历档案管理，确保病历档案的完整性、准确性、安全性和保密性，提高医疗质量和医疗服务水平，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有住院病历档案的管理，包括纸质病历和电子病历。（三）管理原则1.依法管理原则：严格遵守国家有关法律法规，确保病历档案管理工作合法合规。2.质量控制原则：建立健全病历质量控制体系，保证病历书写规范、准确、完整。3.安全保密原则：采取有效措施，确保病历档案的安全，防止信息泄露。4.便捷高效原则：优化病历档案管理流程，提高工作效率，方便医疗服务和科研教学。二、病历档案的建立与收集（一）病历书写要求1.医师应按照《病历书写基本规范》等相关规定，认真书写住院病历。病历内容应客观、真实、准确、完整、及时、规范。2.住院病历应包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。（二）病历收集流程1.患者住院期间，医师应及时完成病历书写，并按照规定的时间和顺序整理、装订病历。2.护士负责将患者的各种检查报告、检验结果等及时归入病历，并在病历上签字确认。3.科室病历管理人员应定期对本科室的病历进行检查和整理，确保病历的完整性和准确性。4.病历完成后，科室应在规定的时间内将病历提交至医院病案管理部门。三、病历档案的整理与归档（一）病历整理1.病案管理部门收到科室提交的病历后，应进行认真核对，检查病历的完整性和准确性。2.对不符合要求的病历，应及时通知科室进行补充或修改。3.按照病历的类别和时间顺序，对病历进行分类整理，去除不必要的纸张和附件。（二）病历归档1.将整理好的病历按照规定的编号顺序进行排列，装入病历夹或病历袋中。2.在病历夹或病历袋上标明患者姓名、住院号、科室、住院时间等信息。3.将病历归档至指定的病历库或档案柜中，按照年份、科室等进行分类存放，便于查找和管理。四、病历档案的保管与维护（一）保管环境1.病历库应具备良好的通风、防潮、防火、防虫、防盗等条件。2.病历库的温度应保持在适宜的范围内，一般为14℃24℃，相对湿度应保持在45%60%。（二）保管期限1.住院病历的保管期限按照国家有关规定执行，一般为不少于30年。2.涉及医疗纠纷、医疗事故的病历，应永久保存。（三）病历维护措施1.定期对病历进行检查和清点，确保病历的安全和完整。2.对破损、褪色的病历，应及时进行修复或复制。3.采用电子病历的，应定期进行数据备份，防止数据丢失。五、病历档案的查阅与借阅（一）查阅规定1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历的，应填写《病历查阅申请表》，经所在科室负责人同意后，到病案管理部门查阅。2.查阅病历应在病案管理部门指定的地点进行，不得擅自将病历带出。3.查阅人员应爱护病历，不得在病历上涂改、标记、损坏。（二）借阅规定1.医疗机构内部人员因特殊原因需要借阅病历的，应填写《病历借阅申请表》，经所在科室负责人和病案管理部门负责人批准后，方可借阅。2.借阅病历的期限一般不得超过7个工作日，如需延期，应办理续借手续。3.借阅人员应妥善保管病历，不得转借他人，不得泄露病历内容。4.借阅期满后，借阅人员应及时将病历归还病案管理部门。（三）复印与复制规定1.患者本人或其代理人、保险机构等因需要复印或复制病历的，应填写《病历复印申请表》，提供有效身份证明和相关证明材料。2.病案管理部门应按照规定的内容和格式为申请人复印或复制病历，并加盖医疗机构病历管理专用章。3.复印或复制病历的费用按照国家有关规定收取。六、病历档案的统计与分析（一）统计内容1.病案管理部门应定期对病历档案进行统计分析，统计内容包括病历数量、病种分布、住院天数、医疗费用等。2.统计数据应真实、准确、完整，为医院管理和决策提供依据。（二）分析方法1.采用统计学方法对统计数据进行分析，如描述性统计、相关性分析、趋势分析等。2.通过分析病历档案，发现医疗质量、医疗安全等方面存在的问题，提出改进措施和建议。七、病历档案的质量控制（一）质量控制组织架构1.成立病历质量控制委员会，由医院分管领导担任主任，医务部门、护理部门、病案管理部门等相关部门负责人为成员。2.病历质量控制委员会负责制定病历质量控制标准和考核办法，定期对病历质量进行检查和评估。（二）质量控制措施1.定期开展病历质量检查，检查内容包括病历书写规范、完整性、准确性等。2.对检查中发现的问题，及时反馈给相关科室和医师，并督促其进行整改。3.将病历质量纳入科室和医师的绩效考核体系，与科室和医师的奖金、晋升等挂钩。八、病历档案的安全与保密（一）安全管理1.建立健全病历档案安全管理制度，加强对病历库、档案柜等设施的安全管理。2.安装必要的安全防护设备，如监控系统、防盗报警装置等，确保病历档案的安全。3.对病历档案管理人员进行安全教育，提高其安全意识和防范能力。（二）保密管理1.严格遵守国家有关保密法律法规，加强对病历档案的保密管理。2.对涉及患者隐私的病历内容，应严格保密，不得泄露给无关人员。3.病历档案管理人员应签订保密协议，明确保密责任和义务。九、病历档案的信息化管理（一）电子病历系统建设1.按照国家有关标准和规范，建立完善的电子病历系统，实现病历的电子化书写、存储、传输、查阅等功能。2.电子病历系统应具备良好的安全性、稳定性和兼容性，确保病历信息的安全和准确。（二）信息化管理措施1.加强对电子病历系统的维护和管理，定期进行系统升级和数据备份。2.建立电子病历信息安全管理制度，采取身份认证、授权管理、加密存储等措施，防止电子病历信息泄露。3.利用信息化技术，对病历档案进行统计分析和质量控制，提高管理效率和水平。