医院处方档案管理制度

PAGE医院处方档案管理制度一、总则（一）目的为加强医院处方档案管理，规范处方书写、保存及使用流程，确保医疗安全，保障患者合法权益，依据相关法律法规及行业标准，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有开具处方的科室及相关工作人员，包括医师、药师等。（三）依据1.《中华人民共和国药品管理法》2.《处方管理办法》3.《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准二、处方档案管理职责（一）医院管理部门职责1.负责制定和完善处方档案管理制度，并监督执行。2.协调各部门之间的工作，确保处方档案管理工作的顺利开展。3.定期组织对处方档案管理工作的检查和评估，及时发现问题并提出改进措施。（二）临床科室职责1.医师应按照规定正确书写处方，确保处方内容准确、完整、清晰。2.负责将开具的处方及时传递给药房，并做好交接记录。3.配合医院管理部门及相关部门对处方档案管理工作的检查和调查。（三）药房职责1.药师负责对处方进行审核，确保处方用药合理、安全、有效。2.按照规定妥善保存处方档案，建立处方档案索引，便于查询和统计。3.定期对处方档案进行整理、归档，确保档案的完整性和规范性。（四）档案管理部门职责1.负责处方档案的集中统一管理，包括档案的收集、整理、归档、存储、查阅等工作。2.制定档案管理工作流程和标准，确保档案管理工作的规范化和标准化。3.采取有效措施保障处方档案的安全，防止档案丢失、损坏、泄露等情况发生。三、处方书写规范（一）基本要求1.医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。2.处方书写应当字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。3.患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。4.每张处方限于一名患者的用药。（二）药品名称1.药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。2.书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（三）剂量、规格、用法、用量1.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。2.片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。3.用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（四）处方后记1.医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。2.处方如有修改，应当在修改处由医师签名并注明修改日期。四、处方审核与调配（一）审核流程1.药房药师收到医师开具的处方后，首先对处方的一般项目进行审核，包括患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、诊断等是否填写完整、准确。2.对处方用药进行审核，审核内容包括药品名称、剂型、规格、剂量、用法、用量、用药途径、用药时间、药物相互作用、配伍禁忌等。3.药师在审核处方过程中，如发现问题应及时与医师沟通，要求医师进行修改或补充说明。如医师不在岗，药师不得擅自修改处方。（二）调配要求1.药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。2.调配药品时，应核对药品的名称、剂型、规格、数量、有效期等信息，确保调配的药品准确无误。3.对贵重药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品应实行双人核对制度。五、处方档案保存与管理（一）保存期限1.普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年。2.医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年。3.麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。（二）保存方式1.处方档案应采用纸质档案与电子档案相结合的方式保存。纸质处方应按照年度、月份、科室顺序进行装订成册，并在封面注明年度、月份、科室名称等信息。2.电子处方应按照规定的格式进行存储，建立电子档案索引，便于查询和统计。电子处方档案应定期进行备份，防止数据丢失。（三）档案存储1.处方档案应存放在专门的档案柜中，档案柜应保持清洁、干燥、通风良好，防止档案受潮、发霉、虫蛀等情况发生。2.档案柜应设置明显的标识，标明档案的类别、年度、月份等信息，便于查找和管理。3.对麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的处方档案，应按照相关规定进行单独存放，并采取必要的安全防范措施。（四）档案查阅与借阅1.医院内部人员因工作需要查阅处方档案时，应填写《处方档案查阅申请表》，经所在科室负责人签字同意后，到档案管理部门查阅。2.查阅处方档案时，应在档案管理部门指定的地点进行，查阅人员不得擅自将处方档案带出指定地点。3.需要借阅处方档案时，应填写《处方档案借阅申请表》，经所在科室负责人、医院管理部门负责人签字同意后，到档案管理部门办理借阅手续。借阅期限一般不得超过7个工作日，如需延期，应办理续借手续。4.借阅人员应妥善保管处方档案，不得转借他人，不得擅自涂改、复印、摘录处方档案内容。借阅期满后，应及时归还处方档案。六、处方档案的统计与分析（一）统计内容1.每月统计各类处方的数量、金额、用药品种等信息。2.定期统计不同科室、不同医师的处方开具情况，包括处方数量、用药金额、用药品种构成等。3.统计特殊管理药品的处方使用情况，包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的处方数量、使用剂量、患者分布等。（二）分析方法1.采用数据对比分析方法，对不同时期的处方数据进行对比，分析处方数量、金额、用药品种等的变化趋势。2.运用统计学方法，对不同科室、不同医师的处方开具情况进行分析，评估其用药合理性、规范性。3.对特殊管理药品的处方使用情况进行专项分析，评估其使用的安全性、合理性，及时发现存在的问题并采取措施加以解决。（三）结果应用1.将处方档案统计与分析结果反馈给临床科室及医师，为其合理用药提供参考依据，促进临床用药水平的提高。2.根据处方档案统计与分析结果，制定合理的药品采购计划，优化药品库存结构，提高医院药品管理水平。3.将处方档案统计与分析结果作为医院医疗质量考核的重要指标之一，对临床科室及医师的医疗质量进行综合评价。七、监督与检查（一）内部监督1.医院管理部门定期对处方档案管理工作进行检查，检查内容包括处方书写规范、审核与调配流程、档案保存与管理等方面。2.建立处方点评制度，定期对处方进行点评，分析处方质量存在的问题，提出改进措施，并将点评结果纳入医师考核内容。3.各科室应定期对本科室的处方开具情况进行自查自纠，发现问题及时整改。（二）外部监督1.接受