2025ESGOINCiP指南：妊娠期妇科癌症患者的管理课件

2025ESGO/INCiP指南：妊娠期妇科癌症患者的管理守护生命，护航母婴健康目录第一章第二章第三章指南概述与背景诊断与评估标准治疗方法与策略目录第四章第五章第六章妊娠期管理要点多学科协作机制随访与预后管理指南概述与背景1.指南制定背景与目的妊娠期妇科癌症涉及肿瘤学、产科、影像学等多领域，需通过国际共识建立标准化管理框架，解决诊疗分散性问题。多学科协作需求基于2019版指南更新，纳入最新临床研究数据（如化疗安全性、胎儿放射暴露阈值），填补妊娠期外阴癌管理等空白领域。循证证据整合引入癌症幸存者参与评审，确保指南兼顾医疗决策与患者生活质量，特别关注心理支持与生育力保留需求。患者权益保障高风险人群识别包括携带BRCA突变等遗传易感因素的孕妇，需强化筛查并制定预防性干预策略。确诊患者群体涵盖妊娠期确诊的输卵管-卵巢癌、宫颈癌及外阴癌患者，按肿瘤分期（FIGO分期）及妊娠阶段（早/中/晚期）分层。特殊亚组考量针对接受辅助生殖技术（ART）后妊娠的癌症患者，单独评估激素治疗与肿瘤进展的关联性。目标人群定义临床场景覆盖适用于门诊筛查、急诊评估、择期手术及化疗/放疗方案制定，明确各环节的MDT协作流程。地域适应性区分高/低资源地区差异，如低资源地区推荐超声替代MRI进行初始分期，并简化病理会诊要求。法律伦理框架提供不同国家/地区关于妊娠终止、胎儿保护性手术的伦理决策树，辅助医生处理法律冲突。指南适用范围诊断与评估标准2.临床体征评估妊娠期妇科癌症的临床表现常与妊娠生理变化重叠（如异常阴道出血、盆腔疼痛），需通过详细病史采集与体格检查区分病理性与生理性改变，尤其关注症状持续时间、进展特点及伴随体征。早期症状识别关键性推荐由妇科肿瘤专家进行双合诊/三合诊检查，评估肿瘤大小、位置及与周围组织关系，同时避免对妊娠子宫造成机械性损伤，检查结果需结合孕周综合判断。专科检查必要性仅当MRI不可及且临床急需时，在孕中期后采用低剂量CT（如评估肺转移），需告知患者潜在风险并采取铅屏蔽等防护措施。限制性使用CT经阴道/腹部超声为一线检查手段，可评估肿瘤形态学特征（如血流信号、边界清晰度）及与妊娠子宫的解剖关系，对卵巢癌和宫颈癌的初步筛查敏感性达80%以上。超声技术的核心地位妊娠中晚期推荐使用无钆剂MRI，其软组织分辨率高，可明确肿瘤浸润深度（如宫颈癌分期）及淋巴结转移情况，对手术规划具有指导意义。MRI的补充价值影像学检查技术宫颈癌首选宫颈锥切/穿刺活检：孕早期可行LEEP刀锥切，孕中晚期改用冷刀锥切以降低出血风险，取样深度需个体化以避免宫颈机能不全。卵巢癌病理获取途径：以腹腔镜/开腹手术探查为主，术中快速冰冻病理指导手术范围，避免单纯穿刺导致肿瘤破裂风险。活检策略优化妊娠期需谨慎选择检测项目：优先进行与治疗决策直接相关的检测（如宫颈癌PD-L1表达、卵巢癌BRCA突变），推迟非紧急项目至产后。样本处理标准化：病理标本需明确标注妊娠状态，实验室需注意激素环境对某些标志物（如ER/PR）表达的影响。分子检测特殊性病理学确诊流程治疗方法与策略3.外科手术方案妊娠期手术安全性评估：需综合评估肿瘤分期、妊娠阶段及母体生理状态，优先选择微创技术（如腹腔镜）以降低流产风险，中晚期妊娠可考虑开放性手术但需严密监测胎儿状况。器官功能保留原则：对于早期宫颈癌（IA1-IB1期），推荐宫颈锥切或根治性宫颈切除术以保留生育功能；卵巢癌手术需根据病理类型决定是否保留对侧卵巢及子宫。多学科协作必要性：手术时机需由妇科肿瘤医生、产科医生及麻醉科医生共同决策，术前需进行胎儿超声评估并制定应急方案。化疗药物选择顺铂/卡铂联合紫杉醇是妊娠期卵巢癌及宫颈癌的一线方案，临床数据显示妊娠中晚期使用胎儿畸形率<5%。铂类药物为基础方案需根据妊娠期药代动力学变化调整剂量，每周期化疗前后监测胎儿生长及母体骨髓功能，必要时延迟给药。剂量调整与监测贝伐珠单抗等抗血管生成药物因胎盘毒性禁忌使用，PD-1抑制剂等免疫治疗缺乏妊娠期安全性数据需个体化评估。靶向药物限制宫颈癌放疗适应症局部晚期宫颈癌（IB3-IVA期）可考虑调强放疗（IMRT），但需严格屏蔽胎儿区域，妊娠24周后需结合胎儿存活率评估是否延迟至分娩后实施。近距离放疗仅适用于产后或妊娠终止后，妊娠期间禁止腔内照射以避免胎儿直接受照。要点一要点二其他妇科肿瘤放疗策略外阴癌局部放疗需采用铅挡板保护子宫，剂量控制在20Gy以下并监测胎儿吸收剂量。妊娠期盆腔放疗可能导致卵巢早衰，需提前进行卵巢移位手术或生育力保存咨询。放疗应用原则妊娠期管理要点4.多学科团队评估：由妇科肿瘤专家、产科医生、放射科医生和病理学家组成MDT团队，综合评估肿瘤类型（如卵巢癌/宫颈癌/外阴癌）、分期（FIGO分期）、分子特征及妊娠周数，制定个体化风险分级方案。影像学安全选择：优先采用无辐射的MRI（无钆增强）和超声检查，避免CT扫描；PET-CT仅限妊娠中期后且必须进行胎儿屏蔽，确保影像诊断准确性同时最小化胎儿暴露风险。病理活检规范：宫颈锥切术建议在妊娠中期进行，避免妊娠早期操作；卵巢肿瘤活检需联合快速冰冻病理，术中避免腹腔热灌注化疗等胎儿高风险操作。010203风险评估与分级肿瘤进展与妊娠周数权衡对于早期宫颈癌（IA1-IB2期），可延迟治疗至妊娠37周后分娩；晚期卵巢癌（IIIC期以上）需在妊娠24-28周评估胎儿肺成熟度后提前终止妊娠。计划性剖宫产应同步实施肿瘤根治术（如宫颈癌根治性子宫切除术），化疗需在妊娠12周后至分娩前3周停止，避免胎儿畸形及骨髓抑制风险。极早产（<32周）需提前进行促胎肺成熟治疗，并在具备NICU的三级医疗机构分娩，确保新生儿抢救支持。需充分告知患者保留胎儿可能导致的肿瘤治疗延迟风险，建立心理-伦理联合咨询机制，尊重患者自主选择权。手术与化疗窗口期新生儿科协同准备患者意愿与伦理考量分娩时机决策超声动态评估每2-4周监测胎儿生长指标（BPD、AC、FL）、脐血流及羊水量，尤其关注化疗后胎儿生长受限（FGR）或胎盘功能不全征象。胎儿畸形筛查强化妊娠18-22周进行详细解剖学超声检查，重点排查化疗相关的心脏畸形（如室间隔缺损）或神经系统异常（如小头畸形）。生物物理评分系统联合胎心监护（NST）、胎儿运动评估及多普勒超声，对接受靶向治疗（如抗血管生成药物）的孕妇实施每周1-2次密集监测。胎儿健康监测多学科协作机制5.核心成员配置多学科团队（MDT）必须包括妇科肿瘤医生、产科医生、影像科医生、病理科医生及麻醉科专家。妇科肿瘤医生负责制定肿瘤治疗方案，产科医生监测胎儿发育及妊娠并发症，影像科医生提供安全的分期评估（如MRI替代CT），病理科医生确保精准诊断，麻醉科专家评估手术风险。扩展角色支持需纳入肿瘤内科医生、放射治疗师、心理医生及遗传咨询师。肿瘤内科医生评估化疗方案对胎儿的影响，放射治疗师规划可能的放疗时机（妊娠晚期或产后），心理医生提供母体情绪支持，遗传咨询师针对遗传性肿瘤综合征（如BRCA）提供风险评估。团队组成与职责决策流程优化首次MDT会议需整合肿瘤分期（FIGO标准）、妊娠周数及患者意愿三要素。例如，宫颈癌IA1期可延迟至产后治疗，而IIB期需在妊娠中期讨论新辅助化疗或提前终止妊娠的利弊。标准化评估路径每4-6周召开MDT复评会议，根据肿瘤进展（如影像学复查）和胎儿状况（如超声监测生长受限）调整策略。例如，卵巢癌患者若化疗后出现胎盘功能减退，需联合产科提前计划分娩时机。动态方案调整采用ESGO开发的决策矩阵（如妊娠期宫颈癌治疗选择表），结合最新文献（如铂类化疗的胎儿安全性数据）和专家投票（≥80%同意率）确定最终方案。循证共识工具患者沟通技巧首次沟通需分阶段解释病情，优先明确肿瘤恶性程度和可选方案（如保留妊娠的化疗vs.终止妊娠的根治手术），后续逐步讨论细节（如化疗药物穿透胎盘率）。使用可视化工具（如风险对比图表）辅助理解。分层信息传递设立专职护士进行连续性沟通，采用“主动倾听-共情-确认”模式。例如，针对患者对胎儿畸形的恐惧，引用大型队列研究数据（如蒽环类药物致畸率<3%）并提供心理咨询转介。心理支持整合随访与预后管理6.短期随访计划术后监测方案：针对妊娠期妇科癌症术后患者，需在术后1个月、3个月进行盆腔检查、肿瘤标志物检测（如CA125、SCC-Ag）及影像学评估（超声/MRI），以早期发现复发迹象。妊娠期特殊生理变化需与肿瘤复发征象鉴别。胎儿发育跟踪：结合产科团队进行每2-4周的胎儿生长超声监测，重点关注化疗/放疗后可能出现的胎儿生长受限（FGR）或胎盘功能异常，同步记录母体血液动力学参数。心理支持介入：在术后1周内启动心理咨询服务，采用焦虑抑郁量表（如HADS）筛查，并提供妊娠期癌症患者专属支持小组资源，降低创伤后应激障碍（PTSD）风险。制定5年随访计划，前2年每3-6个月进行PET-CT或增强MRI检查，后3年每年1次，重点关注卵巢癌腹膜转移、宫颈癌淋巴结复发及外阴癌局部浸润。肿瘤复发监测对保留生育功能的患者（如宫颈癌根治性宫颈切除术），每年评估子宫内膜厚度、卵巢储备（AMH水平）及输卵管通畅性，提供辅助生殖技术（ART）咨询。生殖功能保留评估建立儿科随访档案，记录化疗暴露儿童的神经发育（Bayley量表）、心脏功能（超声心动图）及青春期第二性征发育，持续至青春期结束。子代健康追踪监测放疗后甲状腺功能（TSH、FT4）、骨密度（DXA扫描）及糖代谢（HbA1c），预防早发性卵巢功能不全（POI）及代谢综合征。内分泌代谢管理长期预后评估要点三性健康康复计划针对盆腔放疗或手术患者，提供阴道扩张训练、润滑剂使用指导及盆