2025急性肺栓塞CT血管造影诊断与实施指南课件

2025多学会临床共识声明：执行和报告疑似急性肺栓塞CT血管造影最佳方法精准诊断与规范操作指南目录第一章第二章第三章共识声明背景与目的执行CT血管造影最佳实践报告CT血管造影最佳实践目录第四章第五章第六章疑似病例诊断流程技术优化与质量控制实施建议与结论共识声明背景与目的1.急性肺栓塞的临床意义急性肺栓塞是心血管疾病中常见的急危重症，具有较高的发病率和死亡率，早期诊断和干预对改善患者预后至关重要。高发病率与死亡率急性肺栓塞的临床表现缺乏特异性，从无症状到猝死均可发生，增加了临床诊断的难度，需要依赖影像学检查进行确诊。临床表现多样肺栓塞的血栓多来源于下肢深静脉血栓形成，但也可能来自其他部位，明确血栓来源对治疗策略的制定具有重要指导意义。血栓来源复杂国际同行评审共识草案经过国际同行专家的严格评审，并根据反馈意见进行修改完善，确保内容的准确性和普适性。多学科专家参与共识由欧洲心脏病学会肺循环与右心室功能工作组牵头，联合放射科、呼吸科、急诊科等多学科专家共同制定，确保内容的全面性和权威性。循证医学基础共识的制定基于最新的循证医学证据，包括大规模临床研究、系统评价和荟萃分析，确保推荐意见的科学性和可靠性。德尔菲法达成一致通过多轮德尔菲法问卷调查和专家讨论，对争议性问题进行充分讨论，最终达成临床可操作的共识意见。多学会共识开发过程急诊与住院环境共识推荐意见适用于急诊科、呼吸科、心血管科等临床科室，以及放射科等辅助科室的医疗实践。各级医疗机构共识内容适用于三级医院、二级医院等不同级别的医疗机构，有助于提高急性肺栓塞诊断的标准化水平。疑似急性肺栓塞患者共识适用于临床疑似急性肺栓塞的成年患者，为其CT血管造影的规范执行和报告提供指导。适用范围与目标人群执行CT血管造影最佳实践2.过敏史筛查详细询问碘造影剂过敏史，对高风险患者预先使用抗组胺药物或糖皮质激素预防过敏反应。肾功能评估检查血清肌酐水平并计算eGFR，排除严重肾功能不全患者，以降低造影剂肾病风险。临床风险评估采用Wells评分或Geneva评分等标准化工具，评估患者发生急性肺栓塞的临床概率，避免不必要的CTA检查。妊娠与哺乳期管理权衡孕妇疑似PE的诊断需求与胎儿辐射暴露风险，优先考虑低剂量方案或替代检查（如超声）。禁忌证识别明确绝对禁忌证（如既往致命性造影剂过敏）和相对禁忌证（如甲状腺功能亢进未控制），制定个体化检查方案。患者筛选与适应症评估根据患者体型选择80-100kVp（低体重患者）或120kVp（标准体重），以降低辐射剂量并提高血管对比度。管电压优化采用基于模型的迭代重建（MBIR）或自适应统计迭代重建（ASIR），减少图像噪声并提高小栓子检出率。迭代重建技术从主肺动脉分叉至膈肌水平，确保包括亚段肺动脉，避免遗漏远端栓塞。扫描范围覆盖训练患者在扫描期间屏气（吸气末或平静呼气末），减少呼吸运动伪影对图像质量的影响。呼吸指令标准化扫描协议技术参数设置注射速率与剂量使用高浓度碘造影剂（350-400mgI/mL），流速3-5mL/s，总量按1.2-1.5mL/kg计算，确保肺动脉充分强化。盐水冲刷技术注射后追加30-50mL生理盐水，减少上腔静脉伪影并优化右心显影。不良反应应急预案配备急救设备（如肾上腺素、氧气）和trainedstaff，及时处理过敏反应或造影剂外渗等并发症。造影剂注射与安全管理报告CT血管造影最佳实践3.结构化报告框架要求报告应采用国际公认的标准化术语（如PI-RADS或RSNA标准），避免模糊描述，确保临床医生能准确理解影像学表现。例如，肺动脉充盈缺损应明确分级为"中央型"或"外周型"。标准化术语使用报告需包含技术参数（如扫描层厚、造影剂剂量）、解剖学评估（主肺动脉至亚段分支）、功能学指标（右心室/左心室直径比）及偶然发现的非血管病变（如肺实质结节）。多维度信息整合优先报告急性PE的直接征象（如血栓位置、阻塞程度），其次为间接征象（右心功能不全、室间隔偏移），最后补充其他相关发现（纵隔淋巴结、胸腔积液）。结论分层表述血栓定位精确性必须标注血栓所在肺动脉分支级别（如左肺动脉干、右下叶后基底段动脉），并采用三维重建图像辅助定位，避免使用"近端/远端"等相对性描述。应用改良Miller指数或Qanadli评分系统量化肺血管阻塞范围，具体描述受累血管的截断面积百分比（如"右下叶动脉75%充盈缺损"）。需测量并记录右心室/左心室直径比值（≥1.0提示右心负荷过重）、室间隔偏曲角度及下腔静脉对比剂反流等客观指标。明确标注扫描是否达到诊断要求（如主肺动脉CT值≥250HU），注明呼吸运动伪影、静脉污染等可能影响诊断准确性的技术限制因素。梗阻程度量化右心功能评估技术质量说明关键诊断要素标注标准过度依赖AI辅助虽然计算机辅助检测（CAD）系统可提高血栓检出率，但需人工复核避免将血流伪影、淋巴结或支气管壁误判为血栓，尤其注意亚段肺动脉的假阳性。忽视临床信息整合避免孤立解读影像，应结合D-二聚体水平、Wells评分等临床数据，对低概率患者出现的微小充盈缺损需谨慎判定临床意义。漏诊非血栓性病变在关注PE的同时，需系统评估主动脉夹层、肺炎、肿瘤等可能表现为胸痛的竞争性诊断，避免"满足性偏倚"导致的漏诊。常见错误避免策略疑似病例诊断流程4.临床表现与风险评估模型典型症状识别：重点关注突发呼吸困难、胸痛、咯血三联征，同时评估心动过速、低氧血症等非特异性表现。Wells评分与修订版Geneva评分应用：通过量化临床概率（低/中/高），结合D-二聚体检测分层指导影像学检查决策。动态风险评估：对高龄、恶性肿瘤、既往VTE病史等高风险因素进行动态权重调整，优化验前概率评估准确性。直接征象包括肺动脉内充盈缺损（中心型、附壁型或完全阻塞型），需多平面重建确认非伪影所致，尤其注意亚段肺动脉的评估。伪影鉴别呼吸运动伪影常见于肺底血管，表现为阶梯状断层；血流混合伪影多发生在上腔静脉交界处，需通过延迟扫描或双能CT鉴别。亚段PE诊断标准要求至少在两个连续层面或不同角度观察到充盈缺损，避免将噪声或部分容积效应误判为血栓。间接征象右心室负荷过重表现（如右室/左室直径比>1.0、室间隔左移、下腔静脉对比剂反流），这些征象提示血流动力学不稳定风险。影像学诊断标准应用与其他影像方法对比CTA具有更高空间分辨率（亚段级检出率85%vs60%），且能同时评估肺实质和纵隔病变，但辐射剂量略高（3-5mSvvs1-2mSv）。与V/Q显像比较CTA检查时间短（<5分钟）、普及率高，而MRI无电离辐射优势适用于孕妇，但扫描时间长（20分钟）且对运动伪影更敏感。与MR血管造影对比CTA提供解剖学诊断，而超声可即时评估右心功能（如TAPSE<17mm提示右室收缩功能障碍），两者在危重患者中具有互补性。与超声心动图关系技术优化与质量控制5.探测器配置优化：采用多排探测器CT（如128排及以上）以提高空间分辨率，确保亚毫米级层厚重建能力，同时定期校准探测器灵敏度以维持图像均匀性。定期设备性能检测：每日执行水模校准测试，每月进行低对比度分辨力评估，每季度由工程师进行球管焦点稳定性检测，确保设备处于最佳工作状态。高压注射器参数标准化：对比剂注射速率应控制在4-5mL/s，采用双筒注射器同步注射生理盐水以减少静脉伪影，并确保管路无气泡以避免图像伪影。设备设置与维护规范对比剂使用规范推荐使用非离子型碘对比剂（浓度≥300mgI/mL），剂量按1.2-1.5mL/kg计算，注射后延迟时间通过团注追踪技术（阈值100HU）精准触发扫描。呼吸指令标准化训练患者在扫描前进行4秒屏气训练，采用语音引导系统同步呼吸指令，避免因呼吸运动导致肺动脉分支模糊。重建算法选择原始数据需采用迭代重建（IR）算法降低噪声，同时保留高分辨率算法（如骨算法）用于肺外周小栓子检测。后处理技术应用强制包含多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）及容积再现（VR）技术，MPR层厚≤1.5mm以评估亚段肺动脉。01020304图像质量保障措施前瞻性心电门控技术对心率<65次/分的患者启用前瞻性门控扫描，将曝光窗口限制在舒张期（70-80%R-R间期），减少无效辐射。管电压个体化调整根据体重指数（BMI）分级设置管电压（BMI<25用80kVp，BMI25-30用100kVp，BMI>30用120kVp），结合自动曝光控制（AEC）动态调节mAs。噪声补偿策略在低剂量协议中启用基于深度学习的噪声抑制软件（如AI-RadCompanion），允许在降低30%剂量时保持诊断级图像质量。辐射剂量控制优化实施建议与结论6.要点三标准化术语使用强调在CTA报告中必须采用统一的术语和定义，例如明确区分"中央型"和"外周型"栓塞，使用"充盈缺损"等标准化描述，以确保报告的一致性和临床可操作性。要点一要点二右心室功能评估建议在急性肺栓塞CTA检查中常规纳入右心室功能评估指标，包括右心室/左心室直径比、室间隔偏移程度等参数，这些对预后判断和治疗决策具有重要价值。亚段肺动脉显影要求明确要求扫描技术必须能够清晰显示亚段级肺动脉分支（至少第五级分支），这对提高小栓塞检出率至关重要，需通过优化造影剂注射方案和扫描参数实现。要点三关键共识推荐要点详细规定检查前患者体位训练、呼吸配合指导的具体方法，包括使用模拟呼吸训练器，确保扫描时能够获得稳定的图像质量，减少呼吸运动伪影。患者准备标准化推荐采用双筒高压注射器，根据患者体重调整碘流率（通常2.5-4.0mL/s），配合生理盐水冲刷，确保肺动脉主干CT值达到250-350HU的最佳强化效果。造影剂注射方案规定使用新一代宽体探测器CT（≥64排），螺距控制在0.9-1.2之间，重建层厚≤1.0mm，迭代重建算法等级建议设置为中等级别以平衡噪声和分辨率。扫描参数优化建立从临床怀疑到完成扫描的标准化急诊流程，包括快速D-二聚体检测、临床概率评估（如Wells评分）与影像检查的无缝衔接，确保在90分钟内完成确诊流程。急诊流程整合临床实践执行步骤未来研究方向展望探索深度学习算法在自动检测肺栓塞