肛瘘手术记录书写规范指南

肛瘘手术记录书写规范指南肛瘘手术记录是肛肠外科医疗行为的客观、规范、可追溯性记录，既为术后诊疗方案调整提供依据，也为医疗纠纷处置、医疗质量评价提供核心文书支撑。规范书写手术记录，需兼顾医学专业性、法律合规性与临床实用性，以下从术前、术中、术后记录要点及通用原则展开说明。一、术前记录：夯实诊疗决策基础术前记录需清晰呈现“病情评估-手术指征-方案规划”的逻辑链条，核心内容包括：1.病历摘要与检查记录现病史：详述肛瘘病程（发病时间、症状演变，如“反复肛周肿痛、溢液半年，曾自行坐浴缓解，近1周肿痛加重伴发热”）、既往治疗（保守治疗方式、效果）。肛门专科检查：规范描述视诊（肛周外口位置、形态，如“截石位6点距肛缘2cm见乳头状外口，少量脓性分泌物”）、指诊（内口位置、瘘管走向、与括约肌关系，如“指诊于齿线6点触及质软凹陷，探针探查时可及条索状瘘管，未突破外括约肌深部”）、肛镜（内口黏膜表现，如“肛镜下6点齿线处黏膜充血，见针尖样内口”）。辅助检查：如超声、MRI结果（若有），需提炼核心结论（如“肛周超声提示截石位6点括约肌间瘘，内口位于齿线”）。2.术前诊断与手术指征术前诊断需明确肛瘘类型（结合Parks分类或国内分型），如“肛瘘（低位单纯性，括约肌间型）”。手术指征需结合症状、保守治疗效果、检查结果，如“反复肛周溢液伴疼痛，保守治疗3月无效；专科检查及超声证实低位单纯性肛瘘，具备手术指征”。3.术前讨论与知情同意若开展术前讨论，需记录核心决策点：如“讨论认为患者为低位单纯性肛瘘，首选肛瘘切开术，需注意保护括约肌功能；若术中发现复杂分支，拟改行切开挂线术”。知情同意需记录关键告知内容：手术方式（切开/挂线/切除）、风险（出血、感染、复发、肛门失禁可能）、替代方案（保守治疗的局限性），并注明“患者（家属）签署知情同意书，同意手术”。二、术中记录：还原手术过程的“动态档案”术中记录是手术记录的核心，需时序清晰、细节明确，覆盖从麻醉到创面处理的全流程：1.基本信息与术野准备手术时间：精确记录开始（如“2023-XX-XX09:00”）与结束时间（如“2023-XX-XX09:45”）。手术团队：主刀医师、助手、麻醉医师（如“主刀：张XX，助手：李XX，麻醉：王XX”）。麻醉方式与体位：如“腰麻，麻醉效果满意；患者取截石位，会阴部消毒（碘伏，范围：肛周15cm），铺无菌巾单”。2.手术过程：“步骤化+解剖化”描述探查与定位：描述探查工具（探针/肛镜/超声刀）、瘘管走向（如“探针自外口（截石位6点）缓慢探入，沿括约肌间沟走行，于齿线6点触及内口，证实瘘管为括约肌间型，无分支”）。手术操作：若为肛瘘切开术：“沿瘘管走行切开皮肤、皮下组织及瘘管全程，显露内口，修剪创缘呈V型，电凝止血，创面填塞凡士林纱条”。若为切开挂线术：“切开外口至内口间皮肤及皮下组织，分离瘘管至括约肌表面；以橡皮筋穿过内口，收紧后结扎，调整松紧度以不切割括约肌为度；创面电凝止血，放置引流条”。术中发现：如“术中见瘘管单一，内口位于齿线6点，周围黏膜无溃疡，括约肌无明显纤维化”。突发情况处理：如“术中分离瘘管时见小动脉出血，予4-0可吸收线缝扎止血，出血停止后继续手术”。3.标本与术后诊断标本处理：若有组织送检（如疑合并肿瘤），记录“术中切取瘘管组织约0.5cm×0.3cm，送病理检查”。术后诊断：与术前对比，如“肛瘘（低位单纯性，括约肌间型）”（若术中发现复杂情况，需修正诊断，如“肛瘘（高位复杂性，经括约肌型）”）。三、术后记录：衔接围术期管理术后记录需明确“治疗延续性”，核心内容包括：1.术后处置与观察出血量与输血：如“术中出血量约5ml，未输血”。术后用药：如“予头孢呋辛预防感染（皮试阴性），布洛芬缓释片止痛，甲硝唑液保留灌肠”。体位与饮食：如“去枕平卧6小时，术后6小时进流食，避免辛辣刺激”。引流与创面：如“创面凡士林纱条填塞，外接无菌纱布；术后需每日坐浴（中药熏洗）、换药”。2.术后首次病程记录术后24小时内完成，需记录：手术概况：“今日在腰麻下行肛瘘切开术，手术过程顺利，出血少，患者安返病房”。患者状态：“术后生命体征平稳，诉肛门轻度疼痛（VAS评分3分），无恶心呕吐”。后续计划：“明日查房评估创面，指导患者坐浴及排便管理”。3.医患沟通记录记录术后告知内容，如“告知患者及家属：术后24小时内避免剧烈活动，保持大便通畅，若出现大量出血、剧烈疼痛需及时告知医护”。四、书写规范的通用原则1.准确性：术语与解剖的“精准度”术语规范：使用“肛瘘”“瘘管”“内口”“外括约肌”等专业术语，避免“漏疮”“管子”等口语化表述。解剖定位：明确瘘管与括约肌的关系（括约肌间、经括约肌、括约肌上、括约肌外），内口位置（齿线上下、截石位钟点）。2.完整性：“全流程”覆盖不遗漏关键步骤：如探查过程、内口处理方式、创面止血与引流措施。记录特殊情况：如术中改变术式（因发现复杂瘘管，由切开术改为挂线术），需注明原因。3.及时性与客观性术后24小时内完成记录，补记需注明时间（如“2023-XX-XX10:00补记：术中发现瘘管分支，修正术式为挂线术”）。避免主观评价：用“手术按计划完成，创面止血彻底”代替“手术非常成功”；用“患者诉疼痛”代替“患者疼痛难忍”。4.可追溯性：“让他人读懂手术”记录需清晰到“后续医师能复现手术逻辑”，如“挂线时橡皮筋松紧度以‘可容纳一指滑动’为度”，便于后续调整或拆除挂线。五、常见问题与改进建议1.典型问题术语混乱：将“内口”描述为“肛门里面的小口”，“挂线”写成“拴线”。关键信息缺失：未记录内口位置（如“齿线附近”而非“截石位3点齿线”）、瘘管类型（如“肛瘘”而非“低位单纯性肛瘘”）。描述模糊：“探查瘘管”未说明工具、结果；“处理内口”未说明方式（切开/缝扎/挂线）。2.改进策略模板优化：设计肛瘘手术记录模板，包含“内口位置（钟点+齿线关系）、瘘管类型（Parks分类）、手术方式、探查工具、创面处理”等必填项。培训与自查：科室定期开展病历书写培训，强调肛瘘手术记录的“解剖细节”；手术医师术后1小时内自查，上级医师24小时内审核。质控反馈：质控员每月抽查手术记录，针对“术语不规范”“信息缺失”等问题反馈至个人，推动持续改