咳嗽症状诊疗规范指南

咳嗽症状诊疗规范指南咳嗽是临床最常见的呼吸道症状之一，其病因复杂、表现多样，规范的诊疗流程对明确病因、改善预后至关重要。本指南结合临床实践与循证医学证据，从分类、诊断、治疗及管理等维度梳理诊疗要点，为临床决策及患者自我管理提供参考。一、咳嗽的临床分类（按病程）（一）急性咳嗽病程＜3周，多与上呼吸道感染（如普通感冒、流感）、急性支气管炎相关，少数由环境刺激（如烟雾、粉尘）或异物吸入诱发。病毒感染是最常见病因，常伴随流涕、咽痛、发热等上呼吸道症状。（二）亚急性咳嗽病程3~8周，感染后咳嗽（PIC）是主要类型，多继发于急性呼吸道感染（如感冒、肺炎支原体感染）后，气道炎症未完全恢复，气道高反应性持续存在，表现为刺激性干咳或少量白痰。（三）慢性咳嗽病程≥8周，病因复杂，成人以咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、上气道咳嗽综合征（UACS，原鼻后滴流综合征）为常见；儿童则以CVA、感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征多见，还需警惕异物吸入。二、诊断流程：从症状到病因的系统评估（一）详细问诊：捕捉关键线索起病与病程：急性起病伴发热、咽痛提示感染；慢性病程需关注过敏史、胃灼热反酸史、鼻炎/鼻窦炎病史。咳嗽特点：干咳为主需考虑CVA、EB、药物性咳嗽（如ACEI类降压药）；咳痰（尤其是脓痰）提示感染或支气管扩张；夜间咳嗽加重常见于CVA、GERC（平卧位反流刺激）。伴随症状：鼻塞、流涕、咽痒提示UACS；胸闷、喘息需排查哮喘；反酸、烧心指向GERC；消瘦、咯血需警惕结核、肿瘤等。既往史与用药史：询问哮喘、胃食管反流病（GERD）、过敏性疾病史；确认是否长期服用ACEI类药物（如卡托普利、依那普利），这类药物可导致干咳，发生率约5%~20%。（二）体格检查：定位潜在病灶肺部听诊：闻及哮鸣音提示哮喘或CVA；湿啰音需考虑肺炎、支气管扩张；无异常者可能为EB、GERC或UACS。耳鼻喉检查：观察鼻腔黏膜是否充血、水肿（过敏性鼻炎），咽后壁有无黏液附着（UACS典型表现）。其他体征：杵状指提示慢性肺部疾病（如支气管扩张、肺癌）；反酸相关体征（如齿龈炎、咽喉部红斑）支持GERC。（三）辅助检查：针对性选择基础检查：血常规（嗜酸粒细胞升高提示过敏或EB）、C反应蛋白（鉴别感染与非感染）、胸部X线（排查肺炎、气胸、肿瘤等结构性病变）。针对性检查：肺功能+支气管激发试验：诊断CVA的核心手段，若FEV₁下降≥20%提示气道高反应性。呼出气一氧化氮（FeNO）检测：FeNO＞50ppb提示嗜酸粒细胞性炎症（如CVA、EB），指导ICS治疗。诱导痰细胞学检查：嗜酸粒细胞比例＞2.5%支持EB诊断。胃镜/24小时食管pH-阻抗监测：GERC的确诊依据，尤其适用于伴反酸、烧心症状者。鼻窦CT：UACS患者若鼻腔症状明显，排查鼻窦炎。三、治疗规范：病因导向，分层管理（一）急性咳嗽：对症为主，避免过度治疗感染性咳嗽：普通感冒以对症治疗为主，可选用伪麻黄碱（减轻鼻充血）、右美沙芬（中枢镇咳）或愈创木酚甘油醚（祛痰）；流感需早期（发病48小时内）使用奥司他韦等抗病毒药物。非感染性咳嗽：避免接触刺激物（如戒烟、远离粉尘），短期使用镇咳药（如右美沙芬）缓解症状。（二）亚急性咳嗽：感染后修复与对症结合感染后咳嗽：多为自限性，无需抗感染治疗。症状明显者可短期（1~2周）使用抗组胺药/减充血剂复方制剂（如氯雷他定+伪麻黄碱），或布地奈德雾化（减轻气道炎症）。（三）慢性咳嗽：病因治疗为核心1.咳嗽变异性哮喘（CVA）一线方案：吸入糖皮质激素（ICS）+长效β₂受体激动剂（LABA），如布地奈德福莫特罗，规律使用8周以上，症状控制后逐步降级。替代方案：单用ICS（如布地奈德）或白三烯调节剂（LTRA，如孟鲁司特），适用于轻度患者或无法耐受LABA者。2.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）核心治疗：ICS（如布地奈德）雾化或吸入，疗程8~12周，多数患者1~2周内症状改善，需维持治疗至嗜酸粒细胞比例恢复正常。3.胃食管反流性咳嗽（GERC）抑酸治疗：质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑），早餐前30分钟服用，初始剂量加倍，疗程至少8周；症状控制后逐步减量，避免突然停药。综合管理：抬高床头15~20cm、避免睡前2小时进食、减少高脂/辛辣食物摄入，必要时加用促胃肠动力药（如莫沙必利）。4.上气道咳嗽综合征（UACS）过敏性鼻炎：鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松鼻喷剂）+口服抗组胺药（如氯雷他定），疗程不少于2周。鼻窦炎：急性者加用抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾）10~14天；慢性者需鼻腔冲洗+鼻用激素，必要时鼻窦手术。5.对症治疗：镇咳药物选择中枢性镇咳药：右美沙芬（非依赖性）、可待因（依赖性，仅用于剧烈干咳且无痰者，儿童、孕妇禁用）。外周性镇咳药：那可丁（抑制肺牵张感受器）、苯丙哌林（兼具中枢与外周作用，起效快）。祛痰药：氨溴索（溶解黏蛋白）、乙酰半胱氨酸（抗氧化+祛痰），适用于咳痰困难者。四、特殊人群咳嗽管理要点（一）儿童咳嗽避免中枢镇咳药：可待因、福尔可定等禁用，12岁以下儿童慎用右美沙芬。感染后咳嗽：多为自限性，可予生理盐水雾化、蜂蜜（1岁以上）缓解症状。异物吸入：突发呛咳、呼吸困难需立即就医，支气管镜取出异物。（二）老年咳嗽关注多重用药：排查ACEI类药物、抗血小板药（如阿司匹林）等诱发的咳嗽，必要时调整用药。并发症管理：慢性心功能不全者咳嗽需警惕肺水肿，予利尿剂、扩血管治疗；吞咽功能障碍者预防误吸性肺炎。（三）妊娠期咳嗽药物选择：右美沙芬（妊娠B类）、氨溴索相对安全；避免使用可待因、ACEI类药物。非药物干预：蜂蜜、生理盐水漱口/雾化，抬高床头减轻反流。五、预防与长期管理（一）诱因规避戒烟并远离二手烟，避免接触过敏原（如花粉、宠物毛发）、刺激性气体（如厨房油烟、化工原料）。雾霾天佩戴防护口罩，干燥环境使用加湿器（湿度50%~60%为宜）。（二）基础疾病管控哮喘患者规律使用控制药物，定期监测肺功能；GERD患者严格饮食管理，按医嘱服用PPI。过敏性鼻炎患者春秋季提前使用鼻用激素，减少发作诱因。（三）随访与评估慢性咳嗽患者治疗2~4周后复诊，评估症状改善情况，调整治疗方案；症状持续＞3个月需重新评估病因。儿童