住院病历书写标准模板

住院病历书写标准模板住院病历是医疗活动的核心记录载体，兼具临床诊疗依据与法律文书属性。规范书写需遵循“客观、真实、准确、及时、完整”原则，既要完整呈现病情全貌，又需符合《病历书写基本规范》等法规要求。本文结合临床实践，梳理住院病历核心模块的书写模板与要点，供临床工作者参考。一、主诉：症状+时限，精准概括就诊主因模板示例：反复咳嗽、咳痰3月，加重伴发热2天间断胸痛1周，突发加重2小时书写要点：1.提炼最核心症状（或体征、检查异常），避免冗余描述；2.时限表述清晰（如“3月”“2天”），慢性疾病急性发作需区分“基础病程”与“加重时限”；3.避免直接使用诊断性术语（如“冠心病加重”），以症状为导向。二、现病史：病情发展的“时间轴”与“诊疗链”模板示例：患者于[时间]无明显诱因出现[症状1]，表现为[症状特点，如性质、部位、程度、发作规律]，伴/不伴[伴随症状]。曾于[就诊时间/地点]就诊，查[检查项目，如胸片、血常规]示[结果]，诊断为“[外院诊断]”，予[治疗措施，如“头孢类抗生素抗感染、止咳化痰”]，症状[缓解/无改善/加重]。[时间]前症状[变化，如“突然加重”]，出现[新症状/体征]，为求进一步诊疗收入我科。病程中，患者精神、食欲、睡眠[情况]，大小便[情况]，体重[变化，如“近1月减轻约3kg”]。书写要点：1.以时间为线索，清晰描述“起病缓急→症状演变→诊疗经过（外院/门诊检查、治疗、疗效）”；2.症状描述需包含“性质（如胀痛、刺痛）、部位（如右上腹、胸骨后）、程度（如隐痛、剧痛）、诱因（如进食后、劳累后）、缓解/加重因素（如休息后缓解、体位改变加重）、发作频率/持续时间”等要素；3.记录鉴别诊断相关的阴性症状（如“无夜间盗汗、咯血，可除外结核性病变可能”）；4.病程中一般情况（饮食、睡眠、二便、体重）需客观记录，体现整体状态。三、既往史：疾病、手术、过敏的“背景调查”模板示例：1.既往疾病史：[时间]诊断“[疾病名称]”，规律服用[药物，如“氨氯地平5mgqd”]，血压控制于[范围，如“130/80mmHg左右”]；否认“糖尿病、肝炎、结核”等慢性病史。2.手术/外伤史：[时间]因“[疾病/外伤]”于[医院]行“[手术名称]”，术后恢复[情况，如“顺利，无明显后遗症”]；否认其他重大外伤史。3.输血史：否认输血史/[时间]因“[原因]”输血[量，如“200ml”]，无输血反应。4.过敏史：否认药物、食物过敏史/对“[药物/食物，如青霉素、芒果]”过敏，表现为“[过敏反应，如皮疹、呼吸困难]**”。书写要点：1.疾病史需记录诊断时间、治疗（药物、剂量、用法）、控制情况；2.手术史需明确时间、术式、术者单位、术后转归；3.过敏史需记录过敏原、过敏反应类型，避免模糊表述（如“过敏体质”）。四、个人史：生活习惯与环境的“临床关联”模板示例：生于[出生地]，久居本地，否认疫区、疫水接触史。吸烟[时间，如“20年”]，每日[量，如“10支”]，已戒烟[时间，如“5年”]/未戒烟；饮酒[时间，如“15年”]，每日[量，如“白酒50g”]，否认酗酒史。职业为[职业，如“教师”]，否认有毒有害物质、放射性物质接触史。适龄婚育，配偶体健；子女[数量]，均健康。书写要点：1.地域史需关注地方病（如“久居高原，需排查高原性心脏病”）；2.烟酒史需量化（年数、日量），并记录戒烟/戒酒时长；3.职业史需结合病种（如“矿工”需关注尘肺风险）；4.婚姻生育史需简要记录，女性患者需补充月经史（如“13岁初潮，5-7天/28-30天，量中，无痛经”）。五、家族史：遗传与聚集性疾病的“线索网”模板示例：父母[健在/已故，如“父已故，因‘肺癌’去世；母健在，患‘高血压’”]，兄弟姐妹[数量]，[健康情况，如“兄体健，妹患‘糖尿病’”]。否认家族性遗传病史（如“血友病、遗传性共济失调”），否认家族中类似疾病聚集史（如“同家族3人患胃癌”）。书写要点：1.记录一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）的健康/疾病情况，需明确疾病名称、关系；2.重点关注遗传性疾病（如“多囊肾病”）、肿瘤、精神疾病等具有家族聚集性的病种；3.若家族中多人患同类疾病，需标注人数、关系（如“祖父、父亲均患‘结直肠癌’”）。六、体格检查：客观体征的“全景记录”模板示例：T[体温，如“36.5℃”]，P[心率，如“80次/分”]，R[呼吸，如“20次/分”]，BP[血压，如“120/80mmHg”]。一般情况：神志清楚，精神[状态，如“尚可”]，营养[状态，如“中等”]，步入病房，查体合作。皮肤黏膜：无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜[情况，如“无充血”]，巩膜[情况，如“无黄染”]，双侧瞳孔等大等圆，直径约[数值，如“3mm”]，对光反射灵敏。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤[对称/减弱/增强]，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音[情况，如“清，未闻及干湿啰音”]。心前区无隆起，心界无扩大，心率[数值]次/分，律[齐/不齐]，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音[次数，如“4次/分”]。脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢活动自如，无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。书写要点：1.生命体征需精准记录，异常值需标注（如“T38.9℃（高热）”）；2.阳性体征详细描述（如“右肺下野可闻及细湿啰音，以吸气末明显”），阴性体征需体现鉴别意义（如“无颈静脉怒张，可除外右心衰竭”）；3.专科查体需突出重点（如“骨科患者需记录关节活动度、肌力、感觉”）；4.避免“正常”“未见异常”等模糊表述，需分项描述（如“巩膜无黄染”而非“眼正常”）。七、辅助检查：诊疗决策的“数据支撑”模板示例：1.实验室检查：[时间]外院血常规示WBC[数值，如“12.3×10⁹/L”]，NEUT%[数值，如“85%”]，Hb[数值，如“130g/L”]；[时间]我院急诊生化示ALT[数值，如“45U/L”]，Cr[数值，如“80μmol/L”]。2.影像学检查：[时间]外院胸部CT示“[结果，如‘双肺纹理增多，右肺中叶斑片状高密度影’]”；[时间]我院心电图示“[结果，如‘窦性心律，ST段V4-V6压低0.1mV’]”。3.其他检查：[时间]超声心动图示“[结果，如‘左室舒张功能减退’]”；[时间]肺功能示“[结果，如‘中度阻塞性通气功能障碍’]”。书写要点：1.按“时间+检查项目+结果”格式记录，优先选择对诊断、治疗有价值的结果；2.注明检查机构（外院/本院）、检查时间，便于追溯；3.结果描述需包含关键数值、异常征象（如“肿瘤标志物CEA15ng/ml（参考值0-5）”）；4.若检查无异常，需明确记录（如“[时间]本院胃镜示‘食管、胃、十二指肠未见明显异常’”）。八、初步诊断：临床思维的“阶段性结论”模板示例：1.主要诊断：[疾病名称，如“社区获得性肺炎（右下叶，细菌性）”]2.次要诊断：[疾病名称，如“高血压病2级（很高危）”“2型糖尿病”]书写要点：1.诊断需体现病因、部位、分型（如“急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）”）；2.按“主要诊断（危及生命/本次就诊核心疾病）→次要诊断（并存疾病）”排序；3.若诊断不明确，可写“发热原因待查：感染性？非感染性？”，但需列出倾向的可能性；4.避免“待查”作为唯一诊断，需结合临床给出鉴别方向。九、诊疗计划：后续行动的“路线图”模板示例：1.进一步检查：完善[检查项目，如“痰培养+药敏、降钙素原、胸部增强CT”]以明确病原体；监测[指标，如“血常规、肝肾功能、血糖”]评估病情及药物不良反应。2.治疗措施：抗感染：[药物，如“莫西沙星0.4gqd静滴”]，根据药敏结果调整；对症支持：[措施，如“氨溴索30mgtid化痰，布洛芬退热（体温＞38.5℃时）”]；基础疾病管理：继续口服[药物，如“氨氯地平5mgqd”]控制血压，[药物，如“二甲双胍0.5gtid”]控制血糖。3.病情观察：密切观察体温、咳嗽咳痰变化，记录24小时出入量，警惕[并发症，如“感染性休克、呼吸衰竭”]。书写要点：1.检查项目需与诊断、鉴别诊断逻辑关联（如“怀疑结核需查PPD、T-SPOT”）；2.治疗措施需明确药物名称、剂量、用法、疗程（如“头孢曲松2gqd静滴，疗程7-10天”）；3.关注多学科协作（如“请内分泌科会诊调整降糖方案”）；4.需体现动态调整思路（如“若治疗3天症状无改善，考虑升级抗生素”）。十、病历书写注意事项：规避风险的“防火墙”1.时效性：首次病程记录需在入院8小时内完成，抢救记录需在抢救结束后6小时内补记；2.客观性：避免主观推断（如“患者肯定是肺炎”），以“患者诉”“查体见”“检查示”等客观表述；3.准确性：术语规范（如“心肌梗死”而非“心梗”），数值单位正确（如“血压120/80mmHg”而非“120/80”）；4.完整性：需记录“患者拒绝某项检查/治疗”