眼科常见疾病体检记录表范例

眼科常见疾病体检记录表范例一、体检记录表核心模块设计（一）基本信息栏记录受检者基础信息与就诊背景，为诊疗提供“临床画像”。项目内容示例临床意义----------------------------------------------------------------------姓名张XX身份识别，关联既往诊疗记录性别/年龄女/45岁辅助判断疾病好发倾向（如干眼、黄斑病变的年龄/性别分布）就诊日期2024.09.10记录诊疗时间线，动态跟踪病情主诉双眼干涩、异物感3月聚焦核心症状，缩小诊断方向现病史长期伏案办公，每日看屏8h，症状晨轻暮重提示干眼与视屏终端综合征的关联既往眼病史5年前诊断“近视”，戴镜（-3.00DS）了解眼部基础状态，评估病情叠加风险全身病史高血压（服药3年，血压控制可）排查全身疾病的眼部并发症（如高血压视网膜病变）（二）视功能检查模块视功能是眼科体检的“核心指标”，反映视觉系统的基本功能状态。检查项目右眼（OD）左眼（OS）填写要点与临床意义---------------------------------------------------------------------------------远视力（裸眼）0.80.6低于1.0需结合屈光状态分析（如矫正后提升提示屈光不正）远视力（矫正）1.00.8记录矫正方式（框架镜/隐形眼镜）及度数，指导视力康复近视力（习惯距离）J2J3评估近用视功能，异常提示老视、调节障碍等问题屈光状态（电脑验光）-2.50DS/-0.50DC×180-2.25DS初步筛查屈光不正类型（近视/远视/散光）主觉验光度数-2.25DS（矫正1.0）-2.00DS（矫正1.0）精准屈光度数，为配镜、手术提供依据（三）眼部结构检查模块通过裂隙灯、眼底镜等设备，系统筛查眼部解剖结构的器质性病变。检查部位右眼表现左眼表现临床意义与异常提示--------------------------------------------------------------------------------------------------------眼睑无红肿，睑缘清洁，睫毛规整同上红肿提示睑腺炎，鳞屑/充血提示睑缘炎结膜球结膜无充血，睑结膜轻度充血（+），无滤泡球结膜充血（++），睑结膜滤泡（+）充血、滤泡提示结膜炎（过敏性/感染性）角膜透明，荧光素染色（-）颞下方上皮点状着色（+）染色阳性提示角膜上皮损伤（干眼、外伤等）前房深度正常，Tyndall征（-）前房略浅，Tyndall征（±）浅前房提示闭角型青光眼潜在风险虹膜纹理清，无粘连同上粘连提示虹膜炎或青光眼病史晶状体皮质少许点状混浊（年龄相关性）皮质楔形混浊（+）混浊程度提示白内障分期（初发期/膨胀期）玻璃体轻度混浊（飞蚊症）玻璃体液化（+）混浊/液化需结合眼底，排查视网膜病变眼底（视盘、黄斑、视网膜）视盘边界清，C/D=0.3；黄斑中心凹反光清；视网膜血管A:V=2:3视盘边界清，C/D=0.3；黄斑中心凹反光清；颞上分支静脉迂曲（高血压相关）视盘C/D异常提示青光眼；黄斑病变影响中心视力；血管改变提示全身疾病眼部表现（四）常见疾病专项筛查针对高发眼科疾病设计“靶向检查”，提升筛查效率与精准度。疾病类型筛查项目检查结果异常判断标准与建议---------------------------------------------------------------------------------------干眼症泪膜破裂时间（BUT）右眼5s，左眼4sBUT<10s提示干眼，建议行泪液分泌试验（SIt）泪液分泌试验（SIt）右眼8mm/5min，左眼6mm/5minSIt<10mm（无表面麻醉）提示泪液分泌不足青光眼眼压（非接触式）右眼18mmHg，左眼23mmHg眼压≥21mmHg需结合视野、OCT排查青光眼视野检查（初筛）右眼正常，左眼鼻侧暗点（+）暗点提示视野缺损，需进一步青光眼排查白内障晶状体混浊分级（LOCSⅡ）右眼C1N1，左眼C2N2分级指导手术时机（如C3以上影响视力可考虑手术）屈光不正等效球镜度数右眼-2.50D，左眼-2.25D度数变化提示近视进展，需调整防控方案糖尿病视网膜病变眼底照相/超广角眼底检查双眼后极部微血管瘤（+）微血管瘤提示糖网早期，建议3月后复查（五）辅助检查与诊疗建议整合检查数据，给出初步诊断与干预方案，体现体检的临床价值。项目结果/建议临床逻辑---------------------------------------------------------------------------------辅助检查（可选）角膜地形图：右眼散光轴位稳定；OCT：黄斑厚度正常排除圆锥角膜、黄斑病变等疑难问题初步诊断1.双眼干眼症（轻-中度）；2.双眼屈光不正；3.左眼高血压性视网膜病变（Ⅰ期）结合症状、体征、辅助检查综合判断诊疗建议1.干眼：人工泪液（如玻璃酸钠）4次/日，热敷+睑缘清洁；2.屈光不正：定期验光，考虑角膜塑形镜控制近视；3.高血压视网膜病变：控制血压，3月后复查眼底针对不同疾病分层给出干预方案随访计划1月后复查干眼（BUT、SIt）；半年后验光；3月后复查眼底动态监测疾病进展，调整诊疗方案二、体检表的临床应用要点1.个性化调整：儿童体检：增加“眼位检查（角膜映光法）”“调节集合功能”，排查斜视、弱视；老年人体检：强化白内障、青光眼、黄斑病变筛查，补充“对比敏感度”“色觉检查”。2.数据关联性分析：视力下降需结合屈光状态+眼底检查（如矫正视力不提高，优先排查黄斑/视神经病变）；眼干需结合BUT+SIt+睑缘情况，区分干眼类型（水液缺乏型/蒸发过强型）。3.医患沟通技巧：将体检结果转化