2025EAU上尿路尿路上皮癌指南概要解读

2025EAU上尿路尿路上皮癌指南概要解读精准诊疗，守护泌尿健康目录第一章第二章第三章引言与背景诊断方法与评估分期与风险评估目录第四章第五章第六章治疗策略选项随访管理与预后更新重点与展望引言与背景1.疾病流行病学特征上尿路尿路上皮癌（UTUC）占所有尿路上皮癌的5%-10%，欧美国家发病率高于亚洲，但亚洲患者中肾盂癌比例更高。发病率与地域差异男性发病率是女性的2-3倍，高发年龄为70-80岁，与吸烟、职业暴露等危险因素显著相关。性别与年龄分布林奇综合征患者UTUC风险增加22倍，需加强基因筛查和家族史评估以指导早期干预。遗传易感性诊断技术革新强化CT尿路造影(CTU)作为首选检查（敏感度92%），新增尿液甲基化检测和FISH技术用于早期筛查治疗策略分层明确低危组（单发/<2cm/低级别）保肾指征，高危组（浸润/高级别/肾积水）需根治性切除+淋巴结清扫分子分型应用引入TP53/MDM2、FGFR3及三阴性分型指导靶向治疗，Hypermutated型推荐免疫检查点抑制剂关键更新目的与范围解剖学分类涵盖肾盂癌（占60%）和输尿管癌（占40%），双侧同步病变罕见（1.6-4.37%）组织学亚型尿路上皮癌占90%，鳞癌（多伴慢性结石）和腺癌少见，马兜铃酸暴露者特殊病理改变分期标准细化T1期强调粘膜下浸润界定，T3期区分肾盂周围脂肪/肾实质侵犯，N2期定义多淋巴结转移定义与病理学分类诊断方法与评估2.约75%患者首发症状，需警惕间歇性血尿特点，可能伴随血块或条索状组织排出腰痛或侧腹痛肿瘤阻塞输尿管导致肾积水时出现，约30%病例表现为持续性钝痛或急性绞痛副肿瘤综合征表现包括体重下降（>10%）、乏力或发热等全身症状，提示晚期可能，需结合实验室检查排除转移无痛性肉眼血尿临床表现与警示症状采用多期增强扫描，可清晰显示肾盂、输尿管全程及膀胱结构，对>5mm的肿瘤检出率达90%。典型表现为尿路充盈缺损，晚期病例可见管壁增厚或周围脂肪浸润。CT尿路造影(CTU)适用于肾功能不全或碘造影剂过敏者，通过重T2加权成像显示尿路解剖，对软组织分辨率优于CT，可鉴别肿瘤与血块，但检查时间长且费用较高。磁共振尿路造影(MRU)经腹超声可发现>1cm的膀胱占位，彩色多普勒能显示肿瘤血流信号。输尿管末端肿瘤需经直肠/阴道超声辅助检测，但对上尿路小肿瘤敏感性不足40%。超声检查采用18F-FDG或68Ga-PSMA显像剂，用于评估全身转移情况，对淋巴结转移的检出灵敏度达85%，可改变20%患者的临床分期决策。PET-CT检查影像学检查技术尿液细胞学检查通过显微镜观察脱落细胞形态，高级别肿瘤检出率70-90%，但低级别肿瘤仅10-30%阳性。需连续3次晨尿检测以提高准确性，结果受炎症和结石影响较大。荧光原位杂交(FISH)检测染色体9p21、17q21等位点缺失，对高级别尿路上皮癌灵敏度达80%，特异性95%，可用于监测复发，但需专业实验室支持且成本较高。新一代测序技术针对FGFR3、TP53、ERBB2等驱动基因突变检测，指导靶向治疗选择。如厄达替尼用于FGFR3突变患者客观缓解率达40%，同时可预测免疫治疗疗效。细胞学与分子标志物应用分期与风险评估3.TNM分期系统更新原发肿瘤（T分期）细化：2025版指南沿用AJCC第8版TNM分期，但对T2期进一步区分浅肌层（T2a）与深肌层（T2b）浸润，T3期增加显微镜下（T3a）和肉眼可见（T3b）脂肪侵犯的界定，提升手术范围选择的精确性。淋巴结（N分期）侧别无关性：明确区域淋巴结转移评估不受肿瘤左右侧位置影响，肾门、腹膜后及盆腔淋巴结统一按数量/大小分级（N1-N3），避免解剖学差异导致的临床决策偏差。远处转移（M分期）补充说明：新增对罕见转移部位（如肾上腺、腹膜）的识别建议，强调影像学检查需覆盖潜在非典型转移区域以完善M1期判定。FGFR3/TERT突变检测指南新增FGFR3突变作为低侵袭性UTUC的预测指标，TERT启动子突变则与高级别肿瘤快速进展相关，两者联合可优化术后随访频率设计。PD-L1表达水平及肿瘤突变负荷（TMB）被纳入辅助治疗推荐参考，但强调需结合组织学分级综合评估（如高级别肿瘤中PD-L1阳性更可能获益）。术后ctDNA持续阳性提示微转移风险升高，可用于识别需强化辅助治疗的高危人群，但需注意假阳性率问题。提出Luminal/P53-like/Basal分型与化疗敏感性关联，Basal型患者可能从新辅助免疫治疗中获益，但现阶段仍限于研究性应用。免疫治疗响应标志物探索循环肿瘤DNA（ctDNA）动态监测分子分型临床转化分子标志物预后价值临床风险分层标准重申WHO2004/2016双级制（低级别/高级别）的核心地位，高级别肿瘤即使为T1期也需按高危处理，体现"Grade>Stage"原则。病理分级主导性将肿瘤直径>2cm、多灶性病变、伴随肾积水、既往膀胱癌病史列为独立危险因素，满足任一条件即升级治疗策略（如优先考虑根治性切除）。复合风险因素整合新增超声/CT分级系统（轻度/中度/重度）作为手术紧迫性指标，重度肾积水患者推荐72小时内解除梗阻并活检。肾积水程度量化评估治疗策略选项4.要点三低危UTUC患者首选适用于肿瘤直径<2cm、单发病灶、低级别（G1/G2）且无肌层浸润（≤pT1）的患者，通过保留肾功能显著改善生活质量。要点一要点二特殊解剖位置优势肾盂或上段输尿管肿瘤可通过软性输尿管镜联合激光消融（钬激光/铥激光）实现精准切除，术后需8周内二次镜检确认清除效果。肾功能保护需求针对孤立肾、双侧肿瘤或慢性肾病（CKD≥3期）患者，保肾手术可避免透析依赖，但需严格评估肿瘤生物学行为（如排除高级别或浸润性病变）。要点三保肾手术适应症化疗方案优化顺铂耐受者采用剂量密集型MVAC方案（甲氨蝶呤+长春碱+阿霉素+顺铂），可提高病理降期率（约35%vs传统方案25%）。免疫治疗探索PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗）联合化疗的II期研究显示病理完全缓解率（pCR）达22%，但需进一步III期验证。分子标志物指导FGFR3突变患者可能从厄达替尼等靶向治疗中获益，术前液体活检（ctDNA）正逐步应用于疗效预测。新辅助/术前治疗进展免疫联合放疗突破：LUXUS研究显示，局部进展期UTUC（≥pT2或N+）术后1年DFS率达97.1%（放免组vs化疗组76.2%），推荐阿替利珠单抗联合局部放疗（45-50Gy）用于不耐受化疗者。化疗仍是标准选择：肾功能正常患者优先接受4-6周期GC方案，淋巴结阳性者需延长至6周期并联合盆腔淋巴结清扫。高危患者术后管理肾功能不全患者：卡铂替代顺铂（eGFR<60ml/min），或改用免疫单药（纳武利尤单抗）并密切监测irAE（免疫相关不良反应）。老年患者（>75岁）：综合评估Charlson合并症指数，减量化疗（如吉西他滨单药）或低剂量免疫治疗（帕博利珠单抗200mgQ3W）可能更安全。特殊人群调整策略辅助免疫治疗方案随访管理与预后5.标准化监测方案影像学检查周期：术后前2年每3-6个月行CT尿路造影（CTU）或MR尿路造影（MRU），第3-5年调整为每年1次，高危患者需缩短间隔。膀胱镜与尿细胞学检查：术后每3个月进行膀胱镜检查联合尿脱落细胞学检测，持续2年；低危患者可逐步延长间隔至6-12个月。肾功能与代谢评估：定期监测血清肌酐及电解质水平，尤其对保留肾单位手术患者，需评估剩余肾功能及代谢平衡状态。分子分型导向治疗根据FGFR3/TERT突变状态选择靶向治疗(如厄达替尼)或免疫治疗，参考CheckMate274试验亚组分析制定二线治疗方案转移灶多学科处理肝转移优先考虑局部消融联合全身治疗，骨转移采用放射性核素223Ra联合双膦酸盐的多模式镇痛方案局部复发立体定向放疗对孤立性淋巴结复发采用SBRT技术(剂量35-40Gy/5f)，配合同步免疫维持治疗延长无进展生存期铂类耐药管理建立顺铂/卡铂敏感评估流程图，对铂类耐药患者早期换用ADC药物(如维迪西妥单抗)或参加临床试验复发转移处理原则生存质量评估指标采用标准化问卷(如EORTCQLQ-UUT30)量化评估肾单位保留术后患者的肾小球滤过率变化和代偿性增生情况泌尿功能保留评估建立神经毒性(奥沙利铂)、血液毒性(吉西他滨)的量化分级记录系统，纳入生存质量评分体系化疗相关毒性监控针对尿流改道患者设计特异性心理评估工具，重点关注体像障碍和社交回避行为的早期干预心理社会支持需求更新重点与展望6.POUT试验长期随访数据整合POUT试验5年随访结果，证实辅助化疗对局部进展期UTUC患者的生存获益，特别是对pT2-T4a期患者的DFS改善具有统计学意义。免疫治疗定位明确根据CheckMate274亚组分析，将纳武利尤单抗纳入辅助治疗选项（1B级证据），特别适用于铂类不耐受的淋巴结阳性患者。分子标志物临床应用新增FGFR3/TERT突变检测作为高风险患者必检项目，其检测结果可指导靶向治疗选择（如厄达替尼用于FGFR3突变患者）。新辅助化疗证据升级基于2020-2024年真实世界研究，将新辅助化疗从可选推荐提升为高风险患者（肿瘤直径>2cm或高级别）的2A级推荐。主要循证医学更新手术范围界定根据SWOGS1011研究结果，否定扩大淋巴结清扫的常规应用，限定标准清扫范围为髂总动脉分叉至旋髂静脉之间的区域。风险分层系统优化将肾积水程度纳入术前评分体系，合并肿瘤直径>2cm、高级别细胞学等参数形成新的决策模型。影像学评估规范强制要求CT尿路造影采用≤1mm层厚扫描协议，并明确动态增强扫描在肿瘤分期中的核心地位（敏感度92%）。临床实践标准化意义针对维迪西妥单抗等抗体偶联药物，需开展III期试验验证其在新辅助治疗中替代化疗的潜力（当前仅限临床研究参与）。ADC药物联合方