2025EAU指南：上尿路尿路上皮癌（更新版）-概要

2025EAU指南:上尿路尿路上皮癌(更新版)-概要精准诊疗，守护泌尿健康目录第一章第二章第三章引言与背景诊断方法与评估分期与风险评估目录第四章第五章第六章治疗策略选项随访管理与预后更新重点与展望引言与背景1.发病率与地域差异上尿路尿路上皮癌（UTUC）占所有尿路上皮癌的5%-10%，欧洲年发病率约1-2/10万，亚洲国家发病率更高，可能与遗传和环境因素相关。年龄与性别分布好发于60-70岁人群，男性发病率是女性的2-3倍，可能与吸烟和职业暴露的性别差异相关，近年来年轻患者比例有所上升。危险因素吸烟、职业暴露（如芳香胺类化学品）及巴尔干肾病是明确危险因素，遗传易感性（如林奇综合征）也需警惕。预后特征5年生存率约50%-80%，但浸润性UTUC（≥pT2期）预后显著较差，约40%患者诊断时已存在肌层浸润，强调早期诊断的重要性。01020304疾病流行病学概述根据2025版TNM分期和WHO分级系统，修订风险分层模型，如将肾积水程度纳入手术决策评分。患者分层细化基于2020-2024年新发表的27项前瞻性研究和12项Meta分析，更新术前化疗、免疫治疗及保肾手术的推荐等级。循证医学证据整合针对诊断分歧（如输尿管镜活检分级准确性）、治疗争议（如高风险患者辅助化疗选择）提供明确流程，减少诊疗差异。临床实践标准化新增FGFR3/TERT等分子标志物在预后评估中的临床应用建议，推动精准医疗实施。分子诊断纳入指南更新目的与范围明确区分肾盂癌（占UTUC的60%-70%）与输尿管癌（30%-40%），后者更易发生多灶性病变和淋巴转移，手术范围需差异化处理。解剖学亚型采用WHO2022分类系统（低度恶性潜能/低级别/高级别），强调活检标本中组织学分级与最终术后病理的一致性仅为60%-70%，需结合影像学综合判断。病理学分级包括肿瘤直径>2cm、高级别细胞学、多灶性、肾积水及既往膀胱癌病史，满足任一条件即需考虑强化治疗策略。临床高风险定义TP53/MDM2、RAS、FGFR3、三阴性（Triplenegative）及超突变型（Hypermutated）等分子特征，为个体化治疗提供依据。分子分型关键定义与分类诊断方法与评估2.临床表现与初步诊断约80%患者表现为无痛性肉眼血尿，需结合尿细胞学检查与影像学评估排除其他泌尿系统疾病。血尿症状肿瘤导致输尿管梗阻时可出现肾绞痛或腰部钝痛，需通过CT尿路造影（CTU）明确梗阻部位及程度。腰痛与梗阻表现少数病例伴发高钙血症或贫血等全身症状，提示肿瘤进展可能，需完善血清学及代谢评估。副肿瘤综合征CT尿路造影金标准采用≤1mm薄层扫描时，对肿瘤定位敏感度达92%，浸润深度判断准确率85%（需动脉期+排泄期多期扫描）。输尿管镜活检技术联合窄带成像(NBI)可使活检分级准确性提升至75%，但仍存在20%低估最终病理分级风险。逆行肾盂造影补充对于CTU显影不佳的输尿管下段病变，逆行造影可提高15%的病变检出率。磁共振替代方案适用于肾功能不全患者（eGFR<30），动态增强MRI鉴别肿瘤与纤维化准确率达78%-83%。影像学与内窥镜检查指导靶向治疗选择（如厄达替尼），在低级别肿瘤中阳性率达60%-70%，需采用NGS方法验证。FGFR3突变检测TERT启动子突变尿液FISH检测液体活检潜力与肿瘤进展风险显著相关（HR=2.3），建议作为高风险患者必检项目（2B级证据）。对UTUC特征性分子异常敏感性72%-84%，可辅助诊断细胞学阴性病例。cfDNA甲基化谱（如TWIST1基因）正在临床试验中，初步显示83%的复发监测敏感性。分子标志物应用分期与风险评估3.TNM分期标准依据肿瘤浸润深度（T）、淋巴结转移（N）及远处转移（M）进行精确分期，新增T1a/b亚分类以区分黏膜层与黏膜下浸润。WHO分级系统采用2022版泌尿系统肿瘤分类标准，明确低级别与高级别尿路上皮癌的组织学特征，强调高级别肿瘤的分子异质性。临床意义TNM分期联合WHO分级可预测患者预后，高级别T2以上肿瘤需考虑新辅助化疗，并指导后续随访方案制定。TNM分期与WHO分级风险分层标准影像学-病理联合模型：新增肾积水程度（超声评估）作为独立风险因子，与肿瘤直径>2cm、多灶性构成加权评分。满足任一高危因素者术后复发风险增加2.1倍（95%CI1.7-2.6）。分子标志物整合：将FGFR3突变检测从可选升级为必检项目（2B级推荐），其与免疫治疗响应率相关（ORR提升至38%vs野生型21%）。同时纳入循环肿瘤DNA(ctDNA)阳性作为动态监测指标。治疗响应预测：基于POUT试验5年数据，建立铂类敏感评估流程图（含GFR<60ml/min时卡铂替代方案），顺铂适用人群DFS较卡铂组延长4.3个月（p=0.032）。高危因素识别包括既往膀胱癌病史（HR=2.3）、高级别细胞学（阳性预测值89%）、或术中冰冻提示淋巴血管侵犯。此类患者需考虑新辅助免疫治疗（CheckMate274亚组分析显示1年DFS率97.1%）。临床高危定义对≥pT2期合并肾积水者，推荐根治性肾输尿管切除术+淋巴结清扫；若存在FGFR3突变可联合厄达替尼（客观缓解率46%），但需监测磷酸肌醇3-激酶抑制剂相关高磷血症。手术决策节点治疗策略选项4.01针对高风险UTUC患者的标准术式，强调完整切除患侧肾脏、输尿管及膀胱袖状切除，需结合术中冰冻病理确保切缘阴性。对于多灶性或高级别肿瘤需同期行区域淋巴结清扫。根治性肾输尿管切除术(RNU)02适用于低危UTUC患者(单发肿瘤<2cm、低级别、无浸润影像学表现)，通过输尿管镜或经皮途径行肿瘤激光消融/切除术，术后需严格随访膀胱镜及影像学监测复发。保留肾单位手术(NSS)03基于SWOGS1011研究证据，推荐标准淋巴结清扫(SLND)而非扩大清扫(ELND)，因后者虽增加淋巴结检出数量但未改善生存且升高术后并发症风险(16%vs8%)。淋巴结清扫范围标准化04新增达芬奇机器人系统在UTUC手术中的2B级推荐，其三维视野和精准操作有利于复杂解剖区域的肿瘤切除，尤其适用于肥胖或既往腹部手术史患者。机器人辅助手术应用手术干预方案要点三新辅助化疗方案优化：针对cT2-T4aN0M0患者优先推荐顺铂为基础联合化疗(如GC方案)，对顺铂不耐受者考虑卡铂方案或直接进入免疫治疗(CheckMate274亚组支持)。要点一要点二ADC药物联合免疫突破：维恩妥尤单抗(EV)等抗体偶联药物与PD-1抑制剂联用成为晚期UTUC二线治疗新标准，EV-302研究显示其显著延长PFS(HR0.45)且毒性可控。辅助免疫治疗定位：基于CheckMate274研究更新，将纳武利尤单抗纳入pT3-4或pN+患者的辅助治疗推荐(1级证据)，可降低30%复发风险但需监测免疫相关不良反应。要点三化疗与免疫治疗分子分型指导治疗强制要求高风险患者检测FGFR3/TP53突变状态，FGFR3突变阳性者优先接受厄达替尼等靶向治疗，而TP53异常提示需强化辅助治疗。铂类敏感性分层管理新增铂类敏感评估流程图，通过肾功能(eGFR≥60ml/min)、听力及神经功能评估筛选顺铂适用人群，余者采用卡铂或非铂方案。保肾治疗联合方案对选择NSS的患者，术后推荐ADC药物(维迪西妥单抗)联合免疫维持治疗6-12个月，通过定期尿脱落细胞学及输尿管镜监测复发。老年患者剂量调整针对≥75岁或CKD3期患者，提出基于体表面积和肌酐清除率的化疗剂量调整公式，并推荐使用G-CSF预防骨髓抑制。个体化强化策略随访管理与预后5.预后影响因素分析病理分期（TNM系统）和肿瘤分级（WHO分级）是最核心的预后指标，高级别和浸润性肿瘤复发及转移风险显著增加。肿瘤分期与分级区域淋巴结阳性（N+）患者5年生存率明显低于N0患者，需结合影像学与病理结果综合评估。淋巴结转移状态FGFR3、TP53等基因突变状态及PD-L1表达水平可辅助预测治疗反应和疾病进展风险。分子标志物表达第二季度第一季度第四季度第三季度影像学监测策略分子监测升级膀胱镜监测全身评估节点低危组采用12个月/次的CTU监测（敏感度92%），高危组调整为3个月/次的动态方案，特别关注肾盂及输尿管残端复发（占局部复发的65%）。将FGFR3/TP53突变检测纳入必检项目（2B级证据），对预测新辅助治疗反应和早期转移（<6个月）具有重要价值（AUC=0.81）。保留膀胱患者需每3个月行膀胱镜+尿细胞学检查，发现原位癌（CIS）时需立即启动BCG灌注治疗（完全缓解率78%vs观察组32%）。术后第6/12/24个月需行全身骨扫描+胸部CT，针对MDM2阳性患者建议加做FDG-PET/CT（淋巴结转移检出率提升27%）。随访监测流程早期诊断显著提升生存率:Ta/T1期患者五年生存率达80%，较T2期以上患者（40%）高出一倍，凸显早期筛查重要性。病理分级决定预后差异:低级别肿瘤生存率（90%）超高级别肿瘤（40%）2.25倍，反映生物学行为对疗效的支配作用。治疗方式影响生存跨度:根治性膀胱切除术生存率区间为25%-70%，保留膀胱方案为50%-60%，提示需个体化选择治疗策略。年龄与基础疾病加剧风险:70岁以上患者生存率降低15%-20%，合并糖尿病/肾病者再降10%-15%，需强化围术期管理。生存率与复发管理更新重点与展望6.新证据整合POUT试验长期随访数据：基于POUT试验的5年随访结果，证实辅助化疗（吉西他滨联合顺铂）对局部进展期UTUC患者的无病生存率（DFS）和总生存率（OS）的显著改善，尤其对pT2-T4或淋巴结阳性患者获益更明显。免疫联合放疗的突破性数据：LUXUS队列研究二次分析显示，术后辅助免疫联合放疗组的1年DFS率达97.1%，显著优于传统化疗组（76.2%），为不耐受化疗患者提供新选择。ADC药物联合免疫的潜力：EV、维迪西妥单抗等抗体偶联药物（ADC）联合PD-1/PD-L1抑制剂在晚期尿路上皮癌的疗效数据被纳入指南，推动其在UTUC新辅助/辅助治疗中的探索。根据SWOGS1011研究结果，修订盆腔淋巴结清扫范围标准，强调扩大清扫（ELND）未带来生存获益且增加术后并发症，推荐标准清扫（SLND）为常规术式。淋巴结清扫范围明确化新增FGFR3/TERT等分子标志物检测建议，用于预后分层和治疗决策，如FGFR3突变患者可优先考虑靶向治疗。分子标志物临床应用结合影像学和内镜活检技术，对低风险UTUC（如单发、低级别、肿瘤直径<2cm）患者推荐保留肾单位手术，并制定术后监测流程。保肾手术适应症细化针对术后肾功能恶化患者，明确免疫治疗（如纳武利尤单抗）或放免联合作为辅助治疗的优先选择，替代传统铂类化疗。肾功能不全患者的替代