检验科健康档案管理制度

PAGE检验科健康档案管理制度一、总则（一）目的为加强检验科健康档案管理，规范档案的建立、使用和维护，保障医疗安全，提高医疗质量，依据相关法律法规和行业标准，结合检验科实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于检验科全体工作人员及在检验科接受检验服务的患者。（三）基本原则1.真实性原则：健康档案内容应真实、准确、完整，如实反映工作人员及患者的健康状况和检验信息。2.保密性原则：严格保护健康档案信息的安全和隐私，防止信息泄露。3.完整性原则：确保健康档案涵盖必要的信息，包括基本信息、检验记录、健康评估等，保证档案的完整性。4.动态性原则：健康档案应根据工作人员及患者的健康状况变化及时更新，保持档案的时效性。二、健康档案的建立（一）工作人员健康档案1.基本信息包括姓名、性别、年龄、学历、职称、岗位、联系方式等。由人力资源部门提供初始信息，检验科负责审核和补充完善。2.职业健康信息工作经历：记录在检验科及相关岗位的工作年限、工作岗位变动情况。接触危害因素情况：详细记录接触生物、化学、物理等危害因素的种类、浓度（强度）、接触时间等。职业健康体检记录：包括定期职业健康体检的结果、异常情况及处理措施。3.培训与教育记录参加的各类职业健康培训课程、讲座、研讨会等的内容、时间、培训单位等信息。接受的安全教育培训记录，如消防安全培训、生物安全培训等。4.健康状况记录日常健康状况，如疾病史、家族病史、过敏史等。突发疾病或受伤情况记录，包括发病时间、症状、诊断、治疗过程等。（二）患者健康档案1.基本信息患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、家庭住址等。患者就诊时由挂号处或临床科室提供基本信息，检验科负责在检验申请单上准确记录，并在建立健康档案时进行核实和补充。2.检验信息检验申请单信息：包括检验项目、标本类型、临床诊断等。检验报告记录：详细记录每次检验的结果，包括检验日期、检验方法、检验结果、审核医生等。检验异常结果跟踪记录：对于异常检验结果，记录后续的复查情况、会诊结果、治疗措施及病情转归等。3.健康评估信息根据检验结果，结合患者临床症状和病史，由检验科医生或与临床医生共同进行健康评估，记录评估结论和建议。患者健康风险因素评估，如遗传因素、生活方式、环境因素等对健康的影响评估。三、健康档案的管理职责（一）检验科负责人职责1.全面负责检验科健康档案管理制度的制定、修订和组织实施。2.协调各岗位人员在健康档案管理工作中的职责分工，确保工作顺利开展。3.定期检查健康档案管理工作的执行情况，对存在的问题及时提出整改意见。（二）档案管理人员职责1.负责健康档案的收集、整理、归档、保管和查阅工作。2.对健康档案进行分类、编号，建立电子和纸质档案索引，便于查询和管理。3.确保健康档案的安全和完整，防止档案丢失、损坏和信息泄露。4.按照规定的期限对健康档案进行整理和归档，定期对档案进行清查和核对。（三）各岗位检验人员职责1.在检验工作中，严格按照操作规程进行操作，确保检验结果的准确性和可靠性。2.及时、准确地记录检验相关信息，如标本采集时间、检验项目、检验结果等，并将信息传递给档案管理人员。3.协助档案管理人员做好健康档案的整理和补充工作，提供必要的资料和信息。（四）临床医生职责1.及时向检验科提供患者的准确信息，包括临床诊断、病情变化等，以便完善患者健康档案。2.对检验科提供的检验结果进行分析和解读，与检验科共同做好患者健康评估工作。3.根据健康评估结果，制定合理的治疗方案，并跟踪患者病情变化，及时更新健康档案信息。四、健康档案的收集与整理（一）收集1.档案管理人员定期从各岗位检验人员处收集工作人员及患者的健康档案资料，包括检验申请单、检验报告、职业健康体检报告、培训记录等。2.对于新入职工作人员，在入职时由人力资源部门将其基本信息提供给检验科，档案管理人员及时建立健康档案。3.对于新就诊患者，在患者首次进行检验时，由检验人员在检验申请单上记录基本信息，并在检验完成后将检验报告等资料交档案管理人员，建立健康档案。（二）整理1.档案管理人员对收集到的健康档案资料进行分类整理，按照工作人员和患者类别分别存放。2.对于每份档案，按照基本信息、检验信息、健康评估信息等类别进行排序，确保资料的完整性和逻辑性。3.对纸质档案进行编号，编号应具有唯一性，便于识别和查询。同时，建立电子档案数据库，将纸质档案内容录入电子系统，实现档案的电子化管理。4.对于重复或无效的信息进行清理，确保档案信息的准确性。五、健康档案的保管（一）保管方式1.设立专门的档案保管室，配备必要的档案柜、防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保档案的安全存放。2.纸质档案按照类别和编号顺序存放于档案柜中，便于查找和取用。3.电子档案存储于检验科专用服务器或存储设备中，并进行定期备份，备份数据存储于不同的物理位置，防止数据丢失。（二）保管期限1.工作人员健康档案长期保存，直至工作人员离职后按照相关规定进行妥善处理。2.患者健康档案保存期限按照相关法律法规和医疗行业标准执行，一般为自检验报告出具之日起[X]年。对于涉及医疗纠纷或法律诉讼的患者健康档案，应按照法律要求延长保存期限。（三）档案保管要求1.档案管理人员应定期对档案进行检查和清点，发现档案有损坏、丢失等情况及时报告并采取相应措施。2.严格限制非档案管理人员进入档案保管室，确需查阅档案的，应按照规定办理查阅手续。3.保持档案保管室的清洁卫生，定期进行通风换气，防止档案受潮、发霉。4.对电子档案要设置严格的访问权限，防止未经授权的人员访问和修改档案信息。六、健康档案的查阅与使用（一）查阅权限1.检验科内部工作人员因工作需要查阅健康档案的，应填写查阅申请表，注明查阅目的、查阅内容、查阅时间等，经科室负责人批准后，由档案管理人员提供查阅服务。2.临床医生查阅患者健康档案时，应通过医院信息系统或按照规定程序向检验科档案管理人员申请查阅，档案管理人员核实身份和查阅权限后提供相关档案资料。3.其他部门或人员因特殊原因需要查阅健康档案的，应经医院主管部门批准，并在档案管理人员陪同下查阅，查阅过程中不得擅自摘抄、复制档案内容。（二）查阅程序与记录1.查阅人员填写查阅申请表后，提交给科室负责人或相关审批部门。2.审批部门对申请表进行审核，批准后签字盖章。3.档案管理人员根据审批意见，为查阅人员提供相应的健康档案，并做好查阅记录，记录查阅时间、查阅人员、查阅内容等信息。4.查阅人员查阅完毕后，应及时将档案归还档案管理人员，档案管理人员核对档案完整性后进行归档。（三）使用规定1.健康档案仅供内部工作使用，不得用于商业目的或泄露给无关人员。2.查阅和使用健康档案的人员应严格遵守保密制度，不得擅自传播、扩散档案信息。3.如需对健康档案进行复制，应经档案管理人员同意，并按照规定进行登记，注明复制内容、复制份数、复制时间等信息。复制件应与原件核对无误后妥善保管。七、健康档案的更新与维护（一）更新内容1.工作人员健康档案更新内容包括职业健康状况变化、接受新的培训与教育情况、健康体检结果变化等。2.患者健康档案更新内容包括病情变化、复查检验结果、治疗措施调整、健康评估结果更新等。（二）更新程序1.各岗位检验人员在日常工作中发现工作人员或患者健康状况有变化时，应及时将相关信息告知档案管理人员。2.档案管理人员收到更新信息后，对健康档案进行相应修改和补充，并注明更新日期和更新人员。3.对于涉及健康评估结果更新的，应由检验科医生或与临床医生共同进行评估，根据评估结论更新档案中的健康评估信息。（三）维护措施1.定期对健康档案进行全面检查，确保档案信息的准确性和完整性。2.对电子档案系统进行维护和升级，保证系统的正常运行和数据安全。3.根据档案保管期限的要求，对到期档案进行妥善处理，按照规定进行销毁或封存。八、健康档案的保密与安全（一）保密制度1.所有参与健康档案管理的人员应严格遵守保密规定，不得泄露档案中的任何信息。2.在工作中，如因业务需要涉及健康档案信息交流的，应采取加密传输、专人传递等方式，确保信息安全。3.对违反保密制度的行为，将依法依规追究相关人员的责任。（二）安全