急性肺栓塞的识别与处理2026

急性肺栓塞的识别与处理目录contents01先判断高危情况02诊断路径选择03风险分层管理04立即治疗与随访先判断高危情况休克的定义低压的定义持续低血压的识别休克状态指患者出现严重的低血压，收缩压低于90mmHg或较基础血压下降超过40mmHg且持续15分钟以上，此时需立即采取升压措施。低压状态是指患者的收缩压持续低于正常水平，但不低于90mmHg，这种状态下的患者同样属于高危PE，需要紧急处理。持续低血压的识别关键在于观察患者血压是否在一段时间内持续低于正常值，特别是当患者血压下降幅度达到40mmHg或以上时，应视为紧急情况处理。休克或低压定义对于高危PE患者，系统溶栓是首选的再灌注治疗方法。若系统溶栓禁忌或失败，可考虑采用导管取栓或外科去栓作为替代方案。在极端情况下，如患者需要更高级的生命支持，VA-ECMO可以用作桥接治疗。系统溶栓为首选导管/外科去栓作为备选VA-ECMO桥接治疗优先再灌注治疗高危PE的系统溶栓首选禁忌或失败后的替代方案VA-ECMO作为桥接对于出现休克或持续低血压的急性肺栓塞（PE）患者，系统溶栓是首选的再灌注治疗方法。在系统溶栓禁忌或治疗失败的情况下，可转为导管取栓、局部溶栓或外科去栓作为替代治疗方案。在极端情况下，若需要进一步支持，静脉-动脉体外膜氧合(VA-ECMO)可以作为系统溶栓的桥接治疗手段。系统溶栓首选诊断路径选择010203临床概率评估通过这些工具，医生可以快速判断患者患急性肺栓塞的可能性，从而决定是否需要进一步的影像学检查。使用Wells/Genève或YEARS评估临床概率对于临床概率较低的患者，首先进行年龄校正的D-dimer检测，以排除PE的可能，减少不必要的CTPA扫描。低至中概率患者的D-dimer筛查当临床概率高时，直接进行CTPA或其他影像学检查，如V/Q显像或压迫超声，以确诊PE并指导治疗。高概率患者的直接影像学检查010203年龄校正D-dimer阈值低至中临床概率筛查高临床概率直接影像检查对于50岁以上患者，使用年龄×10μg/L的阈值可以提高D-dimer筛查的特异性。在Wells/Genève评分为低至中概率时，采用年龄校正的D-dimer进行初步筛查。对于高临床概率的患者，直接进行CTPA或V/Q扫描以确诊急性肺栓塞，不依赖D-dimer筛查。D-dimer筛查标准010203影像学检查选择CT肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的首选影像学检查，具有高敏感性和特异性。CTPA作为标准影像检查对于特定情况如妊娠、碘对比剂禁忌或重度肾损害，可选用V/Q扫描或压迫性下肢超声作为替代或补充检查。替代/补充检查方法在50岁以上患者中，使用年龄校正的D-dimer阈值（年龄×10μg/L）来提高低至中临床概率患者的筛查特异性。年龄校正D-dimer的应用风险分层管理010203对于休克或持续收缩压低于90mmHg的高危患者，应首选系统溶栓作为再灌注治疗手段。系统溶栓优先治疗在系统溶栓禁忌或失败的情况下，考虑使用导管取栓或外科手术去除血栓作为替代治疗策略。导管/外科去栓备选方案对于需要进一步支持的高危PE患者，体外膜氧合（VA-ECMO）可作为临时性生命支持手段，直至其他治疗措施生效。VA-ECMO桥接治疗高危患者策略中危患者定义与识别中危患者的监护策略中危患者的治疗方案中危患者指血流动力学稳定但存在右心功能受损或生物标志物升高。对中危患者应密切监护，定期评估其病情变化，必要时考虑升级支持治疗。针对中危患者，根据具体情况选择导管治疗或其他高级干预措施以优化治疗效果。中危患者监护低危患者需满足Hestia条件，包括无右心负荷证据、血流动力学稳定。对于符合条件的低危急性肺栓塞患者，可考虑门急诊一体化的早期出院模式。出院后，低危患者应继续接受口服抗凝治疗，以预防血栓复发。安全出院条件早期出院策略口服抗凝治疗低危患者出院标准立即治疗与随访010203抗凝治疗的基石地位DOAC与UFH的选择特殊人群的抗凝策略急性肺栓塞（PE）的治疗中，抗凝是基础且关键的治疗方法，旨在预防血栓进一步形成或扩散。对于稳定型患者，直接使用新型口服抗凝药（DOAC）为首选，而对于不稳定或考虑导管/外科干预的患者，则优先使用普通肝素（UFH）。在妊娠、产后及孤立性亚段PE等特殊人群中，根据个体情况选择LMWH作为主要抗凝药物，并避免使用某些抗凝剂以避免风险。抗凝治疗原则对于休克或持续低血压的高危急性肺栓塞患者，系统溶栓是首选治疗方法。如果系统溶栓禁忌或失败，应考虑导管取栓、局部溶栓或外科去栓作为替代方案。在必要时，体外膜氧合（VA-ECMO）可以作为桥接治疗，帮助高风险急性肺栓塞患者恢复血液循环。高危PE的再灌注治疗禁忌或失败后的处理VA-ECMO的应用再灌注治疗指征诊断时优先使用无辐射的超声检查，治疗上首选低分子肝素（LMWH），避免使用直接口服抗凝剂（DOAC）和华法林。对无近端深静脉血栓（DVT）且复发风险较低的孤立性亚段PE患者，可采取密切观察而非常规抗凝治疗。对于心搏