抗生素中毒合并皮疹个案护理

抗生素中毒合并皮疹个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王女士，56岁，汉族，已婚，退休教师，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²，于202X年X月X日因“发热伴咳嗽5天，全身皮疹3天，意识淡漠1天”入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制在空腹6.2-7.5mmol/L，餐后2小时8.5-10.3mmol/L；无高血压、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无输血史；否认食物过敏史，既往曾使用青霉素类药物（具体不详）无不良反应。（二）入院情况患者5天前因受凉后出现发热，最高体温39.2℃，伴阵发性咳嗽，咳少量白色黏痰，无胸痛、咯血，无呼吸困难，自行前往社区卫生服务中心就诊，诊断为“急性支气管炎”，给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100mlivgttbid抗感染治疗。用药第2天（入院前3天），患者双侧前臂出现散在红色斑丘疹，伴轻微瘙痒，无其他不适，自行涂抹“皮炎平软膏”后症状无缓解；用药第3天，皮疹逐渐蔓延至躯干、双侧大腿及颈部，瘙痒加重，夜间难以入睡，且出现恶心、食欲减退，每日进食量较平时减少约1/3，饮水量约800ml/d；入院前1天，患者出现意识淡漠，对答反应迟钝，家属遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数13.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.6%，淋巴细胞百分比9.2%，嗜酸性粒细胞百分比3.8%；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）128U/L，谷草转氨酶（AST）105U/L，总胆红素（TBIL）23.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）8.2μmol/L，血肌酐（Scr）112μmol/L，尿素氮（BUN）7.8mmol/L；随机血糖11.3mmol/L；过敏原检测示头孢哌酮舒巴坦特异性IgE（+）；血气分析：pH7.38，PaO₂92mmHg，PaCO₂35mmHg，HCO₃⁻22.5mmol/L。急诊以“药物性肝损伤、药物过敏反应（头孢哌酮舒巴坦钠所致）、急性支气管炎”收入我科。（三）护理评估生命体征评估：入院时体温38.7℃，脉搏102次/分，呼吸23次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。意识呈嗜睡状，呼之能应，但回答问题缓慢，定向力基本正常。皮肤黏膜评估：全身皮肤可见弥漫性红色斑丘疹，以躯干、双侧上肢及大腿内侧为著，部分皮疹融合成片，呈斑片状，压之褪色，部分皮疹表面可见细小脱屑，无渗液、水疱及破溃；双侧眼睑轻度水肿，球结膜轻度充血；口唇黏膜无破损，口腔黏膜光滑，无溃疡；肛周及会阴部皮肤正常，无皮疹累及。呼吸系统评估：患者仍有阵发性咳嗽，咳少量白色黏痰，痰液稀薄易咳出；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及散在湿性啰音，无干性啰音；呼吸节律规整，无呼吸困难、三凹征。消化系统评估：患者诉恶心，无呕吐，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分；近24小时排便1次，为成形软便；每日进食量约200g（主食），饮水量约800ml，尿量约600ml（近12小时），尿色深黄。神经系统评估：意识嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）13分（睁眼3分，语言回答4分，运动反应6分）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。心理社会评估：患者家属因患者病情进展快、出现意识异常而焦虑，反复询问预后；患者清醒时因皮疹瘙痒及身体不适，情绪烦躁，担心疾病影响后续生活，对使用抗生素存在恐惧心理。实验室及影像学复查：入院后第1天复查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比81.3%，嗜酸性粒细胞百分比4.2%；肝肾功能：ALT135U/L，AST112U/L，TBIL25.1μmol/L，Scr118μmol/L，BUN8.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s；胸部CT示：右下肺少许炎症浸润影，无胸腔积液。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损：与头孢哌酮舒巴坦钠过敏致全身皮疹、瘙痒有关依据：患者全身可见弥漫性红色斑丘疹，部分融合成片，伴明显瘙痒，夜间因瘙痒影响睡眠，存在搔抓导致皮肤破损及感染的风险。（二）体液不足：与发热、恶心致进食饮水减少、皮肤黏膜不显性失水增加有关依据：患者近24小时饮水量约800ml，尿量约600ml，尿色深黄；皮肤弹性稍差，口唇黏膜轻度干燥；血BUN8.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），处于正常上限，提示轻度体液不足。（三）体温过高：与肺部感染、药物过敏反应致机体炎症反应有关依据：入院时体温38.7℃，血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，胸部CT提示右下肺炎症浸润影，存在感染性发热；同时药物过敏反应引发机体免疫炎症，加重体温升高。（四）焦虑：与病情进展快（意识淡漠、皮疹加重）、担心预后及药物治疗安全性有关依据：患者家属反复向医护人员询问“病情是否严重”“会不会留下后遗症”，情绪紧张；患者清醒时烦躁不安，对治疗操作配合度欠佳，自述“害怕再用错药”。（五）知识缺乏：与对药物过敏史认知不足、不清楚抗生素使用禁忌及不良反应应对措施有关依据：患者既往使用青霉素类药物无不良反应，此次使用头孢哌酮舒巴坦钠前未主动告知医生“曾用青霉素”的病史；家属及患者均不清楚药物过敏反应的早期表现（如皮疹、瘙痒），延误就诊时间。（六）潜在并发症：肝肾功能衰竭、皮肤感染、过敏性休克依据：患者已出现药物性肝损伤（ALT、AST升高）及轻度肾损伤（Scr轻度升高），若过敏反应持续或治疗不及时，可能加重肝肾功能损害；皮疹瘙痒易致搔抓，增加皮肤破损感染风险；药物过敏反应存在进展为过敏性休克的潜在可能，需警惕血压下降、呼吸困难等症状。三、护理计划与目标（一）针对“皮肤完整性受损”的护理计划与目标护理目标：入院后72小时内皮疹瘙痒症状缓解，无皮肤破损及感染；入院1周内皮疹逐渐消退，皮肤完整性恢复。护理计划：①加强皮肤护理，避免搔抓；②遵医嘱使用抗过敏药物，观察用药效果；③营造适宜的皮肤恢复环境；④监测皮肤病情变化，及时发现感染征象。（二）针对“体液不足”的护理计划与目标护理目标：入院24小时内患者饮水量增至1500-2000ml/d，尿量恢复至1000-1500ml/d，尿色转清；皮肤弹性、口唇黏膜干燥症状改善，血BUN降至正常范围。护理计划：①指导并协助患者增加饮水；②遵医嘱给予静脉补液，纠正体液不足；③监测出入量及体液平衡指标；④调整饮食结构，促进食欲恢复。（三）针对“体温过高”的护理计划与目标护理目标：入院48小时内体温降至37.5℃以下，72小时内恢复正常（36.0-37.2℃），炎症指标（白细胞、中性粒细胞百分比）逐渐下降。护理计划：①采用物理降温与药物降温结合的方式控制体温；②监测体温变化，记录热型；③遵医嘱调整抗感染药物，控制肺部感染；④补充水分及营养，维持机体代谢需求。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：入院3天内患者家属焦虑情绪缓解，能主动配合护理操作；患者清醒时情绪稳定，对治疗的信任感增强，睡眠质量改善。护理计划：①加强沟通，及时告知病情进展及治疗效果；②给予心理支持，缓解患者及家属顾虑；③创造安静舒适的住院环境，改善睡眠。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：出院前患者及家属能准确复述药物过敏史（青霉素类、头孢哌酮舒巴坦钠），掌握抗生素使用前告知过敏史的重要性；能识别药物过敏早期症状（皮疹、瘙痒、恶心），并说出应对措施（立即停药、就医）。护理计划：①开展个性化健康宣教，结合患者案例讲解药物过敏相关知识；②发放健康手册，强化记忆；③通过提问方式评估宣教效果，及时补充讲解。（六）针对“潜在并发症”的护理计划与目标护理目标：住院期间无肝肾功能进一步损害（ALT、AST、Scr维持稳定或下降），无皮肤感染（皮疹无破溃、无红肿热痛），无过敏性休克发生。护理计划：①密切监测肝肾功能指标及生命体征；②加强皮肤护理，预防感染；③备好急救物品，做好过敏性休克应急准备；④遵医嘱使用保肝、护肾药物，观察药物不良反应。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理干预避免搔抓与刺激：①为患者修剪指甲至指端平齐，指甲边缘磨平，避免搔抓时划伤皮肤；清醒时若瘙痒明显，指导患者用手掌轻轻按压皮疹部位缓解，而非搔抓；夜间为患者佩戴棉质手套，防止无意识搔抓。②保持皮肤清洁，每日用32-34℃温水擦拭皮肤1次，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品；擦拭时动作轻柔，避免摩擦皮疹；擦拭后用柔软毛巾轻轻吸干水分，不揉搓皮肤。③选择宽松、透气的纯棉病号服，每日更换1次，保持衣物清洁干燥；床单、被套每周更换2次，若被汗液、分泌物污染及时更换，避免化纤、羊毛材质接触皮肤。药物护理与症状缓解：①遵医嘱给予地塞米松10mg+0.9%氯化钠注射液20mlivqd（入院前3天），苯海拉明20mgimq12h，用药后观察患者是否出现头晕、嗜睡等不良反应，因患者有糖尿病，监测血糖变化（地塞米松可能致血糖升高），入院第2天患者随机血糖13.5mmol/L，遵医嘱调整二甲双胍剂量为0.85gbid，同时加用胰岛素注射液（门冬胰岛素）餐前3U皮下注射，血糖逐渐控制在8.0-9.5mmol/L。②皮疹部位遵医嘱涂抹炉甘石洗剂，每日3次，涂抹时用无菌棉签蘸取适量，沿皮疹走向轻柔涂抹，避免反复摩擦；对于眼睑水肿部位，用无菌纱布蘸取30℃生理盐水湿敷，每次15分钟，每日2次，减轻水肿与充血。③瘙痒严重影响睡眠时，遵医嘱给予氯雷他定10mgpoqn（入院第3天起），用药后评估睡眠质量，患者入院第4天自述“夜间瘙痒减轻，能睡5-6小时”。病情监测：每日观察皮疹的部位、颜色、形态、范围及瘙痒程度，记录变化情况；重点查看易摩擦部位（腋窝、腹股沟、肘部）及易搔抓部位（双手、前臂）是否有破损，若出现皮疹破溃，及时用碘伏消毒，涂抹莫匹罗星软膏，并用无菌纱布覆盖，防止感染。入院第5天，患者躯干皮疹开始变淡，瘙痒明显缓解，无皮肤破损。（二）体液不足的护理干预饮水与饮食指导：①与患者及家属沟通，讲解饮水的重要性，制定饮水计划：每日分6-8次饮水，每次200-300ml，避开餐前30分钟及餐后1小时，防止影响进食；为患者准备温开水，放置在床头易取处，提醒患者按时饮水，家属协助监督。②患者恶心症状明显时，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mgimq8h，用药后30分钟评估恶心缓解情况；饮食以清淡、易消化的流质或半流质为主，如小米粥、蔬菜汤、藕粉等，少量多餐，每日5-6次，避免油腻、辛辣食物刺激胃肠道；入院第3天，患者恶心症状缓解，能进食小米粥约150ml/次，饮水量增至1500ml/d。静脉补液护理：①遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g+维生素B60.2givgttqd，0.9%氯化钠注射液500ml+复方氨基酸250mlivgttqd，补充水分、电解质及营养；输液时控制滴速，约40-50滴/分，避免速度过快增加心脏负担（患者无心脏病史，但年龄较大，需谨慎）。②输液过程中观察患者有无心慌、胸闷等不适，穿刺部位有无红肿、渗液，每日更换输液部位，防止静脉炎发生；入院第2天，患者穿刺部位出现轻微红肿，给予硫酸镁湿敷，每日2次，每次20分钟，第3天红肿消退。出入量与指标监测：①准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、静脉补液量，以及尿量、排便量、呕吐量（若有）；每日晨起测量体重，观察体重变化（体重下降提示体液不足未纠正）。②每日复查血常规、肾功能（Scr、BUN），观察指标变化；入院第3天，患者尿量增至1200ml/d，尿色转淡黄，血BUN降至7.1mmol/L，皮肤弹性及口唇黏膜干燥症状改善。（三）体温过高的护理干预体温监测与降温护理：①每4小时测量1次体温，若体温≥38.5℃，每1-2小时测量1次，记录体温变化及热型；体温监测采用腋下测温法，测量前擦干腋窝汗液，夹紧体温计5-10分钟，确保数据准确。②体温38.5℃以下时，采用物理降温：头部放置冰袋（外包毛巾，避免冻伤），腹股沟、腋窝等大血管处放置冰囊，每次15-20分钟，间隔1小时重复；用32-34℃温水擦拭全身，重点擦拭颈部、四肢、背部，促进散热。③体温≥38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10mlpo（入院第1天体温38.9℃时使用），用药后30分钟-1小时观察体温下降情况；避免使用酒精擦浴，因酒精可能刺激皮肤，加重皮疹瘙痒。感染控制与环境调整：①遵医嘱调整抗感染药物，因患者对头孢哌酮舒巴坦钠过敏，更换为阿奇霉素0.5g+5%葡萄糖注射液250mlivgttqd（入院第1天起），用药前询问患者有无阿奇霉素过敏史，用药过程中观察有无胃肠道反应（如腹痛、腹泻），患者用药期间无明显不适。②保持病室通风，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%，避免环境温度过高影响散热；减少探视人员，避免交叉感染。营养支持：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋羹、鱼肉粥、新鲜蔬菜（切碎煮软）、水果泥（如苹果泥、香蕉泥），满足机体炎症消耗需求；入院第4天，患者体温降至37.1℃，复查血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%，炎症指标明显下降。（四）焦虑的护理干预沟通与信息支持：①每日与患者及家属沟通2-3次，每次15-20分钟，用通俗易懂的语言告知病情进展，如“今天皮疹颜色比昨天淡了，说明过敏反应在好转”“肝肾功能指标没有进一步升高，治疗有效果”，避免使用“严重”“危险”等刺激性词汇；针对家属疑问，耐心解答，如“药物过敏只要及时停药和治疗，大多数能恢复，不会留下后遗症”，缓解顾虑。②邀请同病房病情好转的患者分享治疗经历，增强患者及家属的治疗信心；入院第3天，患者家属自述“知道病情在好转，心里踏实多了”，患者清醒时能主动与护士交流。心理疏导与舒适护理：①患者瘙痒烦躁时，陪伴在旁，通过聊天、听轻音乐（患者喜欢古典音乐）转移注意力，缓解不适；为患者调整舒适的卧位，如半坐卧位（减轻肺部压迫，缓解咳嗽），定时协助翻身，每2小时1次，避免长时间保持同一姿势导致不适。②夜间保持病室安静，关闭不必要的灯光，拉上窗帘，为患者创造良好的睡眠环境；若患者因瘙痒或咳嗽影响睡眠，及时给予对症处理（如涂抹药膏、协助咳痰），入院第4天，患者睡眠质量明显改善，夜间能连续睡眠6小时以上。（五）知识缺乏的护理干预个性化健康宣教：①入院第3天，患者病情稳定后，开展药物过敏知识宣教：结合患者案例，讲解“青霉素与头孢类药物存在交叉过敏反应，既往用青霉素者使用头孢类需谨慎”，强调入院时主动告知过敏史的重要性；讲解药物过敏早期症状（皮疹、瘙痒、恶心、头晕），告知“出现这些症状要立即告诉医护人员，不能自行用药”。②针对糖尿病管理，提醒患者“使用激素期间血糖可能升高，需遵医嘱调整降糖药，定期监测血糖，避免食用高糖食物”；指导患者出院后饮食控制、规律服药及血糖监测方法，如“空腹血糖每周测2-3次，餐后2小时血糖每周测1-2次，记录结果，复诊时带给医生看”。宣教效果评估与强化：①采用提问方式评估宣教效果，如“出院后如果需要用抗生素，你要先告诉医生什么？”“如果出现皮疹瘙痒，你会怎么做？”，若患者回答不准确，及时补充讲解；入院第6天，患者能准确说出“要告诉医生对头孢哌酮舒巴坦钠和青霉素过敏”“出现皮疹要停药去医院”。②发放健康手册，内容包括药物过敏史记录卡（注明过敏药物名称、过敏反应）、抗生素使用禁忌、糖尿病饮食及用药指导，方便患者及家属出院后查阅；告知家属协助患者记录用药史，避免再次使用过敏药物。（六）潜在并发症的护理干预肝肾功能监测与保护：①遵医嘱给予保肝药物（还原型谷胱甘肽1.2g+0.9%氯化钠注射液100mlivgttqd）、护肾药物（肾衰宁胶囊5粒potid），用药前核对药物名称、剂量，用药后观察患者有无胃肠道反应（如腹胀、腹泻），患者用药期间无不适。②每日复查肝肾功能（ALT、AST、TBIL、Scr、BUN），观察指标变化；入院第5天，ALT降至85U/L，AST降至72U/L，Scr降至98μmol/L，BUN降至6.5mmol/L，肝肾功能逐渐恢复；指导患者避免食用肝损伤药物（如对乙酰氨基酚），饮食清淡，减少肝肾代谢负担。皮肤感染预防：①加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免搔抓；若皮疹出现破损，及时消毒、涂药，每日观察破损部位愈合情况，如“破损处有无红肿、渗液，愈合速度如何”；入院期间患者无皮肤破损，未发生感染。②监测体温及血常规，若体温再次升高、白细胞计数升高，提示可能存在感染，及时告知医生，调整治疗方案。过敏性休克应急准备：①备好急救物品，如肾上腺素、地塞米松、异丙嗪、生理盐水、输液器、吸氧装置、气管插管包等，放置在抢救车内，定点存放，定期检查有效期，确保应急时能快速取用。②密切监测生命体征，尤其是血压、呼吸，若患者出现血压下降（＜90/60mmHg）、呼吸困难、喉头水肿、意识丧失等过敏性休克症状，立即通知医生，启动急救流程：立即停药，吸氧（4-6L/min），建立静脉通路，遵医嘱给予肾上腺素0.3-0.5mgim，地塞米松10mgiv；住院期间患者生命体征稳定，未发生过敏性休克。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天，出院时各项指标及症状均明显改善：①皮肤：全身皮疹完全消退，无瘙痒，皮肤完整性恢复，无感染；②体液：每日饮水量2000ml左右，尿量1500ml左右，尿色正常，皮肤弹性好，血BUN6.2mmol/L，Scr95μmol/L，体液平衡恢复正常；③体温：出院前3天体温持续正常（36.3-37.0℃），血常规示白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.2%，肺部炎症控制；④心理：患者及家属焦虑情绪完全缓解，对治疗效果满意，能主动配合出院指导；⑤知识掌握：患者及家属能准确复述过敏药物史、药物过敏应对措施及糖尿病管理方法，宣教效果良好；⑥并发症：住院期间无肝肾功能进一步损害、皮肤感染及过敏性休克发生，护理目标全部达成。（二）护理过程中的不足入院评估不够细致：入院时对患者药物过敏史的询问仅停留在“有无食物或药物过敏”，未进一步追问“既往使用过的抗生素种类、使用时间及反应”，导致未能提前识别青霉素与头孢类药物的交叉过敏风险，虽未造成严重后果，但存在护理安全隐患。皮肤护理的细节疏漏：入院第2天，患者因佩戴的病号服袖口较紧，摩擦前臂皮疹部位，导致局部皮疹颜色加深，虽及时更换宽松病号服并加强护理后缓解，但反映出皮肤护理中对“衣物松紧度、接触材质”的评估不够全面，未能提前排查潜在刺激因素。健康宣教的时机与深度不足：入院初期因患者病情较重（意识淡漠、皮疹瘙痒），健康宣教多针对家属，患者清醒后未及时重复宣教内容；对“药物过敏史记录与携带”的指导不够具体，如未告知患者“可在手机备忘录或钱包中存放