口腔癌术后吞咽训练个案护理

口腔癌术后吞咽训练个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，56岁，已婚，农民，因“口腔肿物术后10天，吞咽困难伴进食呛咳3天”于202X年X月X日入院。患者既往有吸烟史30年，每日约20支；饮酒史25年，每日饮用白酒约100ml，均于术前1个月戒除。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术外伤史，家族中无恶性肿瘤病史。（二）病史资料患者于入院前3个月无明显诱因发现左侧舌缘出现“黄豆”大小肿物，质地偏硬，无疼痛、麻木等不适，未予重视。此后肿物逐渐增大至“核桃”大小，伴进食时轻微疼痛，遂于当地医院就诊，行口腔肿物活检，病理提示“鳞状细胞癌Ⅱ级”。为进一步治疗，患者转入我院口腔科，于入院前10天在全麻下行“左侧舌癌根治术+左侧颈淋巴结清扫术”，手术过程顺利，术后给予抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时1次）、营养支持（复方氨基酸18AA-Ⅱ250ml静脉滴注，每日1次；脂肪乳250ml静脉滴注，每日1次）及对症治疗。术后第7天患者开始尝试经口进食流质食物（米汤），进食时出现明显呛咳，伴吞咽费力，逐步过渡至半流质食物（米糊）后呛咳加重，为改善吞咽功能收入我科。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神尚可，营养中等。口腔局部评估：左侧舌体缺损约1/3，舌体活动受限（前伸、后缩及左右移动幅度均较对侧减少50%），术区切口愈合良好，无红肿、渗液及异味，左侧颈部引流管已拔除，局部皮肤无皮下积液，触诊无压痛。口腔黏膜湿润，无溃疡及出血点，牙龈无红肿，牙齿排列整齐，无松动。吞咽功能评估：采用洼田饮水试验评估吞咽功能，患者取坐位，饮用30ml温开水，观察吞咽情况：饮用过程中出现2次呛咳，需分3次喝完，判定为洼田饮水试验Ⅲ级；采用吞咽功能分级量表（VFSS）评估，经影像学检查显示：患者吞咽时舌肌运动协调性差，食团在口腔内滞留时间延长（约5秒，正常＜2秒），咽喉部抬高幅度不足（约1.5cm，正常≥2cm），存在少量食团误吸入气管（位于气管上段），VFSS评分6分（总分10分，6-7分为中度吞咽障碍）。营养状况评估：患者术前体重65kg，术后10天体重降至60kg，体重下降率7.7%；实验室检查：血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），血红蛋白120g/L（正常120-160g/L），提示轻度营养不良。其他评估：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%；生化全套：总蛋白58g/L，白蛋白32g/L，球蛋白26g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。影像学检查：颈部CT（术后7天）：左侧舌体术后改变，舌肌密度均匀，术区无明显积液及占位性病变，左侧颈部淋巴结清扫区未见肿大淋巴结；胸部X线片（入院当天）：双肺纹理清晰，肺野未见实质性病变，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。吞咽功能影像学检查（VFSS）：吞咽时舌体运动缓慢，食团在口腔内推进困难，咽喉部吞咽反射延迟（潜伏期约1.2秒，正常＜0.5秒），会厌谷及梨状窝少量残留，部分食团误吸入气管上段，无明显肺内沉积。二、护理问题与诊断（一）吞咽功能障碍与口腔癌术后舌体缺损导致舌运动受限、咽喉部感觉减退及吞咽反射延迟有关。依据：患者洼田饮水试验Ⅲ级，饮用30ml温开水时呛咳频繁；VFSS检查显示舌肌运动协调性差，食团口腔滞留时间延长，咽喉部抬高不足，存在误吸风险；进食半流质食物时需多次吞咽才能将食团送入食道，且伴随明显呛咳。（二）营养失调：低于机体需要量与吞咽困难导致进食量减少、术后机体代谢增加有关。依据：患者术后10天体重下降5kg，体重下降率7.7%；血清白蛋白32g/L、前白蛋白180mg/L，均低于正常范围；患者每日经口进食量约300ml（半流质食物），估算每日热量摄入约800kcal，低于成人每日基础热量需求（约1500kcal）。（三）焦虑与担心吞咽功能无法恢复、进食呛咳导致误吸风险及疾病预后有关。依据：患者入院后频繁向医护人员询问“我的吞咽功能还能好吗”“会不会一直呛咳”；夜间睡眠时长减少至5小时/天，偶有入睡困难；情绪量表（SAS）评分58分（正常＜50分），提示轻度焦虑。（四）知识缺乏与患者及家属对口腔癌术后吞咽训练的方法、注意事项及饮食护理知识不了解有关。依据：患者表示“不知道该怎么练习吞咽”“不清楚哪些食物能吃”；家属询问“喂食时需要注意什么姿势”；患者入院前未进行过系统的吞咽训练，饮食选择以流质为主，未根据吞咽功能调整食物性状。（五）有误吸性肺炎的风险与吞咽功能障碍导致食团误吸入气管有关。依据：VFSS检查显示患者存在少量食团误吸入气管；患者进食时呛咳频繁，尤其在快速进食或平卧进食时呛咳加重；老年患者呼吸道清除能力下降，误吸后肺部感染风险增加。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间吞咽功能逐步改善，误吸风险降低，营养状况得到纠正，焦虑情绪缓解，患者及家属掌握吞咽训练及饮食护理知识，未发生误吸性肺炎等并发症；出院时吞咽功能恢复至洼田饮水试验Ⅱ级及以上，可正常进食半流质或软食，营养指标恢复正常范围。（二）分阶段护理目标与计划短期目标（入院第1-7天）吞咽功能：患者洼田饮水试验降至Ⅱ级，进食半流质食物时呛咳次数减少至每日≤2次；掌握2-3种基础吞咽训练方法（如空吞咽训练、口腔运动训练）。营养状况：每日热量摄入提升至1200-1400kcal，体重维持在60kg以上，血清白蛋白升至33g/L以上。心理状态：SAS评分降至50分以下，夜间睡眠时长恢复至6-7小时/天，焦虑情绪明显缓解。知识掌握：患者及家属能正确复述吞咽训练的具体方法（如口腔运动训练的频次、力度）及饮食选择的基本原则（如食物性状选择）。并发症预防：无发热、咳嗽、咳痰等误吸性肺炎表现，肺部听诊无异常。中期目标（入院第8-14天）吞咽功能：洼田饮水试验维持Ⅱ级，可尝试进食软食（如软面条、蒸南瓜），进食软食时无呛咳；VFSS评分提升至8分以上，食团口腔滞留时间缩短至＜3秒，咽喉部抬高幅度≥2cm，误吸量减少至微量。营养状况：每日热量摄入达到1500-1600kcal，体重增至61-62kg，血清白蛋白、前白蛋白恢复至正常范围（白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L）。心理状态：SAS评分＜45分，患者主动参与吞咽训练，对吞咽功能恢复有信心，无入睡困难。知识掌握：患者及家属能独立完成全套吞咽训练，正确判断食物性状是否适合患者，掌握进食时的应急处理方法（如呛咳时的体位调整）。并发症预防：持续无肺部感染迹象，口腔清洁到位，无口腔黏膜感染。长期目标（入院第15天至出院后1个月）吞咽功能：出院时洼田饮水试验降至Ⅰ级，可正常进食软食，部分食物（如米饭）经适当处理（如泡软）后可进食，无呛咳；出院后1个月随访，吞咽功能维持Ⅰ级，可恢复正常饮食（避免过硬、过黏食物）。营养状况：出院时体重恢复至63kg左右，出院后1个月体重恢复至术前水平（65kg），营养指标持续正常。心理状态：患者焦虑情绪消失，SAS评分＜40分，能正常参与日常生活活动（如与家人共同进餐）。知识掌握：患者及家属能长期坚持家庭吞咽训练，定期复查吞咽功能，出现异常情况（如呛咳加重）能及时就医。并发症预防：出院后1个月内无误吸性肺炎、口腔感染等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）吞咽功能训练干预口腔运动训练（入院第1天开始，每日3次，每次20分钟）舌运动训练：指导患者舌尖尽量前伸，触及上唇后保持5秒，再缓慢收回，重复10次；舌尖向后舔抵硬腭，保持5秒后放松，重复10次；舌尖分别向左右两侧嘴角移动，触及嘴角后保持5秒，每侧重复10次。训练过程中观察患者舌体活动幅度，若出现疲劳，可适当休息2-3分钟后继续。初期患者舌体前伸幅度仅1cm（正常约2-3cm），训练3天后幅度增至1.5cm，7天后可达到2cm。鼓腮与张闭口训练：指导患者缓慢鼓腮，使两颊充满气体，保持5秒后缓慢呼气，重复10次；做张闭口动作，张口时尽量张大嘴巴，保持3秒后闭口，重复15次。训练时用手轻压患者面颊，增强鼓腮力度，预防面部肌肉萎缩。舌头按摩：护士戴无菌手套，用食指蘸取少量生理盐水，轻轻按摩患者舌体（尤其是左侧缺损边缘），从舌尖向舌根部按摩，每次5分钟，每日2次，促进舌部血液循环，改善舌肌感觉功能。吞咽反射训练（入院第2天开始，每日3次，每次15分钟）空吞咽训练：指导患者取坐位，头部稍前倾，做吞咽动作（无食物），每次吞咽后停顿2秒，重复20次。训练前向患者解释动作要领，强调吞咽时尽量收缩咽喉部肌肉，增强吞咽力量。初期患者每次吞咽时咽喉部抬高不明显，训练5天后可观察到咽喉部明显抬高。冰刺激训练：准备无菌棉签，蘸取少量冰水，轻轻刺激患者咽喉部（会厌谷、梨状窝区域），每次刺激后指导患者做吞咽动作，每侧刺激3-5次，每次训练总时长5分钟。刺激过程中观察患者反应，若出现恶心、呕吐，立即停止刺激，待症状缓解后再继续。初期患者对冰刺激敏感，易出现恶心，调整刺激强度（减少冰水量）后，3天后患者耐受良好，无明显不适。声门上吞咽训练：指导患者取坐位，深吸一口气后屏住呼吸，然后缓慢吞咽，吞咽后立即咳嗽，重复10次。该训练可提高喉抬高幅度，关闭气道，减少误吸。训练时护士在患者颈部两侧触摸喉结，观察吞咽时喉结上抬情况，确保动作正确。进食功能训练（入院第3天开始，根据吞咽功能调整训练方案）食物性状选择：初期（入院第3-7天）选择稠厚流质食物（如米糊、藕粉、蒸蛋羹），食物稠度用增稠剂（黄原胶）调整，确保食物能缓慢流动（倾倒时流速＜10ml/秒），避免稀薄食物（如米汤）导致呛咳。中期（入院第8-14天）过渡至软食，如软面条（煮至软烂）、蒸南瓜（压成泥状）、鱼肉泥（去刺），食物质地柔软，易咀嚼和吞咽。进食姿势与方法：指导患者取坐位，身体前倾15°，头部稍向左侧（术侧）倾斜，减少左侧舌体缺损对食团推进的影响。喂食时用小勺子（容量5ml），将食物送至患者右侧舌面（健侧），待患者完全吞咽后再喂食下一口，每口喂食量从5ml开始，逐渐增加至10ml，进食速度控制在每口30秒左右，避免快速喂食。进食过程中密切观察患者有无呛咳，若出现呛咳，立即停止喂食，协助患者取坐位，轻拍背部，促进误吸物排出。进食量控制：初期每日分6次进食（早餐7:00、上午加餐10:00、午餐12:00、下午加餐15:00、晚餐18:00、夜间加餐21:00），每次进食量约100-150ml（半流质食物），每日总进食量600-900ml；中期逐渐减少进食次数至4次/天，每次进食量增加至200-250ml（软食），每日总进食量800-1000ml。（二）营养支持护理营养需求计算：根据患者体重（60kg）及活动量，计算每日所需热量为25kcal/kg，即1500kcal/天；蛋白质需求1.5g/kg，即90g/天。采用“肠内营养+经口进食”联合营养支持方式，初期（入院第1-3天）以肠内营养为主，经鼻饲管输注肠内营养制剂（能全力，每100ml含450kcal热量、17g蛋白质），每日输注1000ml，提供450kcal热量、17g蛋白质；经口进食补充350-450kcal热量，确保每日总热量达到800-900kcal。肠内营养护理：鼻饲管固定牢固，避免脱落；输注前检查胃内残留量，若残留量＞100ml，暂停输注30分钟后再评估；输注速度从20ml/h开始，逐渐增加至50ml/h，避免速度过快导致腹胀、腹泻；营养液温度控制在38-40℃，用恒温器维持温度，防止过冷或过热刺激胃肠道。患者输注期间无腹胀、腹泻等不适，胃内残留量均＜50ml。营养监测：每周测量2次体重，每3天复查1次血清白蛋白、前白蛋白；记录每日进食量，估算热量及蛋白质摄入情况。入院第7天，患者体重60.5kg，较入院时增加0.5kg；血清白蛋白33.5g/L，前白蛋白190mg/L，均较入院时提升；每日热量摄入达到1300kcal，蛋白质摄入80g，接近目标需求。入院第14天，体重62kg，血清白蛋白36g/L，前白蛋白210mg/L，均恢复至正常范围，每日热量摄入1600kcal，蛋白质摄入95g，满足机体需求。（三）心理护理干预情绪评估与沟通：每日与患者沟通30分钟，采用“倾听-共情-引导”模式，倾听患者对吞咽困难的担忧，表达理解（如“我知道呛咳让你很担心，很多术后患者都会有这样的过程”），引导患者关注训练效果（如“你今天训练时舌体活动幅度比昨天大了，这是好现象”）。每周采用SAS量表评估焦虑程度，根据评分调整沟通重点。认知干预：向患者讲解口腔癌术后吞咽困难的原因（如舌体缺损影响食团推进）、吞咽训练的原理（如口腔运动训练可增强舌肌力量）及成功案例（如“之前有位类似的患者，训练1个月后就能正常进食了”），发放图文版吞咽训练手册，用通俗易懂的语言解释专业知识，纠正患者“吞咽功能无法恢复”的错误认知。家庭支持干预：与家属沟通，指导家属参与护理过程（如协助患者进行口腔运动训练、喂食），告知家属鼓励性语言对患者的重要性（如“你今天吃的比昨天多，进步真快”），避免家属表现出焦虑或不耐烦情绪。组织家属与患者共同参与吞咽训练示范，提高家属的护理能力，增强患者的家庭支持感。放松训练：每晚睡前指导患者进行深呼吸放松训练，取平卧位，双手放在腹部，缓慢吸气（4秒），使腹部隆起，再缓慢呼气（6秒），重复10次；播放轻柔的音乐（如古典音乐），帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。入院第5天，患者SAS评分降至48分，夜间睡眠时长增至6.5小时/天；入院第14天，SAS评分42分，睡眠恢复至7小时/天，焦虑情绪基本缓解。（四）知识宣教与健康指导吞咽训练指导：采用“示范-模仿-纠正”三步法，护士先示范吞咽训练动作（如舌运动、空吞咽），患者模仿，护士观察动作是否正确，及时纠正错误（如舌体前伸时偏向一侧）；录制训练视频，发送至患者家属手机，方便患者出院后复习；制定“吞咽训练计划表”，记录每日训练次数、时长及效果（如“今日舌体前伸幅度2cm，无不适”），患者及家属每日签字确认，提高训练依从性。饮食护理指导：制作“食物性状分级表”，标注不同吞咽功能等级对应的食物（如Ⅲ级对应稠厚流质，Ⅱ级对应软食），举例说明适合的食物（如软食包括软米饭、煮烂的蔬菜）及禁忌食物（如坚果、黏性食物汤圆）；指导家属观察患者进食时的表现，若出现呛咳加重、呼吸困难，立即停止进食，协助患者取头低足高位，轻拍背部，必要时就医；告知患者进食后用温水漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。出院指导：制定出院后吞咽训练计划（每日3次，每次20分钟，包括舌运动、空吞咽训练），提醒患者定期复查（出院后2周、1个月返院复查吞咽功能）；告知患者避免进食过硬、过冷、过烫及黏性食物，防止刺激口腔或导致呛咳；指导患者若出现吞咽困难加重、呛咳频繁、发热、咳嗽等症状，及时就医；留下医护人员联系方式，方便患者及家属咨询。（五）并发症预防护理误吸性肺炎预防：进食时密切观察患者有无呛咳、呼吸急促、面色发绀等症状，若出现呛咳，立即停止喂食，协助患者取坐位，轻拍背部，促进误吸物排出；每日听诊肺部呼吸音，观察痰液颜色、性质及量，若出现肺部湿啰音、痰液增多且呈黄色，及时报告医生，进行血常规、胸部X线检查；鼓励患者进行有效咳嗽训练（深吸气后用力咳嗽），每日3次，每次10分钟，促进肺部痰液排出；保持室内空气流通，温度22-24℃，湿度50-60%，减少呼吸道感染风险。患者住院期间无发热、咳嗽、咳痰等症状，肺部听诊清晰，未发生误吸性肺炎。口腔感染预防：每日进行2次口腔护理，采用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙龈及舌体（避开术区切口），擦拭时动作轻柔，避免损伤黏膜；指导患者饭后用温水漱口，每次漱口时间不少于30秒；观察口腔黏膜情况，若出现红肿、溃疡，及时给予口腔护理液（如复方氯己定含漱液）漱口，每日3次；定期更换牙刷（每周1次），选择软毛牙刷，避免刺激口腔。患者住院期间口腔黏膜保持湿润、完整，无红肿、溃疡及感染迹象。营养不良加重预防：密切监测患者体重、血清营养指标变化，根据结果调整营养支持方案；若患者经口进食量不足，及时增加肠内营养制剂输注量；观察患者有无腹胀、腹泻、恶心等胃肠道反应，若出现不适，调整食物种类或输注速度；鼓励患者少量多餐，选择高热量、高蛋白、易消化的食物，提高进食积极性。患者住院期间营养状况逐步改善，未出现营养不良加重。五、护理反思与改进（一）护理效果评价吞咽功能改善：患者入院时洼田饮水试验Ⅲ级，入院第7天降至Ⅱ级，进食半流质食物时呛咳次数减少至每日1次；入院第14天洼田饮水试验维持Ⅱ级，可进食软食（如软面条），无呛咳；VFSS评分从入院时6分提升至8分，食团口腔滞留时间缩短至2.5秒，咽喉部抬高幅度2.2cm，误吸量减少至微量；出院时洼田饮水试验降至Ⅰ级，可正常进食软食，部分食物（如泡软的米饭）可顺利进食，无呛咳。营养状况改善：患者入院时体重60kg，血清白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L；入院第7天体重60.5kg，白蛋白33.5g/L，前白蛋白190mg/L；入院第14天体重62kg，白蛋白36g/L，前白蛋白210mg/L；出院时体重63kg，各项营养指标均在正常范围，达到预期营养目标。心理状态改善：患者入院时SAS评分58分，存在轻度焦虑；入院第7天SAS评分48分，焦虑情绪缓解；入院第14天SAS评分42分，焦虑情绪基本消失，主动参与吞咽训练，对疾病预后有信心；出院时患者表示“现在能正常吃饭了，也不担心呛咳了”，心理状态良好。知识掌握情况：出院时患者及家属能正确复述吞咽训练的方法（如舌运动训练的频次、幅度）、饮食选择原则（如避免黏性食物）及进食应急处理措施（如呛咳时的体位调整）；能独立完成全套吞咽训练，操作正确率100%；家属能正确判断食物性状是否适合患者，喂食方法正确。并发症预防：患者住院期间未发生误吸性肺炎、口腔感染、营养不良加重等并发症，护理目标顺利实现。（二）护理过程反思优点吞咽训练方案个性化：根据患者舌体缺损情况（左侧1/3缺损），针对性调整训练重点（如加强舌体前伸、后缩训练），并根据吞咽功能恢复情况动态调整食物性状（从稠厚流质过渡至软食），确保训练的有效性和安全性。多维度护理整合：将吞咽训练、营养支持、心理护理、知识宣教及并发症预防有机结合，形成全方位护理体系，既改善吞咽功能，又解决营养、心理等伴随问题，促进患者整体康复。家属参与度高：通过家属培训、共同参与训练等方式，提高家属的护理能力和参与积极性，为患者提供持续的家庭支持，有助于出院后护理的延续性。存在不足吞咽训练强度调整不及时：初期（入院第1-3天）口腔运动训练强度（每次20分钟，每日3次）较大，患者出现舌体疲劳、训练依从性下降，直至入院第4天才调整强度（每次15分钟，每日3次），影响前期训练效果。出院后随访机制不完善：仅制定出院后复查计划（2周、1个月），未建立日常随访机制（如电话随访、线上指导），无法及时了解患者出院后吞咽训练执行情况及饮食情况，可能影响康复效果的维持。食物种类多样性不足：住院期间提供的食物种类较单一